王海銀，叢鸝萱，周佳卉，熊玉琦，甘銀艷，李瀟驍，金春林

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200032；2.華中科技大學(xué)，湖北 武漢 430030；3.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所，廣西 南寧 530022；4.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

近年來，我國各地探索推進按服務(wù)單元付費，在新農(nóng)合及部分病種領(lǐng)域發(fā)展態(tài)勢良好。2016年我國已有35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按服務(wù)單元付費[1]。當前，我國醫(yī)療服務(wù)收費仍以按項目收費為主，支付則以按項目、按病種及服務(wù)單元復(fù)合付費。醫(yī)療服務(wù)收付費間缺乏有序銜接成為制約公立醫(yī)院發(fā)展及降低群眾個人費用負擔(dān)的重要瓶頸。2016年國家發(fā)改委等三部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》中，首次提出做好按病種收費和付費改革的銜接，形成政策合力，控制不合理費用增長。因此，醫(yī)療服務(wù)收付費一體化將成為下一步改革的重要方向。按服務(wù)單元收付費是我國醫(yī)療服務(wù)收費及付費改革的重要內(nèi)容之一，探索形成按服務(wù)單元收付費科學(xué)發(fā)展策略具有重要的現(xiàn)實意義。本文基于國際和我國香港地區(qū)發(fā)展經(jīng)驗，歸納分析了按服務(wù)單元收付費改革的發(fā)展模式及關(guān)鍵點，并提出借鑒應(yīng)用的發(fā)展策略和建議，為推進我國按服務(wù)單元收付費改革提供參考。

1 國際和我國香港地區(qū)按服務(wù)單元收付費發(fā)展模式及關(guān)鍵點

上世紀80年代美國將DRGs作為老年醫(yī)療保險(Medicare)中主要的住院支付方式[2]，之后DRGs在澳大利亞、德國、法國等國廣泛應(yīng)用。按服務(wù)單元在歐洲等地從主要的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)閮H在部分領(lǐng)域應(yīng)用，其發(fā)展模式及應(yīng)用受到很大挑戰(zhàn)[3]。由于境外定價和付費的管理主體主要是醫(yī)療保險管理方，定價和結(jié)算也由醫(yī)療保險統(tǒng)一負責(zé)實施，具有收付費一體化的特征。本文基于美國、歐洲、日本及我國香港地區(qū)等地按服務(wù)單元收付費應(yīng)用進展，歸納總結(jié)當前按服務(wù)單元收付費的主要發(fā)展模式及關(guān)鍵點。

1.1 DRGs外的部分病種按服務(wù)單元收付費模式

該模式是當前住院采用DRGs作為主要支付方式國家的普遍策略，在美國、歐洲及澳大利亞等地廣泛應(yīng)用。

從應(yīng)用領(lǐng)域來看，目前主要應(yīng)用在精神心理疾病、家庭保健、長期護理等部分領(lǐng)域。如美國1997年開始對家庭保健、資深護理等實行風(fēng)險調(diào)整下的按日及床日付費[4]。2005年對精神疾病住院實行風(fēng)險調(diào)整下的床日付費[5]。波蘭2008年對精神病治療服務(wù)仍通過服務(wù)單元支付[6]，冰島2003年以來對居家護理(nursing homes)服務(wù)統(tǒng)一按照服務(wù)單元付費[7]等。

從覆蓋范圍來看，該模式下涵蓋了治療或保健所需的基本服務(wù)。如美國家庭保健涵蓋了護理，保健，物理、言語治療，營養(yǎng)咨詢[8]等。愛沙尼亞急性門診手術(shù)中收費單元涵蓋了基本檢查、診斷、治療、護理、膳食和藥品[9]等。對于涉及高值耗材及高新技術(shù)，一般是不納入覆蓋范圍。

從支付標準來看，該模式下均基于DRGs及其他因素進行風(fēng)險調(diào)整，包括工資指數(shù)、患者特征、機構(gòu)特征、補充支付。如美國精神病護理支付標準中考慮了患者嚴重程度診斷相關(guān)組(MS-DRG)分類，就診所在機構(gòu)類型(教學(xué)醫(yī)院、城市醫(yī)院等)、地理位置(工資指數(shù)等)[10]。家庭保健服務(wù)以60天為一個單元，以應(yīng)用DRGs以及衛(wèi)生服務(wù)使用為依據(jù)，分成80個費用組，每組確定相應(yīng)的付費標準[11]。

從監(jiān)管機制來看，該模式下均設(shè)置了一定的監(jiān)管評價體系，以防止服務(wù)質(zhì)量及不合理服務(wù)。如美國建立了精神疾病住院機構(gòu)質(zhì)量報告(IPFQR)項目[12]、健康保健質(zhì)量監(jiān)測指標等，對不符合監(jiān)管要求的機構(gòu)降低支付金額及短期內(nèi)禁止加入Medicare項目等。

