河南省漯河市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (河南 漯河 462000)
柴冠軍 胡占斌 李 娟
后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作或腦梗死,在臨床較為常見,占缺血性卒中比例約20%[1],主要患病人群為中老年,患者可出現(xiàn)頭痛、眩暈、意識(shí)喪失等臨床表現(xiàn),對(duì)其健康有嚴(yán)重影響。目前診斷后循環(huán)缺血性眩暈主要依賴影像學(xué)檢查,頭顱CT容易受到骨偽影影響[2],診斷價(jià)值不高。常規(guī)磁共振成像(MRI)較難診斷超早期缺血性病變,而彌散加權(quán)成像(DWI)對(duì)缺血性病變靈敏度和特異度均較高,可以反映缺血后組織損傷可逆性,并對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[3-4]。本次研究對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈患者進(jìn)行MRI常規(guī)掃描和DWI掃描,分析其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)及臨床診斷價(jià)值。
1.1 一般資料 將2017年7月至2018年6月我院收治的100例后循環(huán)缺血性眩暈患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[5]中后循環(huán)缺血性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn);②存在發(fā)作性視物旋轉(zhuǎn)或搖晃癥狀;③眩暈反復(fù)發(fā)作,并伴隨惡心、言語障礙、平衡障礙、肢體麻木等后循環(huán)缺血癥狀;④排除耳源性眩暈。100例患者中男47例,女53例,年齡41~74歲,平均年齡(58.25±8.37)歲,患者入院后均進(jìn)行MRI掃描和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查。
1.2 方法 MRI檢查:采用德國西門子ESSENZA 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描成像儀進(jìn)行掃描,掃描范圍為腦前后循環(huán)的顱內(nèi)段,掃描序列成像為T1WI、T2WI、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)和DWI,T1WI掃描參數(shù):TE3.2ms,TR20ms,矩陣256×512,視野(FOV)180mm×180mm,層厚1mm。DWI檢查選擇平面回波成像序列(EPI),掃描參數(shù):TE65.5ms,TR2300ms,b=0、1000s/mm2,F(xiàn)OV230mm×230mm,矩陣192×192,層厚5mm,層間距1mm,采集次數(shù)4次,彌散梯度方向?yàn)橄嗷ゴ怪钡腦、Y和Z軸方向。
T C D 檢查:采用德國E M E TCD24040型TCD儀,探頭頻率為2MHz,檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈,記錄血流頻譜。檢測(cè)結(jié)果與80例同齡體檢健康人群作對(duì)比,異常評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):平均血流速率和脈動(dòng)指數(shù)高于或低于參考值2倍標(biāo)準(zhǔn)差,頻譜形態(tài)改變(峰時(shí)延遲、峰頂圓鈍、S2峰≥S1峰、湍流和渦流)。
1.3 圖像分析 將MRI掃描圖像上傳至M R I 后處理工作站GE AW4.2上,并采用系統(tǒng)軟件Functool 2.0行DWI圖像后處理,獲取ADC圖。由1名對(duì)病理結(jié)果不知情的高年資影像科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量腫瘤ADC值,選擇感興趣區(qū)(ROI)時(shí)結(jié)合常規(guī)MRI(T1WI、T2WI、FLAIR及T1WI增強(qiáng)序列)盡可能避開腦溝、腦室部分。每個(gè)病例選取3個(gè)面積約為50mm2的ROI,計(jì)算其平均ADC值。MRI檢查顯示腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)楫惓?,無病變?yōu)檎!?/p>
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用S PSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料均以n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 MRI影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)100例患者顯示后循環(huán)供應(yīng)部位腦實(shí)質(zhì)病變84例,其中小腦梗死29例,腦干梗塞36例,丘腦梗死11例,枕葉腦梗死8例。31例患者(小腦梗死12例,腦干梗塞12例,丘腦梗死4例,枕葉腦梗死3例)T2 FLAIR、T2WI均呈片狀高信號(hào),T1WI呈低信號(hào),DWI呈高信號(hào),ADC圖呈低信號(hào);53例患者(小腦梗死17例,腦干梗塞24例,丘腦梗死7例,枕葉腦梗死5例)入院時(shí)T2 FLAIR、T2WI無明顯異常,24h后復(fù)查出現(xiàn)明顯高信號(hào),DWI呈高信號(hào),ADC圖呈低信號(hào)。另外16例患者T2 FLAIR、T2WI未見異常,ADC圖信號(hào)高于梗
