張志豪，鄔冬強(qiáng)，肖懷清，郭大為，蘭 綱，王細(xì)勇

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)主要是由于神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體受累而導(dǎo)致的自身免疫性疾病[1]，年發(fā)病率為(0.5～3.0)/10萬(wàn)[2]。手術(shù)行全胸腺切除加縱隔脂肪清掃是重要的外科治療手段，傳統(tǒng)采用胸骨正中切口，創(chuàng)傷較大，近年采用胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，目前逐漸成為主流。我科2008-01至2018-11共收治MG患者7例，其中5例采用單孔胸腔鏡手術(shù)方式，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例中，男2例，女3例，年齡23～61歲，中位年齡46歲，其中伴胸腺瘤者2例。根據(jù)改良0sserman分型，Ⅰ型4例，ⅡB型1例。術(shù)前均服用地塞米松和溴吡斯的明。

1.2 手術(shù)方法 4例右側(cè)單孔入路，1例雙側(cè)單孔入路。全麻雙腔氣管插管成功后，患側(cè)抬高45°，腋中線第4肋間長(zhǎng)2.5 cm切口進(jìn)胸，置入胸腔鏡及手術(shù)器械，于心包表面及術(shù)側(cè)膈神經(jīng)前方切開(kāi)縱隔胸膜，用卵圓鉗提起胸腺，向上解剖分離胸腺，解剖并結(jié)扎、切斷胸腺靜脈，仔細(xì)游離切除雙側(cè)胸腺角，沿包膜切除整個(gè)胸腺，清掃雙側(cè)膈神經(jīng)之間所有縱隔脂肪。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間55～120 min，平均70 min。出血量50～120 ml，平均70 ml。全組無(wú)圍術(shù)期死亡；術(shù)后出現(xiàn)肌無(wú)力危象1例，經(jīng)面罩呼吸機(jī)輔助通氣后72 h脫離呼吸機(jī)，其余患者均無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告：胸腺組織增生3例，伴有胸腺瘤2例，按Masaoka分期，Ⅰ期1例，Ⅲ期1例。

1.4 隨訪 5例均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間0.7～8.2年，平均(3.2±2.6)年。按Monden提出的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估胸腺切除術(shù)后療效：完全緩解1例，改善4例，無(wú)無(wú)效及惡化病例。1例伴MasaokaⅢ期胸腺瘤患者6個(gè)月后死于腫瘤復(fù)發(fā)。其余4例仍存活(截至2019-02)，均服用小劑量強(qiáng)的松和溴吡斯的明。

2 討 論

MG是由乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病[3]。其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜。夏強(qiáng)等[4]研究發(fā)現(xiàn)，MG患者胸腺組織中成熟樹(shù)突狀細(xì)胞可能也參與了MG的免疫紊亂過(guò)程導(dǎo)致發(fā)病。

單純的MG具有典型的臨床特征：某些特定的橫紋肌群易疲勞性的肌無(wú)力癥狀，眼外肌受累最常見(jiàn)，晨輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后可緩解。血清學(xué)檢查是常用的檢查手段，50%～60%的單純眼肌型MG患者外周血中可以檢測(cè)到AChRAb，80%～90%的全身型MG患者血中可以檢測(cè)到AChRAb[5]。在部分AChRAb陰性的全身型MG患者血中可檢測(cè)到抗MuSK抗體；抗橫紋肌抗體包括抗titin抗體在伴有胸腺瘤、病情較重的晚發(fā)型MG或?qū)χ委煵幻舾械腗G患者中陽(yáng)性率較高[6]。電生理檢查結(jié)果對(duì)診斷和術(shù)后療效評(píng)價(jià)有著較大的臨床意義。影像學(xué)檢查有時(shí)可以看到胸腺增生或合并有胸腺瘤的征象。

全胸腺切除加縱隔脂肪清掃術(shù)是治療MG常用的手段，特別在伴有胸腺瘤或成年MG患者的治療上有廣泛的共識(shí)。但對(duì)兒童MG患者的手術(shù)治療尚存在一定爭(zhēng)議。反對(duì)者主要論點(diǎn)基于一項(xiàng)認(rèn)為無(wú)胸腺新生小鼠的免疫功能低下和生長(zhǎng)發(fā)育受限的基礎(chǔ)研究[7]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，這個(gè)機(jī)制并未在人體研究中得到證實(shí)。日本奈良醫(yī)大的研究認(rèn)為，胸腺切除術(shù)后患兒對(duì)抗膽堿酯酶藥物的敏感性明顯增高，可以減少激素及免疫抑制藥的劑量及應(yīng)用時(shí)間，避免長(zhǎng)期應(yīng)用激素造成的生長(zhǎng)阻滯等并發(fā)癥[8]。Seybold[9]研究認(rèn)為，胸腺切除可以明顯提高發(fā)病兩年內(nèi)兒童MG患者的緩解率。王海燕等[10]研究表明，胸腺切除并未引起患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，一些患兒由于未及時(shí)手術(shù)及大劑量類固醇激素的使用，反而出現(xiàn)發(fā)育受到制約的現(xiàn)象。胸腺切除對(duì)于眼肌型患兒來(lái)說(shuō)，可以迅速緩解癥狀，避免嚴(yán)重的眼瞼下垂導(dǎo)致的不可逆的弱視及自卑心理，從而避免在生理和心理上對(duì)患兒及家長(zhǎng)造成極大困擾[11]。

