虞彬艷，萬意佳，朱正陽，葉諾，宣麗華

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，杭州 310006；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053)

面神經(jīng)炎主要表現(xiàn)為一側(cè)面肌癱瘓，并伴隨暴露性眼部損傷、口齒不清、咀嚼困難，普通表情無法完成，30%左右的患者不能自行恢復(fù)，會遺留永久性的面神經(jīng)功能損傷，久之引起患者嚴(yán)重的社交障礙，造成巨大的心理和身體創(chuàng)傷[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)炎患者因面神經(jīng)損傷節(jié)段的不同，預(yù)后差異較大，一般情況下節(jié)段越低恢復(fù)越好[4-6]。本研究采用主觀和客觀評價指標(biāo)相結(jié)合的方法，評價不同治療方法對不同損傷節(jié)段面神經(jīng)炎患者的療效，觀察粗針平刺法、傳統(tǒng)針刺法和單純西藥治療在不同損傷節(jié)段面神經(jīng)炎中的療效差異，為粗針療法治療面神經(jīng)炎提供科學(xué)的依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有患者均來自2011年6月至2014年10月浙江省中醫(yī)院，共招募符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者270例，脫落18例。參照研究設(shè)計，研究結(jié)束實際收集節(jié)段1患者90例，脫落5例；節(jié)段2患者90例，脫落6例；節(jié)段3患者90例，脫落7例；各節(jié)段脫落率均≤15%。每個損傷節(jié)段患者分別根據(jù)隨機表隨機信封隱藏方案分為粗針平刺組(A組)、傳統(tǒng)針刺組(B組)和單純西藥組(C組)。比較各節(jié)段患者不同組別分布、性別、年齡和病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。本研究倫理由浙江省中醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中面神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

面神經(jīng)在顱外解剖結(jié)構(gòu)上分為顳骨內(nèi)段和顳骨外段，參照面神經(jīng)炎患者的臨床表現(xiàn)判定病變的節(jié)段[8]，將面神經(jīng)的損傷節(jié)段分為3部分，①節(jié)段1，損傷在莖乳孔以外段，表現(xiàn)為面癱；②節(jié)段 2，損傷在鼓索支和鐙骨肌段，表現(xiàn)為面癱＋味覺喪失＋涎腺分泌障礙或＋聽覺改變；③節(jié)段 3，損傷在膝狀神經(jīng)節(jié)段，表現(xiàn)為面癱＋味覺喪失＋涎腺＋淚腺分泌障礙＋聽覺改變，可有乳突部疼痛、外耳道與耳廓部的感覺障礙或出現(xiàn)皰疹。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病在6個月內(nèi)；②年齡≥18周歲；③一側(cè)面肌癱瘓；④自愿參加試驗并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中耳炎、乳突炎、腮腺炎等并發(fā)的周圍性面癱；②后顱窩病變?nèi)缏犐窠?jīng)瘤、顱底腦膜炎、癌癥顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、多發(fā)性硬化等引起的周圍性面癱；③中樞性面癱；④妊娠婦女和哺乳期婦女；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝、腎、肺、血液系統(tǒng)疾病和精神疾??；⑥未堅持治療者。

1.5 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，或并發(fā)其他疾病，不能堅持治療者為中止病例；②由于其他原因不能堅持治療而未完成本研究規(guī)定的觀察療程者為脫落病例。

2 治療方法

2.1 A組

取神道穴。醫(yī)者手部和患者針刺局部皮膚消毒。采用1.0 mm×80 mm特制不銹鋼針灸針，醫(yī)者雙手持針快速破皮然后約呈 10°進(jìn)針，沿督脈經(jīng)向下平刺直至針根部，醫(yī)者不使用提插捻轉(zhuǎn)等手法，患者無酸脹疼痛感，留針2 h。每周4次，8次為1個療程，共治療2個療程。基礎(chǔ)用藥同C組。

