王曼維，李 悅，高學成

(1.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035；2.國家衛(wèi)健委醫(yī)療管理服務指導中心，北京 100810)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要以人民健康為中心，構建整合型(Integrated)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。公立醫(yī)院作為我國衛(wèi)生服務體系的最關鍵一環(huán)，其行為準則和價值取向將直接關系到“健康中國”建設的成功與否。上世紀70年代推進結構性改革后，原有的國有醫(yī)療服務體系已不再能保障國民避免健康風險，也無法保證為醫(yī)療衛(wèi)生服務提供充足的資金，所以公立醫(yī)院逐步獲得財務管理的決策權并開始自主經營。兩項初衷良好的政策，卻出現(xiàn)了不良的后果。一是為調動醫(yī)生提供診療服務的積極性，公立醫(yī)院通過各種手段將醫(yī)生的收入與其創(chuàng)收掛鉤；二是政府為了保證基礎藥物和基本醫(yī)療服務的可及性，強制性定低了這些服務和藥物的價格，而較貴的治療項目和藥物的定價則有很高的利潤率。一份大樣本住院病例調查發(fā)現(xiàn)，其中一組慢病患者中約20%是不需要住院治療的[1]?？梢哉f，由于扭曲的價格體系和不當?shù)募顧C制，我國公立醫(yī)院已經逐步背離了“以健康為中心”的初衷。為此，有必要對公立醫(yī)院激勵機制的變革進行探討，引導公立醫(yī)院逐步回歸公益性，為健康中國建設貢獻力量。

1 公立醫(yī)院激勵機制變革的緊迫性

1.1 宏觀衛(wèi)生服務費用壓力日趨嚴峻

我國1994年的衛(wèi)生總支出是2200億元，2014年達到了3.17萬億元，增長了14倍[2]。世界銀行的預測表明[3]，如果我國保持現(xiàn)有的公立醫(yī)院激勵機制不變，我國的衛(wèi)生費用2015-2020年的年增長率將達到9.4%，而同期的GDP年均增長預計為6.5%。2030-2035年，預計GDP的年增長率將進一步放緩，但衛(wèi)生費用年增長率仍將高達7.5%。衛(wèi)生支出占GDP的比重將從2014年的5.55%上升至2035年的9%以上。繼續(xù)現(xiàn)有模式，超過60%以上的增長都將來自于住院服務，住院費用將增加7.915萬億元。一方面我國健康水平亟需提高，另一方面衛(wèi)生投入卻不能保持高速增長，這一矛盾對我國公立醫(yī)院激勵機制提出了嚴峻的變革要求。

1.2 醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張，占據的衛(wèi)生支出持續(xù)增加

在不當?shù)募顧C制刺激下，我國1980-2000年醫(yī)院床位數(shù)翻了一番(從119萬張增至217萬張)，隨后的短短13年里又翻了一番(2013年達到458萬張)[4]。雖然我國醫(yī)院規(guī)模起初基數(shù)較低，但醫(yī)院規(guī)模的擴張卻與國際趨勢相悖。在過去10多年里，除韓國外，多數(shù)經合組織國家大幅減少了醫(yī)院床位數(shù)，有的國家降幅高達30%，但我國目前千人床位數(shù)已高于加拿大、英國、美國和西班牙[5]。我國的住院率從2003年的4.7%迅速上升至2013年的14.1%，年均增長11.5%[6]。2013年，我國二級、三級醫(yī)院的住院量是2003年的三倍[7]。目前，醫(yī)院占我國衛(wèi)生總支出的54%，而經合組織的均值為38%[5]。如不對現(xiàn)有公立醫(yī)院激勵機制進行變革，醫(yī)院所消耗的衛(wèi)生費用占比會越來越大。

1.3 公立醫(yī)院健康產出的效率低下

我國衛(wèi)生總支出占GDP的比重在2010-2015年的增長率高于同期經合組織國家和其他金磚國家。2015年我國人均期望壽命為76.2歲，只比2010年提高了1.5歲，僅略高于同期全球的平均增幅(1.3歲)[8]。表明我國衛(wèi)生費用激增的同時健康收益增長卻不明顯，也即巨大的投入沒有換來健康水平的大幅提高。究其原因，在于我國公立醫(yī)院由于激勵機制的不當導致效率較為低下。效率低下源于公立醫(yī)院激勵機制的一些具體特點，比如按項目付費的支付方式，缺少有效的轉診制度和分層共付制度，不當?shù)膬r格體系對藥品和高科技手段較為有利而對醫(yī)療服務定價太低；衛(wèi)生人力和其他資源集中在城市地區(qū)，醫(yī)務人員的薪酬水平與基于服務量和創(chuàng)收的獎金掛鉤。一些保險基金已出現(xiàn)赤字，無力承擔報銷費用，如三明市在推行公立醫(yī)院改革前醫(yī)院費用年均增長接近50%[9]。

