魯志鴻，牟春蘭，王 穎，王麗君

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院/國(guó)家衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南 250012)

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力是分級(jí)診療是否能夠真正落地的關(guān)鍵性因素。影響基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的指標(biāo)很多，既有涉及管理能力方面的定性指標(biāo)，也有涉及服務(wù)提供能力方面的定量指標(biāo)。定性指標(biāo)主要用來(lái)反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的能力、發(fā)展的潛力等概念性內(nèi)容，而定量指標(biāo)則主要用來(lái)反映衛(wèi)生服務(wù)提供量、衛(wèi)生資源量等具體數(shù)值。定性指標(biāo)和定量指標(biāo)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)功能側(cè)重點(diǎn)不同，定性指標(biāo)側(cè)重于對(duì)軟性能力的評(píng)價(jià)，定量指標(biāo)側(cè)重于對(duì)硬性能力的評(píng)價(jià)。管理能力作為一種軟能力，難以界定和衡量，尤其是對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理能力的評(píng)價(jià)更是少之又少。本文為了更準(zhǔn)確的反映我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力水平，專注于數(shù)據(jù)來(lái)源準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)更容易獲取的定量指標(biāo)的測(cè)量，提出評(píng)價(jià)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力核心指標(biāo)體系，為下一步能力評(píng)價(jià)提供參考。

1 核心指標(biāo)初選

1.1 企業(yè)能力評(píng)價(jià)理論簡(jiǎn)介

研究衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力在企業(yè)管理方面可以借鑒的理論和方法較多，具有代表性的是企業(yè)能力理論中的資源基礎(chǔ)理論和動(dòng)態(tài)能力理論。這兩個(gè)理論模型給出了關(guān)于組織能力結(jié)構(gòu)及其演變過(guò)程的清晰的描述，并建立了一套易于操作的概念模型。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和企業(yè)雖然是兩種不同的組織形態(tài)，但它們?cè)讷@取、運(yùn)用、轉(zhuǎn)換和整合資源方面尤其是在此基礎(chǔ)上所培養(yǎng)和發(fā)展能力的一般過(guò)程上，有著很強(qiáng)的相似性。因此，基于企業(yè)能力理論中的資源基礎(chǔ)論和動(dòng)態(tài)能力論所進(jìn)行的組織能力研究，應(yīng)該可以為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力提供有益的理論和方法借鑒。

根據(jù)企業(yè)能力理論中的資源基礎(chǔ)理論和動(dòng)態(tài)能力理論可知，組織間的異質(zhì)性和組織贏得的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)，在于組織所擁有的、并且難以被模仿的資源和能力[1]。這里，組織資源包括組織的物力、人力、財(cái)力等所有被組織用于提供產(chǎn)品與服務(wù)的各類資源[2]。而組織能力則是指以整合的方式，通過(guò)組織活動(dòng)過(guò)程來(lái)獲取、配置和運(yùn)用資源以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的各種活動(dòng)，正如Winter[3]指出的，是通過(guò)組織對(duì)投入資源的獨(dú)特的運(yùn)用過(guò)程，實(shí)現(xiàn)組織管理的一系列決策選擇以形成特定類型的產(chǎn)出過(guò)程。Winter把組織能力分為兩種，一種是靜態(tài)能力，一種是動(dòng)態(tài)能力。靜態(tài)能力是指組織在短期內(nèi)獲得生存的能力，動(dòng)態(tài)能力則是組織獲取、配置、整合組織所擁有的資源的過(guò)程?；谫Y源基礎(chǔ)理論和動(dòng)態(tài)能力理論的一般組織能力結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 一般組織能力的結(jié)構(gòu)

圖1中，現(xiàn)有資源的能力即為靜態(tài)能力，主要指目前組織所擁有的各類人力資源、物力資源和財(cái)力資源等資源的總和；而資源獲取能力、資源配置能力、資源運(yùn)用能力則反映組織的動(dòng)態(tài)能力。本文基于該理論模型，初步建立對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力的理論框架。

1.2 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力結(jié)構(gòu)理論框架

對(duì)于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其現(xiàn)有資源能力主要包括以下幾個(gè)方面，首先是人力資源，即各類衛(wèi)生人力資源，如衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師等；其次是物力資源，主要指機(jī)構(gòu)所占用的用房面積、萬(wàn)元以上大型的科技含量較高的設(shè)備、床位；再次是財(cái)力資源，主要指衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各類收入，尤其是上級(jí)部門的補(bǔ)助和財(cái)政補(bǔ)助，這是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源。