1.2 DRGs和住院日風(fēng)險調(diào)整下的全病種按床日付費模式

該模式的核心是采用按住院床日付費，同時基于DRGs和住院床日進行風(fēng)險調(diào)整。應(yīng)用的國家地區(qū)包括日本等。

從應(yīng)用范圍來看，該模式主要針對的是普通急性住院患者。一些特殊疾病或事件不包括在內(nèi)，包括入院24小時內(nèi)死亡、出生7日內(nèi)死亡、器官移植、康復(fù)評定、康復(fù)治療等[13]。

從覆蓋范圍來看，該模式下涵蓋了住院治療或保健所需的基本服務(wù)。日本按日定額收費可覆蓋約70%的入院費用，包括床位、護理、注射、實驗室檢查、影像檢查、藥物、以及1000點以下的治療。手術(shù)及其耗材、麻醉、放療、超過1000點的治療手段、康復(fù)治療、精神科?？浦委?、內(nèi)窺鏡檢查等則另單獨按項目計費[14]。

從支付標準來看，該模式均基于DRGs及住院時間進行風(fēng)險調(diào)整。如日本以四分位數(shù)、平均住院天數(shù)及標準差等將住院分為四個時間節(jié)點，分別為住院天數(shù)在第一四分位數(shù)內(nèi)，第一四分位數(shù)至平均住院日，平均住院日加兩個標準差及其他。不同住院時長分別給予不同的單元定額，如第一四分位數(shù)內(nèi)可加收15%，平均住院日加兩個標準差減15%等，以避免醫(yī)院延長住院床日增收費用。此外，日本建立包括醫(yī)院配置狀況、機構(gòu)類別、醫(yī)療質(zhì)量及基礎(chǔ)系數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)[15]。

從監(jiān)管機制來看，日本主要基于定期調(diào)查評估。如日本厚生勞動省成立了診療報酬調(diào)查組，每年對醫(yī)療行為等數(shù)據(jù)進行采集和分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)公開可供查閱。此外，日本中央社會保險醫(yī)療協(xié)會也開展飛行調(diào)查來評估存在的問題。

1.3 住院和門診均按單元付費模式

該模式是指在門診和住院均采用單元定額的方式進行收付費。其主要對門診及住院類型進行細分，建立以每門診人次及每住院日為單元的收付費機制。該模式應(yīng)用的典型地區(qū)如我國香港地區(qū)等。

從應(yīng)用范圍來看，該模式涉及到了門診和住院所有醫(yī)療服務(wù)。如香港公立醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置13種門診單元收付費標準[16]，包括急診、普通門診、專科門診、老年、精神、康復(fù)日間治療等；2種住院單元收付費標準，如普通住院及康復(fù)及精神住院等。

從覆蓋范圍來看，公立醫(yī)院的門診和住院基本醫(yī)療服務(wù)均包括在內(nèi)。如住院覆蓋范圍包括臨床診療、檢查化驗及病理學(xué)檢驗以及藥物等；門診包括處方藥、病理檢查、檢驗等。其中，?？圃\所處方藥物支付15港元的額外定額費用。

從支付標準來看，其制定主要依據(jù)成本、患者負擔(dān)能力、合理使用、資源配置及公眾接受度等綜合考慮設(shè)定[17]。在不同類別下沒有按疾病風(fēng)險及機構(gòu)類別進行分層，均收取相同的費用。從香港的實際支付標準與成本比較來看，收費遠遠低于成本，公立醫(yī)院運營主要依賴于政府財政投入，多數(shù)類別的服務(wù)中財政補助占比達90%以上[18]。

從監(jiān)管機制來看，在該模式下主要是防止醫(yī)療服務(wù)濫用和保障服務(wù)質(zhì)量方面。如香港在2007年設(shè)立個案復(fù)核機制，對申請減免的申請進行深入調(diào)查、定期隨機抽查已批核的個案，對有高風(fēng)險出現(xiàn)詐騙及濫用的個案加以復(fù)核。同時香港通過社會監(jiān)督機制，如通過香港醫(yī)學(xué)會等自發(fā)組織對違規(guī)行為進行曝光，政府組織調(diào)查介入并對違規(guī)人員進行懲處，保障醫(yī)療合理合規(guī)使用。

綜上所述，境外地區(qū)按服務(wù)單元收付費應(yīng)用廣泛，發(fā)揮了重要作用。在制度設(shè)計上結(jié)合本地實際設(shè)定應(yīng)用領(lǐng)域、覆蓋范圍、支付標準及監(jiān)督管理等，形成了良好的閉環(huán)管理。按服務(wù)單元收付費由于其局限性，國際上逐步引入DRGs進行替代，部分國家通過按服務(wù)單元付費與DRGs相結(jié)合，通過復(fù)合式收付費改革平衡各支付方式的優(yōu)缺點，成為未來改革的趨勢[19]。

2 我國按服務(wù)單元收付費發(fā)展存在的問題和挑戰(zhàn)