1.4 衛(wèi)生服務質量難以得到提高

由于不當?shù)募顧C制，公立醫(yī)院沒有足夠的條件或動力持續(xù)提高衛(wèi)生服務質量。在不同層級的醫(yī)院，其原因在于：在三級醫(yī)院，由于不當激勵機制的刺激，醫(yī)院規(guī)模不斷擴大、醫(yī)生接診量持續(xù)增加，隨即出現(xiàn)大處方、過度治療、醫(yī)生護士態(tài)度不好、不認真、問診時間短等現(xiàn)象，以及抗生素和靜脈注射濫用等問題；在基層醫(yī)院，由于三級醫(yī)院的虹吸效應，基層醫(yī)院就診人數(shù)不斷下降，醫(yī)務人員缺乏足夠臨床實踐鍛煉的機會，導致其診斷、治療常見病的能力不足。另有研究表明[10]，基層缺少稱職的醫(yī)生、服務質量整體不高，造成不必要的住院增長趨勢。

2 公立醫(yī)院激勵機制變革面臨的關鍵挑戰(zhàn)

我國從2009年開始大范圍醫(yī)改，未對30年來所保留的不合理供方激勵機制進行觸及，即使有所涉及也沒有進行根本性的改革。衛(wèi)生系統(tǒng)內在的激勵機制支配了供方行為并影響了購買的醫(yī)藥衛(wèi)生產品和衛(wèi)生服務的性質和范圍。雖然國務院在2009年、人力資源和社會保障部在2012年的改革指導方針一再強調戰(zhàn)略購買衛(wèi)生服務和激勵衛(wèi)生服務機構改變行為的重要性，但在整個衛(wèi)生系統(tǒng)層面上，這些負面激勵機制帶來的根本問題仍未得到解決。

2.1 扭曲的供方激勵機制

2.1.1 對公立醫(yī)院的直接財政補助較少

我國公立醫(yī)院的籌資來源主要有3個：財政直接補助、醫(yī)療保險付費和包括藥品加成收入的服務收費。我國政府對3個社會保險中的2個(新農合和居民醫(yī)保)保險的繳費給與了大量補助，總體上個人自付的部分已經顯著下降，但是相對于經合組織國家和許多中等收入國家來說，醫(yī)療服務個人付費的比例仍較高，這可能會影響到居民整體支付能力和滿意度?！?017年我國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，2016年財政補助僅占我國醫(yī)院總收入的14.6%，較少的財政直接補助使得公立醫(yī)院更加傾向于增加衛(wèi)生服務量，以獲取醫(yī)療保險支付和通過服務項目收費。

2.1.2 按項目收費機制仍然普遍存在

鑒于缺乏對醫(yī)院支出總額強有力的預算約束和對高科技和高價治療的價格管控，還有占主導地位的按項目收費機制(鼓勵提供更多的服務和更昂貴的治療)，醫(yī)院從保險和病人身上尋求收入最大化導致了醫(yī)院的過度醫(yī)療，并不斷擴展價格高昂的治療服務[11]。這些治療或許是醫(yī)院收入的重要來源，但對患者健康狀況改善貢獻甚微。在這種情況下，醫(yī)院通過為醫(yī)生設置其績效工資與醫(yī)院收入掛鉤的獎勵制度，通過醫(yī)生來創(chuàng)收。最終的結果是公立醫(yī)院不再把追求公益性作為第一行為準則，轉而過渡追求利潤。衛(wèi)生領域的資源被醫(yī)院再分配到能夠產生利潤的地方，而不是以患者的健康為中心提供服務。