2.2 B組

取攢竹、陽白、地倉、下關(guān)、頰車、迎香、合谷穴。醫(yī)者手部和患者針刺局部皮膚消毒。選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，常規(guī)進(jìn)針后，行提插捻轉(zhuǎn)手法，患者得氣后留針30 min。每周4次，8次為1個療程，共治療2個療程?；A(chǔ)用藥同C組。

2.3 C組

參照文獻(xiàn)[9]方法，急性期(2周內(nèi))患者采用強的松片30 mg/d，連續(xù)5 d，后10 d內(nèi)逐漸減至每日5 mg；病變在節(jié)段 3的患者予強的松片 60 mg/d，連續(xù) 5 d，后15 d內(nèi)逐漸減至每日5 mg。

急性期及恢復(fù)期患者均采用甲鈷胺注射液(彌可保)500 μg，肌肉注射，每日1次，連續(xù)治療10 d，改甲鈷胺片(彌可保)0.5 mg，口服，每日 3次。維生素B110 mg口服，每日3次。連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 面神經(jīng)功能分級(House-Brackmann facial nerve grading system， HBGS)[9]

Ⅰ級為正常；Ⅱ級為輕度功能障礙；Ⅲ級為中度功能障礙；Ⅳ級為中重度功能障礙；Ⅴ級為重度損害；Ⅵ級為完全麻痹。

3.1.2 瞬目反射

用丹迪公司生產(chǎn)的Keypoint神經(jīng)電生理檢測儀，刺激眶上神經(jīng)可以由眼輪匝肌上誘出兩個反射波，R1早成分反射波和R2晚成分反射波。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，以P＜0.017為檢驗值；組內(nèi)治療前后采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為檢驗值。多組間等級資料采用非參數(shù)檢驗的方法，以P＜0.017為檢驗值；組間兩兩比較，以P＜0.05為檢驗值。多組間構(gòu)成比之間計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.017為檢驗值；組間兩兩比較，以P＜0.05為檢驗值。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 不同損傷節(jié)段3組治療前后HBGS比較

面神經(jīng)功能的HBGS的結(jié)果為一個等級資料，故選用非參數(shù)檢驗的方法。治療前各節(jié)段3組HBGS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后各節(jié)段3組HBGS均較治療前顯著改善(P＜0.01)，HBGS下降顯著，3組均對面神經(jīng)炎的治療有效。治療后各節(jié)段A組、B組HBGS改善情況均優(yōu)于C組(P＜0.01)；A組在節(jié)段2優(yōu)于B組(P＜0.01)，在節(jié)段1、3兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2-4。

3.3.2 不同損傷節(jié)段3組治療前后瞬目反射R波引出率比較

治療前各節(jié)段3組瞬目反射R波引出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后各節(jié)段3組 R波引出情況均較治療前顯著改善(P＜0.01)，3組治療對面神經(jīng)炎患者瞬目反射均有較好的改善作用。治療后3組節(jié)段1和節(jié)段3損傷患者瞬目反射R波引出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3組節(jié)段2損傷患者R波引出率比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；再經(jīng)兩兩卡方檢驗，A組與 B組比較，P＜0.017，說明兩者引出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組引出率優(yōu)于B組；A組與C組比較，P＜0.017，說明兩者引出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組引出率優(yōu)于 C組；B組與 C組比較，P＞0.017，說明兩者引出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表5-7。

表2 3組節(jié)段1損傷患者治療前后HBGS比較 (例)

表3 3組節(jié)段2損傷患者治療前后HBGS比較 (例)

表4 3組節(jié)段3損傷患者治療前后HBGS比較 (例)

3.4 不良反應(yīng)

整個課題實施過程各組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

表5 3組節(jié)段1損傷患者治療前后R波引出率比較 (例)

表6 3組節(jié)段2損傷患者治療前后R波引出率比較 (例)

表7 3組節(jié)段3損傷患者治療前后R波引出率比較 (例)