2.2 MRI、TCD檢查結(jié)果比較 100例患者中,MRI檢查顯示異常84例,正常16例,異常率為84.00%;TCD檢查顯示異常72例,正常28例,異常率為72.00%。
兩種檢查結(jié)果比較差異顯著(χ2=4.196,P<0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3 病例MRI圖像 見圖1-11。
后循環(huán)缺血性眩暈主要影像學(xué)檢查方法包括CT、TCD、MRI等,其中CT對(duì)小于1.5cm的梗死灶較難檢出,且對(duì)早期梗死病灶與血管顯示清晰度較差[6];而TCD是結(jié)合低頻與脈沖多普勒超聲,通過量化分析顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)來篩查后循環(huán)缺血性病變,但是其探查具有盲目性,且加上超聲對(duì)顱骨穿透性的影響,腦血流判斷準(zhǔn)確性容易受到干擾[7-8]。
常規(guī)MRI對(duì)超急性期(<6h)腦梗死病變顯示存在局限性,而DWI可有效超急性期反饋梗死病灶情況[9]。DWI是通過觀察組織水分子彌散運(yùn)動(dòng)特征來評(píng)估組織是否發(fā)生病變,活體組織中水分子擴(kuò)散與組織結(jié)構(gòu)、密度、微循環(huán)等多種因素有關(guān)[10],病理狀態(tài)下,細(xì)胞大分子分布平衡被打破,細(xì)胞膜完整結(jié)構(gòu)破壞,水分子擴(kuò)散也會(huì)發(fā)生變化。當(dāng)患者腦部發(fā)生缺血性病變時(shí),腦部血流量減少,腦組織處于缺血、缺氧環(huán)境,能量代謝障礙,導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)與細(xì)胞膜上TP酶活性受到抑制,水鈉潴留,進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫,水分子擴(kuò)散受限,細(xì)胞彌散功能下降,DWI呈高信號(hào)。而ADC值是反映水分子擴(kuò)散速度的重要量化指標(biāo),與DWI信號(hào)高低呈負(fù)相關(guān),ADC越小,表示水分子擴(kuò)散越慢,DWI信號(hào)越高[11]。本次研究結(jié)果顯示,腦實(shí)質(zhì)病變患者DWI呈高信號(hào),ADC圖呈低信號(hào),與前文所述相符。國內(nèi)報(bào)道表明,約11.6%~38.7%的短暫性腦缺血發(fā)作患者DWI檢查顯示異常[12],且相對(duì)于腦梗死患者,其DWI和ADC圖信號(hào)異常程度較小。本結(jié)果顯示16例(16.00%)患者M(jìn)RI檢查為短暫性腦缺血發(fā)作,其ADC圖信號(hào)高于梗死患者,說明短暫性腦缺血發(fā)作腦組織病變程度相對(duì)腦梗死較輕。此外,腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞會(huì)使腦動(dòng)脈血流減少或中斷,進(jìn)而發(fā)生局限性或廣泛性腦水腫,T2 FLAIR、T2WI可呈高信號(hào)。結(jié)果中,31例患者T2 FLAIR、T2WI均呈片狀高信號(hào),而入院時(shí)T2 FLAIR、T2WI無明顯異常,24h后復(fù)查出現(xiàn)明顯高信號(hào),這是因?yàn)門2 FLAIR、T2WI表現(xiàn)的是組織形態(tài)學(xué)變化,多晚于組織功能性變化,故而多數(shù)超急性期腦梗死T2 FLAIR、T2WI常無法顯示,當(dāng)其進(jìn)入慢性期時(shí),有眾多細(xì)胞液化壞死與軟化灶形成,T2 FLAIR、T2WI呈高信號(hào)[13]。而短暫性腦缺血發(fā)作為突發(fā)性、可逆性神經(jīng)功能障礙,一般在短時(shí)間內(nèi)可完全恢復(fù),通常不會(huì)引起組織形態(tài)學(xué)改變,故而患者T2 FLAIR、T2WI未見異常。本次研究還將MRI與TCD檢查結(jié)果進(jìn)行比較,顯示MRI檢查異常率84.00%高于TCD檢查的72.00%(P<0.05),表明MRI對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈檢出率更高。
綜上所述,后循環(huán)缺血性眩暈的MRI影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性,MRI-DWI對(duì)后循環(huán)缺血性眩暈診斷價(jià)值較高,可將其作為超早期梗死病灶診斷重要方法。但本次研究還存在以下不足:(1)僅分析了MRI T1WI、T2WI、FLAIR和DWI表現(xiàn)和診斷結(jié)果,未對(duì)其在療效評(píng)估中的價(jià)值進(jìn)行研究;(2)僅比較了單純MRI與TCD檢查結(jié)果,未對(duì)其他影像學(xué)檢查方法或MRI聯(lián)合其他影像學(xué)方法診斷后循環(huán)缺血性眩暈進(jìn)行探討。因此,在后續(xù)研究中,還需擴(kuò)大樣本量并針對(duì)上述不足進(jìn)行研討。