惠欣欣，張冬梅，賀 書，趙 亮

先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)合并肺動(dòng)脈高壓患者由于長(zhǎng)期左向右分流，導(dǎo)致肺充血，肺順應(yīng)性下降，隨之出現(xiàn)肺血管的病理改變和全肺阻力的增加，進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能下降[1]。CHD合并肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertension, PAH)病史長(zhǎng)，病情重，手術(shù)后往往仍存在PAH，甚至突然出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象(pulmonary hypertension crisis, PHC)，PHC發(fā)病兇險(xiǎn)，伴隨急性心肺衰竭，如不及時(shí)處理，病死率高達(dá)50%以上[2]。因此，術(shù)后采取合理有效的護(hù)理措施，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)病死率。我科2015-04至2018-02共為53例成人CHD合并重度PAH患者實(shí)施手術(shù)治療，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 53例中，男21例，年齡16～46歲，平均(31.4±8.2)歲；女32例，年齡14～45歲，平均(29.5±8.7)歲。其中室間隔缺損32例，房間隔缺損11例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例，右室雙出口1例，主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損2例?；颊咝g(shù)前的肺動(dòng)脈收縮壓為75～130 mmHg，均行手術(shù)治療。

1.2 治療及護(hù)理效果 53例中，51例痊愈出院，2例死亡，住院時(shí)間14～49 d，平均24.7 d。術(shù)后采取積極、合理的護(hù)理措施，取得良好的效果。1例發(fā)生PAH危象死亡，另1例為低心排綜合征死亡，均排除護(hù)理因素。

2 護(hù)理措施

2.1 呼吸道的管理 患者術(shù)畢返回心外監(jiān)護(hù)室后，連接呼吸機(jī)，選擇合適的呼吸機(jī)模式，重度PAH患者對(duì)缺氧的耐受性差，術(shù)后適當(dāng)提高呼吸機(jī)氧濃度，吸入50%～70%濃度氧，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，以保證患者氧氣的供給，避免因缺氧而引發(fā)PAH危象[3]。我科術(shù)后呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間通常>72 h，因此，術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室需要重新妥善固定氣管插管，在麻醉師固定的基礎(chǔ)上再用棉質(zhì)繩帶加固一圈，防止脫管。每班測(cè)量氣管插管長(zhǎng)度，按時(shí)聽診雙肺呼吸音，確保氣管插管在位通暢。當(dāng)患者呼吸道分泌物增多時(shí)，給予吸痰，由于過度刺激會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，嚴(yán)重的會(huì)誘發(fā)PAH危象，在吸痰前，均給予患者充分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給予肌松藥。在吸痰過程中，動(dòng)作盡量保持輕柔，快進(jìn)快出，時(shí)間控制在15 s內(nèi)，保證無菌吸痰的方法[4]。我科在吸痰前均給3 min純氧，吸痰的負(fù)壓控制在100～150 mmHg，盡量縮短吸痰時(shí)間，吸痰后再給3 min純氧，吸痰過程中密切觀察患者的血氧飽和度及肺動(dòng)脈壓力的變化，一旦出現(xiàn)心率加快、心律失常、血氧飽和度下降或血壓降低，應(yīng)立即停止吸痰，給予純氧吸入至血氧飽和度恢復(fù)到正常范圍，如吸痰過程中肺動(dòng)脈壓力升高，應(yīng)立即停止吸痰，以免引起PAH危象[5]。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 術(shù)中放置中心靜脈導(dǎo)管及SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及肺動(dòng)脈壓力的變化，術(shù)后妥善固定各種導(dǎo)管，正確放置傳感器并給予校零，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征的變化，精確記錄每小時(shí)尿量。本組25例術(shù)后肺動(dòng)脈壓力高于血壓平均30～50 mmHg，尿量少于1 ml/(kg·h),遵醫(yī)囑給予血管活性藥物及利尿藥泵入，密切觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力的變化，觀察各種藥物對(duì)病情的影響，對(duì)于藥物依賴性強(qiáng)的患者，在換泵時(shí)要用雙泵置換，保證藥物的不間斷泵入，減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。經(jīng)過積極治療及護(hù)理，本組患者在術(shù)后12 h后血壓開始上升，肺動(dòng)脈壓力下降，尿量增加，在24～48 h后肺動(dòng)脈壓基本能低于血壓10～20 mmHg，尿量恢復(fù)正常。PAH患者由于長(zhǎng)期缺氧，會(huì)出現(xiàn)口唇指甲發(fā)紺，因此，術(shù)后要及時(shí)觀察患者的末梢循環(huán)情況。本組在術(shù)后12 h缺氧癥狀改善后，口唇發(fā)紺的現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，末梢溫度升高。