2.1.3 不合理的服務收費定價政策

被服務購買方廣泛使用的服務收費定價政策對有些服務如健康促進、預防保健和掛號費用的定價低于成本，而有些服務譬如昂貴的診斷檢查的定價則高于成本，促使公立醫(yī)院過度提供利潤高的衛(wèi)生服務，偏離了其保護公眾利益的首要目標。要保障公眾利益，醫(yī)院應該節(jié)約使用公共資源，努力使用最少的資源來改善患者健康。然而，在當前的收費政策下，醫(yī)療機構提供預防保健和健康促進服務的利潤率最低，這些服務往往被忽略，即使是簡單的健康問題，醫(yī)生更愿意多開抗生素和靜脈注射。在2009年新醫(yī)改之前，我國75%的普通感冒患者和79%的醫(yī)院患者都被開了抗生素，這一比例超過國際平均水平的2倍，并導致醫(yī)療支出上漲[12]。

2.2 資本密集型投資的負向激勵

為了保證持續(xù)獲得提供檢查和治療服務獲得的利潤，醫(yī)院需要大量投資高新技術和醫(yī)療設備，必須在這些投入賺錢之前，獲得大量患者來分擔固定成本。公立醫(yī)院作為衛(wèi)生領域的權威中心以及政府的象征，都具有進行資本密集型投資的強烈動機。再加上追求利潤的驅動，處于資本投資優(yōu)勢地位的級別高的醫(yī)院持續(xù)擴張，吸取越來越多的物質、資金和人力資源，下級醫(yī)院無法在技術水平上與上級醫(yī)院進行競爭。最終導致資源充裕的三級醫(yī)院與資源貧乏的下級醫(yī)院角逐，對下級醫(yī)院提供高質量的醫(yī)療服務的能力形成負面影響，并促使醫(yī)生謀取收入前景更光明的三級醫(yī)院的職位。患者更愿意去高級別醫(yī)院就診，導致上級醫(yī)院人滿為患而基層醫(yī)療機構資源閑置的低效局面。在這種情況下，在我國，大醫(yī)院(三級醫(yī)院)占全部醫(yī)療衛(wèi)生支出的份額，1990年是56%，2012年上升至63%，與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的份額從11%下降至6%，而門診的份額從21%降至9%[13]。

2.3 對需方的負向激勵

雖然不同級別的機構患者自付比有所差別，同樣的治療基層醫(yī)療機構的報銷比例高于上級醫(yī)療機構(如對同樣的手術二級醫(yī)院的報銷比例高于三級醫(yī)院)，但由于上下級醫(yī)療機構服務質量的差別，報銷比例的區(qū)別不足以抑制患者越過基層醫(yī)療機構直接去三級醫(yī)院就診，因為三級醫(yī)院的服務質量高于基層機構。最后，鑒于級別高的醫(yī)療機構往往能吸引更多的?？漆t(yī)生且配備了更多的高科技設備，即使是非常普通的治療，患者也非常愿意去級別高的醫(yī)療機構。這種選擇的結果是大醫(yī)院人滿為患，患者等候時間長，提供服務的邊際成本更高，醫(yī)生為每名患者提供服務的時間越來越短，更多地使用高科技診斷工具，因此產生了效率低下和費用的增長。

3 公立醫(yī)院激勵機制的變革建議

政策制定者、行政管理者和學界一直在艱難地尋找公立醫(yī)院激勵機制變革的解決方案。本文結合國際上的成功經驗和國內各地近年開展的試點成果，提出我國公立醫(yī)院激勵機制變革的幾點建議。

3.1 全面推行預付制(PPS)

我國的服務提供者(醫(yī)院)，其收入主要來自3個來源：一是病人自付，該部分按服務項目收費；二是醫(yī)保支付，該部分逐步轉向預付制；三是政府直接財政補助，該部分與提供公共服務產品和投入要素掛鉤。建議將前兩個來源都統(tǒng)一在同一個預付制方式下付費，可以大大增加預付制正向的激勵作用。可采取以下措施將預付制推向全國：①對已有的預付制試點進行系統(tǒng)評估，并將成功經驗復制推廣到各省市；②病人自付部分也要一并實行預付制；③允許供方保留任何施行預付制后的節(jié)余；④建立可以同步評估現(xiàn)行的及新的支付方式改革的監(jiān)測評價機制。值得注意的是，從按服務項目付費轉換到預付制或者其他綜合支付制度，正可以解決醫(yī)療服務的不合理定價和不恰當?shù)慕洕畹葐栴}。因為，支付制度的改變可以使經濟激勵從靠單項服務獲利轉變?yōu)楦痈咝У乩觅Y源為病人提供服務。短期來講，我國可以考慮調整沒有反應醫(yī)務人員勞務價值的不合理定價機制，但這也不能從根本上消除過度提供服務的動機。同時，我國在制定醫(yī)保對供方的付費費率時，需要考慮到政府對供方直接提供的補貼對費率的影響。