我國各地主要在新農(nóng)合領(lǐng)域及精神病治療方面開展了按床日付費改革，積累了一定的經(jīng)驗。但從各地實際發(fā)展來看仍然面臨一系列的問題和挑戰(zhàn)，具體如下：一是尚沒有將按服務(wù)單元收費和付費整合考慮，仍主要基于按項目收費和按單元付費，不利于減低患者個人負擔(dān)。二是對服務(wù)單元付費缺乏風(fēng)險調(diào)整手段。上世紀90年代鎮(zhèn)江率先采用按服務(wù)單元付費，出現(xiàn)了醫(yī)院“分解處方、重復(fù)掛號、二次入院、推諉危重病”等現(xiàn)象，門診人數(shù)和出院人數(shù)增長迅速，統(tǒng)籌基金大幅超支。自1997年，鎮(zhèn)江不再實行按服務(wù)單元收費方式[20]，其原因之一就是沒有基于病種、醫(yī)院等級等風(fēng)險因素進行調(diào)整。三是應(yīng)用形式尚較單一。我國主要應(yīng)用在精神病治療和新農(nóng)合中，面臨老齡化及長期護理等問題，在長期護理、康復(fù)等領(lǐng)域尚較少涉及。同時按服務(wù)單元結(jié)合其他收付費方式整合型管理應(yīng)用較少。四是激勵約束機制待加強。從各地的改革實踐來看，按服務(wù)單元收費較好地控制了費用增長，但不利于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，各地在按服務(wù)單元收付費與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)聯(lián)較少。同時，在總額預(yù)付的大框架下，按服務(wù)單元結(jié)余留用機制有待做實，實際的激勵約束作用尚有待加強。

3 國際按服務(wù)單元收付費的啟示

基于境外的發(fā)展模式及關(guān)鍵路徑，結(jié)合我國醫(yī)療服務(wù)管理機制等實際情況，提出借鑒境外發(fā)展的幾點改革建議如下。

3.1 優(yōu)化按服務(wù)單元收付費分組，探索整合型的計付費單元

建立設(shè)定收付費單元時，建議結(jié)合按病種分組及機構(gòu)分級等情況，適當對門診(次)、住院(床日、日)等進行細分，形成整合病種大類、不同機構(gòu)類型、不同患者類型的收付費單元。同時，對于按單元效果不佳的部門，應(yīng)探索結(jié)合按病種等其他方式，形成多元復(fù)合式的收付費管理模式。

3.2 建立風(fēng)險調(diào)整下的收付費標準，探索相對點數(shù)機制

在基于整合性的計付費單元前提下，測算單元收付費標準時，除考慮歷史收費數(shù)據(jù)、成本等情況下，建議日住院收付費標準考慮納入住院日等情況，對住院時段進行分層設(shè)立支付標準，克服定額計費延長住院日獲得高收益的不足。同時，設(shè)置收付費標準時考慮不同標準間的相對權(quán)重，在條件可能的地區(qū)，探索建立收付費單元總額下的相對點數(shù)機制，從機制上控制按服務(wù)單元收付費不合理增長。

3.3 建立按服務(wù)單元收付費規(guī)范及監(jiān)管機制

鑒于按單元收付費內(nèi)在缺點，建議建立按服務(wù)單元收付費相應(yīng)的規(guī)范和路徑，引導(dǎo)在服務(wù)單元內(nèi)合理醫(yī)療服務(wù)行為。同時，建立大數(shù)據(jù)下的監(jiān)管分析機制，定期對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為及使用頻次進行監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，引導(dǎo)按服務(wù)單元收付費平穩(wěn)有序?qū)嵤?/p>

3.4 因地制宜、統(tǒng)籌兼顧新技術(shù)發(fā)展及其他支付方式

由于在資源配置、管理能力及信息系統(tǒng)建設(shè)層面均不同，因此，推進按服務(wù)單元收付費應(yīng)結(jié)合當?shù)氐膶嶋H，因地制宜地建設(shè)推進。同時，由于按服務(wù)單元收費是較高層次的打包收費，一些創(chuàng)新衛(wèi)生技術(shù)價值比較高，該收費方式可能抑制新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，應(yīng)探索制定按服務(wù)單元下的新技術(shù)收費和支付處理策略，設(shè)立新項目、補充支付、調(diào)整單元單價等。

3.5 加強按服務(wù)單元收付費銜接，加強信息化配套建設(shè)

當前國家正在推進醫(yī)療保障局建設(shè)，對醫(yī)療服務(wù)收付費管理進行了有效整合。應(yīng)以此為契機，加強按服務(wù)單元收付費的銜接。如收付費編碼統(tǒng)一、收費和支付內(nèi)涵統(tǒng)一、收費和付費操作上統(tǒng)一等，避免實際操作時仍是以按項目收費為主，支付按服務(wù)單元支付的分離時管理，切實降低患者負擔(dān)。另外，配套的信息化建設(shè)需要加強，以應(yīng)對以上收付費機制變化。

總之，各地應(yīng)因地制宜地探索推進，在應(yīng)用領(lǐng)域、覆蓋范圍、支付標準及配套監(jiān)管設(shè)計上基于當?shù)貙嶋H情況進行靈活處理，將其作為優(yōu)化收付費機制的一種解決方案，形成激勵約束的管理機制，促進公立醫(yī)院資源使用效率和合理醫(yī)療行為。