獲取資源的能力是組織在不斷動(dòng)態(tài)變化的環(huán)境中必須具備的動(dòng)態(tài)能力之一，具有獲取資源的能力可以增強(qiáng)組織在變化的環(huán)境中的生存能力。對(duì)于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，獲取的資源不外乎人力資源、物力資源及財(cái)力資源等。因此對(duì)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的獲取資源能力可認(rèn)為是獲取人力、物力、財(cái)力等各類資源的能力。本文主要以各類資源增量的多少來(lái)衡量基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于資源獲取能力的大小。

配置資源的能力是組織對(duì)自己所擁有或所獲取的資源的公平且有效率的分配到不同的部門中的能力，組織資源配置能力的大小直接影響組織對(duì)現(xiàn)有資源的運(yùn)用能力。文中的配置資源的能力指人力資源、物力資源、財(cái)力資源的配置能力。人力資源的配置能力即基層衛(wèi)生部門工作人員在各個(gè)不同部門的分配情況。物力資源配置能力即床位、萬(wàn)元以上設(shè)備等的配置合理性。財(cái)力資源配置能力即在資金使用上的配置比。

運(yùn)用資源的能力主要指組織按照其設(shè)定目標(biāo)提供獨(dú)特產(chǎn)品或服務(wù)的能力。本文中運(yùn)用資源的能力主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為患者或服務(wù)范圍常住居民提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。

由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與企業(yè)組織存在著一定的差異性，因此，在將“一般組織能力結(jié)構(gòu)”的分析框架運(yùn)用到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力的分析研究中時(shí)，必須要充分考慮衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力形成和運(yùn)用過(guò)程及其運(yùn)行的一些特殊屬性。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與一般的企業(yè)組織最大的不同在于它的公益性，提供的產(chǎn)品是具有公共產(chǎn)品屬性的衛(wèi)生服務(wù)。因此，從動(dòng)態(tài)能力的角度看，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲取、配置、整合資源的能力，與企業(yè)相比具有在特定的制度框架下的強(qiáng)制性，受衛(wèi)生政策的影響較大。而從靜態(tài)能力的角度看，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用這些資源的方式也跟一般的企業(yè)組織不同，既包括提供基本醫(yī)療服務(wù)，還提供公共衛(wèi)生服務(wù)。正因?yàn)槿绱耍鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力也就擁有與一般組織(企業(yè)組織)能力所不同的獨(dú)特模式。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在特定的外部環(huán)境和制度條件下，通過(guò)獲取、配置和使用各種資源而形成核心能力，并在衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中加以運(yùn)用。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與企業(yè)能力的區(qū)別見表1。

表1 企業(yè)能力和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

由于企業(yè)所處外部環(huán)境復(fù)雜多變，因此企業(yè)對(duì)資源的配置方式也就多種多樣，比如企業(yè)內(nèi)部部門的撤并、重組以及企業(yè)之間的聯(lián)盟等都很常見。相對(duì)而言，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性，因此，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置主要包括資源的分配、轉(zhuǎn)移和聯(lián)合。

2016年8月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2016-2020年)中明確指出，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以合理配置、利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，公平、可及地向全體居民提供安全、有效的基本醫(yī)療服務(wù)為目的。由此可以看出，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的提供是在現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，獲取新的資源；獲得了資源就需要考慮如何配置資源，從而達(dá)到經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的最大化，相應(yīng)的就必須要有資源配置能力。但資源合理的配置并不等于實(shí)施，因此，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還必須運(yùn)用配置的資源去實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的提供，最終還要對(duì)資源運(yùn)用的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力結(jié)構(gòu)是由其對(duì)資源進(jìn)行輸入和輸出的轉(zhuǎn)換方式?jīng)Q定的。作為一個(gè)公共組織，他跟一般的組織在本質(zhì)上是一樣的，都是一個(gè)投入與產(chǎn)出的轉(zhuǎn)換器，想要在環(huán)境中占有一席之地，都必須與資源的輸入和患者對(duì)其產(chǎn)出服務(wù)的接受。同樣，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也適用于波特的五力模型[4]，面臨著來(lái)自競(jìng)爭(zhēng)者的威脅，并不斷收到來(lái)自社會(huì)各相關(guān)利益者的影響。因此，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力很大程度上體現(xiàn)在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)資源的投入、轉(zhuǎn)換及其產(chǎn)出過(guò)程中?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力結(jié)構(gòu)如圖2所示。