3.2 在服務網絡中規(guī)劃統(tǒng)一的支付激勵機制

同一醫(yī)療服務網絡內部(如一個省之內)及不同網絡之間實現(xiàn)支付制度橫向和縱向的一致性，可以增強支付制度對期望的服務行為改變的激勵作用。美國2009年在馬薩諸塞州實施新型服務質量合同已經及馬里蘭州2011年實施的服務優(yōu)先以患者為本的醫(yī)療之家項目(Care First’s Patient-Centered Medical Home)都成功地在醫(yī)療機構服務網絡中實施了改進質量，減少浪費和不必要服務的供方支付方式[14]。如果能夠確保在整個醫(yī)療服務生產提供過程中，這些制度從基層到三甲醫(yī)院都得到始終如一的貫徹，而且所有服務提供方，包括醫(yī)院、醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室都應用類似的激勵機制，供方支付機制才可以實現(xiàn)最佳效果。調整激勵機制可以采取不同的的做法，其中一些做法我國已開展試點。實現(xiàn)這一目標要采取的主要行動包括：①分析各省內不同醫(yī)療保險制度采用的激勵機制，發(fā)現(xiàn)一致點與不同點；②根據分析結果，確定應采取的縱向與橫向整合的戰(zhàn)略；③在中央和省一級指定一個部門負責改革的實施并開展同步評估。

3.3 改革衛(wèi)生服務項目定價策略

對于醫(yī)保覆蓋的服務，每項服務支付標準的設定，應該依據最適合提供這項服務的那個層級的醫(yī)療機構提供此項服務的成本來設定。換而言之，如果認為某項服務最好由區(qū)一級醫(yī)院提供，且區(qū)級醫(yī)院有能力提供，那么對區(qū)級醫(yī)院按病種付費的支付標準就應該是醫(yī)保對所有醫(yī)院此項服務的支付標準。如果某種服務只有三甲醫(yī)院有能力提供，那么預先設定基于病例組合調整后的每病例支付標準，然后在雙方認可的總額預算上限之下?lián)诉M行支付。對于醫(yī)保報銷范圍之外的服務，收費標準應該加以調整，使之更貼近服務成本。實現(xiàn)此改革目標所須采取的主要措施包括：①確定各級醫(yī)療機構(社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、及城市里的二級和三級醫(yī)院)適宜提供的服務的清單；②重新評估各級醫(yī)療機構的報銷補償政策，如果病人到三級醫(yī)院接受可以在基層開展的很基本的服務，就應設定高得多的起付線和自付比；③強化各級醫(yī)療機構開展本級所應提供的服務的能力；④制定宣傳策略，告知患者新的報銷補償政策。

3.4 增強醫(yī)保管理機構的戰(zhàn)略購買力

整合不同的醫(yī)療保險制度可以提高保險待遇的公平性，并打造一個強大的能夠控制服務供方行為的服務購買方。2018年3月，國家醫(yī)療保障局組建成立，但其醫(yī)保管理和戰(zhàn)略購買力暫時還未得到整合和強化。部分地區(qū)已開展的試點經驗值得參考。如有我國的幾個省，地市已成功合并兩個或以上的基本醫(yī)療保險制度，最為顯著的是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合的成功合并。以重慶九龍坡為例[15]，建立了一個機構統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工(UEBMI)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(URRBMI)，不同保險制度的待遇水平更加趨同，且使用同樣的醫(yī)療機構監(jiān)測系統(tǒng)。依據總額預算對住院患者服務費用進行報銷，占醫(yī)?；鹂傊С龅?0%。門診采取按病種付費和按項目付費，分別占醫(yī)保基金總支出的10%和20%，每醫(yī)療機構的總額預算按月進行結算和支付。這些案例體現(xiàn)了不同醫(yī)保制度在管理實施上實現(xiàn)的實際融合，保險部門可以依據上年度所確定的績效指標開展績效評估，并在次年的第一個季度進行年度總結算。此外，強化保險基金的管理能力有助于幫助他們成為衛(wèi)生服務的戰(zhàn)略購買者，以增強衛(wèi)生服務議價能力，促使包括公立醫(yī)院在內的衛(wèi)生服務提供者將其行為方式轉變?yōu)椤耙越】禐橹行摹薄?/p>