4 討論

面神經(jīng)出顱后穿行于顳骨之中，是人體內(nèi)居于骨管中最長的神經(jīng)，行程復(fù)雜，是人體最容易受到損傷的顱神經(jīng)之一[10]。當(dāng)炎癥引起面神經(jīng)腫脹時，由于面神經(jīng)骨管不具有伸縮性，神經(jīng)腫脹可導(dǎo)致遠(yuǎn)端神經(jīng)缺血、變性，進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致遠(yuǎn)端神經(jīng)壞死及纖維化[1]。而損傷的節(jié)段不同，病情的預(yù)后及療效差異往往較大[11-12]。面癱急性期，根據(jù)美國耳鼻喉學(xué)會頭頸外科(AAOHNS)最近的貝爾面癱的臨床實踐指南，推薦10 d的口服激素治療[1]。大部分面神經(jīng)炎的完全恢復(fù)時間通常在3～9個月之間，還有一部分終身無法恢復(fù)，然而后續(xù)卻無對面癱作用明確的有效藥物。

針灸療法是治療面神經(jīng)損傷的有效手段，療效確切[13-15]，具有極高的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值[9，16]，研究證明針灸能促進(jìn)面神經(jīng)損傷的修復(fù)[17-19]。從大量的文獻(xiàn)統(tǒng)計來看針灸治療面神經(jīng)炎面部取穴多而遠(yuǎn)道取穴少[20-22]，在前期研究中發(fā)現(xiàn)，采用粗針神道穴平刺在治療面神經(jīng)炎臨床療效顯著[23-26]，能有效促進(jìn)面癱患者面肌功能的恢復(fù)，明顯縮短病程，療效優(yōu)于常規(guī)針刺組及單純西藥組。但在早期臨床試驗中未進(jìn)行不同嚴(yán)重程度的分層觀察。

本次研究所采用的兩個評價指標(biāo)，HBGS是1985年House-Brackmann總結(jié)了國際上使用的面神經(jīng)評定標(biāo)準(zhǔn)，正式提出了面神經(jīng)炎的評定標(biāo)準(zhǔn)，到目前為止一直被美國耳鼻咽喉科-頭頸外科作為唯一的標(biāo)準(zhǔn)采用[1]。BR是由三叉神經(jīng)輸入，面神經(jīng)輸出以及腦干共同構(gòu)成的反射弧，早反應(yīng)R1波和晚成份同側(cè)R2波和對側(cè)的R2’波組成的，眾多研究表明[27-28]，BR作為臨床評估一側(cè)傳入或傳出神經(jīng)以及腦干功能的損傷是非常有價值的，其潛伏期的恢復(fù)與臨床上面癱的恢復(fù)基本是同步的，因此面癱早期診斷 BR檢查具有較高的特異性，是診斷面癱的較好指標(biāo)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為面癱患者多是由于長期疲勞，伴有氣虛，因天氣變化或睡覺時受風(fēng)引起[29-30]。若督脈陽氣運行正常，通過督脈的調(diào)控，營衛(wèi)宣散肌表腠理，則不會發(fā)病。若人體氣虛，督脈功能減弱，風(fēng)邪侵襲，中于項部，與督脈相連的太陽、少陽、陽明之氣不能溫煦頭面部，就可能出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的癥候。通過粗針神道穴平刺的方法來激發(fā)督脈的陽氣，使全身陽氣得到振奮，經(jīng)絡(luò)得以疏通，內(nèi)外兼顧，使邪無以存，起到行氣活血而牽正的作用。

由于不同損傷節(jié)段的面神經(jīng)炎發(fā)病率相差較大，在早期大樣本試驗中損傷節(jié)段較高的患者組成比例較少，對損傷節(jié)段較高的面神經(jīng)炎治療無法做出很好的臨床評價。故本研究通過分層隨機的方法，對各個節(jié)段的面神經(jīng)炎進(jìn)行3種治療方案的療效比較。結(jié)果顯示，粗針神道穴平刺能有效改善面神經(jīng)炎患者的 HBGS和BR引出率，尤其是面神經(jīng)損傷在鼓索支和鐙骨肌神經(jīng)段的面神經(jīng)炎的療效優(yōu)勢更為明顯，總體療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和單純西藥組。