圖2 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力結(jié)構(gòu)

基于“基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力結(jié)構(gòu)”，并充分考慮到評(píng)估的可操作性、數(shù)據(jù)的可獲得性與權(quán)威性等要求，并根據(jù)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)研究，本文設(shè)計(jì)出核心指標(biāo)的初步框架。

2 基于德爾菲法的衛(wèi)生服務(wù)能力核心指標(biāo)體系的構(gòu)建

德爾菲法是一個(gè)一定控制范圍內(nèi)的組織集體思想交流的過(guò)程，特別適用于解決那些沒(méi)有先例可循，而通過(guò)計(jì)算或調(diào)查等方法過(guò)于耗時(shí)耗力的問(wèn)題[5]。本研究共進(jìn)行兩輪專家意見函詢，以確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)的核心指標(biāo)及其權(quán)重。

本文在相關(guān)文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)初選的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力關(guān)鍵指標(biāo)，設(shè)計(jì)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)核心指標(biāo)專家咨詢表》，向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員或者相關(guān)學(xué)者征詢關(guān)于關(guān)鍵指標(biāo)選取和確定指標(biāo)權(quán)重的相關(guān)意見。

2.1 函詢專家情況

德爾菲法應(yīng)用好壞的關(guān)鍵在于選擇的專家[6]。本次調(diào)查的受邀專家符合以下條件中任意一項(xiàng)：①來(lái)自基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理人員或從事衛(wèi)生領(lǐng)域研究的科研人員；②具有副高以上職稱，在衛(wèi)生領(lǐng)域有較大影響力，對(duì)基層衛(wèi)生領(lǐng)域感興趣或有了解。

專家人數(shù)如果太少，則限制了所選備選指標(biāo)的代表性；專家人數(shù)過(guò)多，則難以組織和實(shí)施，數(shù)據(jù)處理較為復(fù)雜。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，專家人數(shù)以15～50人為宜[7]。本研究遴選出16位從事基層衛(wèi)生管理工作者和對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)研究有興趣的專家學(xué)者，他們的基本情況見表2。

表2 函詢專家基本情況

2.2 專家函詢的可靠性

本研究進(jìn)行了兩輪專家函詢，兩輪函詢問(wèn)卷的回收率都達(dá)到93%，說(shuō)明專家積極性較高，見表3。

表3 函詢問(wèn)卷回收率

2.3 專家意見的集中程度

根據(jù)專家函詢得到的各級(jí)各個(gè)指標(biāo)的均數(shù)。均數(shù)代表專家對(duì)該指標(biāo)的意見的集中程度，均數(shù)越大，表明該指標(biāo)越重要，可操作性相對(duì)也更好。根據(jù)表4可知，第一輪專家們對(duì)于一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的意見集中度較高，三級(jí)指標(biāo)中部分指標(biāo)均數(shù)較小，表明專家們意見不一致。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

在德爾菲法中，通常用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，則表明專家們對(duì)該指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越高。根據(jù)表4可知部分指標(biāo)的變異系數(shù)大于0.4，說(shuō)明專家們對(duì)該指標(biāo)的意見不協(xié)調(diào)，有分歧。

表4 第一輪專家函詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)

第一輪專家函詢中有95%以上專家認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)分類基本恰當(dāng)。根據(jù)專家意見，三級(jí)指標(biāo)中將“執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)”改為“千人均衛(wèi)技人員數(shù)”，“總收入”改為“業(yè)務(wù)收入”，去除指標(biāo)有“每醫(yī)生年均門急診人次數(shù)”“藥品支出占總支出百分比”“業(yè)務(wù)收支結(jié)余率”“每診療人次醫(yī)療費(fèi)用”等7個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

根據(jù)第二輪專家函詢結(jié)果，評(píng)價(jià)指標(biāo)最終確定為21個(gè)。專家判定的依據(jù)是力求指標(biāo)精簡(jiǎn)、重要、代表性高，見表5。

表5 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力核心指標(biāo)評(píng)價(jià)體系