2.3 心包引流管的護(hù)理 患者術(shù)后使用自體血回輸裝置，術(shù)后6 h內(nèi)引流出的血液可以通過此裝置回輸使用。在使用過程中，要密切觀察引流情況，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓，密切觀察引流液的顏色、性狀及量，準(zhǔn)確記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。術(shù)后妥善固定心包引流管，定時(shí)擠壓，避免堵塞及心包填塞的發(fā)生。在回輸過程中，嚴(yán)格無菌操作，以免引起感染。本組18例術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)引流量多的情況，通過使用止血藥物，自體血回輸，應(yīng)用降低PAH的藥物等措施順利解決。

2.4 給予充分鎮(zhèn)靜 患者術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室，立即給予枸櫞酸芬太尼注射液加咪達(dá)唑侖注射液泵入，必要時(shí)，間斷給予肌肉松弛藥注射用維庫溴銨加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。各種操作集中進(jìn)行，減少不必要的刺激。在吸痰及各種治療前，應(yīng)避免躁動(dòng)所誘發(fā)PAH危象，適當(dāng)追加鎮(zhèn)靜藥[6]。

2.5 術(shù)后用藥的護(hù)理 本組有36例在術(shù)前使用皮下輸注瑞莫杜林，輸注部位為腹部臍周3 cm以外的皮膚，皮下輸注相對(duì)于靜脈輸注的優(yōu)點(diǎn)為不需要中心靜脈通路，減少了局部和全身感染、栓塞和血栓形成的概率[7]。因此，術(shù)后患者回到監(jiān)護(hù)室應(yīng)檢查瑞莫杜林輸注泵是否正常工作,密切觀察肺動(dòng)脈壓力變化，觀察用藥效果，及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥液輸注量，檢查藥液泵入量及剩余量，以確保藥物的正常輸注，檢查輸注部位有無紅腫熱痛及滲血滲液等情況，敷料有無潮濕松動(dòng)卷邊脫落等現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)熟練掌握藥液更換方法，掌握輸注泵的穿刺技術(shù)，發(fā)現(xiàn)感染、皮膚過敏等異常情況要及時(shí)處理，更換敷料保證無菌操作。通過密切觀察及合理護(hù)理，本組使用瑞莫杜林的患者術(shù)后肺動(dòng)脈壓力的下降速度快于未使用者。

2.6 常規(guī)護(hù)理 PAH患者術(shù)后帶呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)，為減少感染發(fā)生，每班護(hù)士按時(shí)做口腔沖洗，各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，持續(xù)給予氣墊床護(hù)理，定時(shí)為患者更換體位，預(yù)防褥瘡發(fā)生，根據(jù)醫(yī)囑靜脈給予營養(yǎng)支持治療，保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3 討 論

成人CHD合并PAH患者術(shù)后出現(xiàn)PAH危象、低心排綜合征等并發(fā)癥，會(huì)使病死率明顯增高，而減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于預(yù)防，因此術(shù)后護(hù)士要熟練掌握護(hù)理要點(diǎn)，合理安排護(hù)理措施，減少誘發(fā)因素，通過SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并正確處理，降低病死率。本組患者通過正確有效的護(hù)理措施，僅6例發(fā)生并發(fā)癥,2例死亡。

成人CHD合并PAH患者由于長(zhǎng)期PAH充血，患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，病死率高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率大[8]。因此，術(shù)后正確的呼吸道管理、精確的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、合理的應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物及降肺動(dòng)脈壓力藥物、密切觀察引流情況及正確的加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。