手術(shù)入路的選擇因時(shí)期和醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣不同而不同。早期一般采用前正中切口，雖切口大，暴露好，但創(chuàng)傷大，對(duì)免疫功能影響大，術(shù)后止痛藥有時(shí)會(huì)觸發(fā)或加重肌無(wú)力的發(fā)生，激素的使用會(huì)帶來(lái)切口愈合不良及感染的風(fēng)險(xiǎn)。近幾年大都采用胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，其療效和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)的正中切口入路。右側(cè)沒(méi)有主動(dòng)脈弓的遮擋，是比較常用的入路，但處理右側(cè)胸腺腳時(shí)有一定難度，且左側(cè)心膈角脂肪和左側(cè)膈神經(jīng)暴露較差，清掃有也有一定難度。劍突下入路對(duì)胸腺上極及雙側(cè)膈神經(jīng)的暴露優(yōu)于右胸入路，但對(duì)于兩側(cè)心膈角的脂肪清掃有一定困難。魏立等[12]認(rèn)為，雙側(cè)胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療胸腺疾病可彌補(bǔ)單側(cè)胸腔鏡手術(shù)不能徹底清理縱隔脂肪的不足，可以達(dá)到同傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)一樣的臨床效果，但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)等方面優(yōu)于傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)，為患者手術(shù)后的后續(xù)治療和高質(zhì)量的生活提供可能。本組中有1例0ssermanⅡB患者，術(shù)前每日口服強(qiáng)的松50 mg，溴吡斯的明240 mg，行雙側(cè)單孔胸腔鏡入路，徹底清掃縱隔脂肪，目前隨訪13個(gè)月，每日口服強(qiáng)的松10 mg，溴吡斯的明120 mg，癥狀較術(shù)前明顯減輕，療效滿意。

有學(xué)者認(rèn)為，年齡是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素，手術(shù)時(shí)的年齡愈小，術(shù)后效果愈佳[13]；但也有報(bào)道認(rèn)為患者年齡和性別與手術(shù)療效無(wú)關(guān)[14]。王偉等[15]則認(rèn)為0sserman分型越早，療效越好。

胸腺擴(kuò)大切除術(shù)已經(jīng)成為治療MG的一種有效治療方法，但有相當(dāng)大比例的患者出現(xiàn)癥狀的復(fù)發(fā)，甚至癥狀回到術(shù)前的狀態(tài)。推測(cè)復(fù)發(fā)可能有兩個(gè)原因：(1)MG患者淋巴結(jié)等二級(jí)淋巴管中有合成AChRAb的B細(xì)胞及其相應(yīng)的輔助性T細(xì)胞，這些細(xì)胞可以長(zhǎng)時(shí)間存活; (2)MG患者的胸腺產(chǎn)生大量的有害物質(zhì)，如AChRAb、補(bǔ)體等對(duì)肌肉、神經(jīng)突觸的持續(xù)性破壞，在短期內(nèi)很難徹底消除。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)后緩解的271例MG患者進(jìn)行隨訪，對(duì)復(fù)發(fā)的影響因素采用COX多因素分析顯示：術(shù)后感冒(感染)、術(shù)后僅服吡啶斯的明、術(shù)后無(wú)癥狀1～3個(gè)月即停藥或減藥是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素[16]。因此，應(yīng)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)加免疫抑制藥(首選腎上腺皮質(zhì)激素)且不能停藥或減藥過(guò)快。MG的治療是綜合性治療，胸腺擴(kuò)大切除是治療的第一步，手術(shù)去除了病源后還需要及時(shí)內(nèi)科正規(guī)治療以消除和抑制周圍淋巴器官合成致病抗體，達(dá)到鞏固療效的目的[17]。本組1例術(shù)后癥狀迅速緩解，由于經(jīng)驗(yàn)不足而未予激素繼續(xù)維持，術(shù)后3個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，按術(shù)前劑量給予強(qiáng)的松及溴吡斯的明，癥狀迅速控制，目前每日強(qiáng)的松5 mg，溴吡斯的明120 mg維持。

總之，由于MG發(fā)病率相對(duì)較低，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情輕重急慢差異大，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，術(shù)后緩解病程長(zhǎng)，給臨床研究帶來(lái)巨大困難，一些臨床研究結(jié)論相互矛盾，給臨床治療帶來(lái)困惑，我們期待下一步有多中心大樣本的優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)能為MG的治療提供更多依據(jù)。