3 討論

3.1 研究結(jié)論

本研究在企業(yè)能力理論和文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，充分尊重專家們的意見，并結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，最終確定了包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，21個(gè)三級(jí)指標(biāo)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)核心指標(biāo)體系。本指標(biāo)體系涵蓋了現(xiàn)有資源能力、資源配置能力、資源獲取能力和資源運(yùn)用能力4個(gè)方面。該指標(biāo)的設(shè)置既遵循了有理論上的依據(jù)，又考慮到專家的意見，確保篩選出來(lái)的指標(biāo)具有代表性、可獲得性和可操作性等特點(diǎn)。

在分級(jí)診療的背景下，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)慢性病、常見病等疾病的常規(guī)治療。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)《基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)實(shí)施方案》的通知中指出，重點(diǎn)工作內(nèi)容有提升門診醫(yī)療服務(wù)能力，要有針對(duì)性地提升門診疾病咨詢、診斷與治療能力；加強(qiáng)住院能力建設(shè)，應(yīng)合理設(shè)置床位，提高床位使用率；提高公共衛(wèi)生服務(wù)成效，加強(qiáng)對(duì)高血壓、糖尿病患者篩查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人并納入健康管理，強(qiáng)化防治結(jié)合，在日常醫(yī)療服務(wù)工作過(guò)程中開展隨訪服務(wù)；加強(qiáng)對(duì)兒童、孕產(chǎn)婦、老年人的健康管理服務(wù)等。本指標(biāo)體系中的資源運(yùn)用能力及資源配置能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)與該文件精神相吻合。

在政策落實(shí)部分強(qiáng)調(diào)了要加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)，進(jìn)一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用房條件；加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，合理配置基層醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量，制定人才優(yōu)惠政策，研究基層人才引進(jìn)機(jī)制，吸引人才向基層流動(dòng)，做到合理用房、留住合適的人才。該指標(biāo)體系中的千人均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積和過(guò)去五年新進(jìn)人員數(shù)等衛(wèi)生資源和資源獲取能力的指標(biāo)與政策要求相對(duì)應(yīng)。

綜上所述，本指標(biāo)體系具有理論、實(shí)踐和政策相結(jié)合的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。既是在堅(jiān)實(shí)的能力理論基礎(chǔ)上提出的，又考慮到評(píng)價(jià)指標(biāo)的可得性，并在此基礎(chǔ)上與政策完美結(jié)合，使得該指標(biāo)體系具有良好的可操作性和指向性。該指標(biāo)體系適用于在分級(jí)診療背景下的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)。

3.2 研究的局限及展望

由于客觀條件所限，本研究有2個(gè)方面的不足：一是，正如前文所述，該指標(biāo)體系僅對(duì)容易獲取并且來(lái)源準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，因此，缺乏與管理能力相關(guān)的一些軟性能力的評(píng)價(jià)。但管理人員對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理能力作為一種重要的軟能力指標(biāo)對(duì)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力也起著決定性的作用。因此，為了更全面的對(duì)服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，今后的研究重點(diǎn)將放在軟能力的評(píng)價(jià)分析上。二是，指標(biāo)的信度和效度還有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。因此，在未來(lái)的研究中還需以該評(píng)價(jià)指標(biāo)為工具，對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)行實(shí)際評(píng)價(jià)，從而對(duì)該指標(biāo)做進(jìn)一步的修訂和完善，使其成為行之有效的核心指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。

本指標(biāo)體系針對(duì)現(xiàn)有基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源和水平的現(xiàn)狀，在選擇指標(biāo)時(shí)既考慮了指標(biāo)的重要性，也重點(diǎn)關(guān)注了指標(biāo)的可得性[8]。因此，將部分重要但很難獲得或衡量的指標(biāo)從指標(biāo)體系中刪除，從而使該指標(biāo)體系具有良好的可操作性[9]。綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是一個(gè)開放的體系，隨著健康中國(guó)、分級(jí)診療的推進(jìn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展，現(xiàn)有的核心指標(biāo)會(huì)被一些更新、更好的指標(biāo)所代替。因此，為更有針對(duì)性的對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)全面分析由政策推進(jìn)而帶來(lái)的實(shí)際具體衛(wèi)生工作的變化，隨之不斷地完善和改進(jìn)本評(píng)價(jià)指標(biāo)。