孟欣，李巧玲，張?jiān)戮?，廖若夷，劉曉輝

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙 410007)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis， AS)是一種致殘率較高，好發(fā)于15～30歲男性青年的全身性自身免疫性疾病[1-2]。目前，AS發(fā)病機(jī)制還不明確，尚無特效治法[3]。近年來督灸作為一種傳統(tǒng)外治療法，在腎陽虧虛型 AS的治療中療效得到肯定[4-6]，且消費(fèi)低，無痛苦，不良反應(yīng)少，患者易接受。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同時(shí)程的艾灸治療疾病療效差異明顯[7-8]，督灸作為隔物灸的一種，其顯著特點(diǎn)之一就是灸量大，施灸面積大，其灸量與療效關(guān)系更加密切。盡管量效關(guān)系是現(xiàn)在艾灸研究的熱點(diǎn)之一，但是目前督灸的量效關(guān)系的研究鮮見報(bào)道，臨床督灸對(duì)灸量的掌握多以文獻(xiàn)記載或經(jīng)驗(yàn)為主，督灸在臨床的規(guī)范操作與進(jìn)一步發(fā)展亟需作進(jìn)一步的量效研究。本研究在統(tǒng)一的灸材、灸法、灸距、頻率下觀察不同時(shí)程的督灸治療腎陽虧虛型 AS的臨床療效，探討督灸治療的量效關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共觀察2017年12月至2018年7月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診且自愿接受督灸治療的腎陽虧虛型AS患者，入組90例，剔除和脫落3例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為督灸60 min組29例、75 min組30例、90 min組28例，3組患者性別、年齡、病程方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。本次研究完成臨床觀察87例，剔除和脫落3例，其中 60 min組因中途接受其他治療脫落 1例，90 min組中1例因個(gè)人原因退出，1例因資料不全而剔除。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)[9]。①癥狀為下腰痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息后不減輕；②體征為腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限，胸廓活動(dòng)度減少或消失，擴(kuò)胸度范圍小于同年齡、性別的正常值；③實(shí)驗(yàn)室檢查顯示紅細(xì)胞沉降率增快，類風(fēng)濕因子多陰性，HLA-B27多陽性；④放射線檢查示單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～4級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2～4級(jí)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年國家頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中的AS腎陽虧虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡 16～45歲；③近 1個(gè)月內(nèi)未使用過督灸治療和皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑；④自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書；⑤依從性好，能按規(guī)定接受治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期患者；②合并心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；③嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形患者；④其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，或合并有其他風(fēng)濕性疾病患者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①自行退出觀察者；②納入研究但是未完成本研究觀察者；③觀察記錄不完整、資料不全、無法判斷療效者；④依從性差者，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件者。

2 治療方法

所有納入病例均口服柳氨磺吡啶腸溶片(上海信誼嘉華藥業(yè)有限公司)，第一周每次0.25 g，每日3次；第2周每次0.5 g，每日3次；第3周及第4周每次1 g，每日2次。

2.1 督灸操作方法

將老姜打碎為泥，擠部分姜汁，取姜泥分開備用。讓患者裸背俯臥于治療床上，予以推摩兩腎俞、推揉膀胱經(jīng)、理脊柱等操作，以使受試者產(chǎn)生腰背部發(fā)熱、發(fā)燙之感。沿脊柱常規(guī)消毒后，在治療部位涂抹生姜汁，鋪上紗布，撒藥粉(川芎、細(xì)辛、獨(dú)活、羌活)。把姜泥從大椎穴向下至長強(qiáng)穴鋪成梯狀，要求下寬上窄呈梯形，姜泥厚度 3～4 cm，寬度以覆蓋膀胱經(jīng)第一側(cè)線為準(zhǔn)。在姜泥上呈“S”形緊密平鋪放置剝?nèi)ゼ垰し殖蓛砂氲那灏瑮l，點(diǎn)燃，根據(jù)分組不同加艾炷燃燒相應(yīng)的時(shí)間。拍打封穴。

2.2 分組方法

根據(jù)組別不同，每次分別督灸 60 min、75 min、90 min。每周1次，4次為1個(gè)療程，共觀察1個(gè)療程。督灸治療期間飲食應(yīng)清淡，忌生冷辛辣、肥甘厚膩之品，避風(fēng)寒，忌勞累。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 療效性指標(biāo)

包括脊柱痛視覺模擬量表(VAS)[11]、患者總體評(píng)價(jià)(PGA)[12]、巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Function Index， BASFI)評(píng)分[13]、巴氏強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index，BASDAI)評(píng)分[14]。

BASFI評(píng)分用來評(píng)價(jià)患者的綜合功能狀況。采用VAS法進(jìn)行記錄，每個(gè)問題得0～10分，共10個(gè)問題，最高得100分，總得分越高，功能越差。

BASDAI評(píng)分評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和觸痛或壓痛，共由6個(gè)問題組成，讓患者回答過去1周的癥狀。前5個(gè)問題用VAS法完成，最后1個(gè)問題根據(jù)晨僵時(shí)間長短而得分?？偟梅譃?0～10分，得分越高，病情越活動(dòng)，一般＞4分提示病情活動(dòng)。

3.1.2 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，治療 1個(gè)療程后，觀察腰骶疼痛、脊背疼痛、腰肌活動(dòng)受限、晨僵、局部冷痛、畏寒喜暖6個(gè)主癥，根據(jù)不同程度無、輕、中、重，分別評(píng)分0、2、4、6分，次癥乏力、腰膝酸軟根據(jù)不同程度分別評(píng)分為0、1、2、3、4分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 疾病療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)AS國際評(píng)估工作組(ASAS)提出的ASAS20、BASDAI50療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否有效[15]。

顯效：BASDAI、BASFI改善50%以上。

有效：BASDAI、BASFI改善20%～50%。

無效：BASDAI、BASFI改善不足20%。

總有效率=[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.2.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈：中醫(yī)相關(guān)證候消失或基本消失，證候量化評(píng)分減少≥95%。

顯效：中醫(yī)相關(guān)證候消失或基本消失，證候量化評(píng)分減少70%～94%。

有效：中醫(yī)相關(guān)證候消失或基本消失，證候量化評(píng)分減少60%～69%。

無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜60%。

總有效率=[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后療效性指標(biāo)比較

3組治療前 VAS、PGA、BASFI、BASDAI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。3組治療后各指標(biāo)與同組治療前比較均明顯下降(P＜0.05)，表明督灸可以明顯改善患者 VAS、PGA、BASFI、BASDAI。3組治療后各指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，90 min 組明顯優(yōu)于 60 min 組(P＜0.05，P＜0.001)，60 min組與75 min組在改善4個(gè)指標(biāo)方面均無差異(P＞0.05)，在改善BASDAI指數(shù)方面75 min與90 min組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。詳見表2。

3.4.2 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較

3組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。3組治療后中醫(yī)證候積分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明督灸可以明顯降低患者中醫(yī)證候積分。3組治療后中醫(yī)證候積分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.902，P=0.004，P＜0.05)，顯示不同時(shí)程的督灸對(duì)降低中醫(yī)證候積分有明顯差異，對(duì)各組進(jìn)行兩兩比較，60 min組與75 min組，75 min組與90 min組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，60 min組與 90 min組差異明顯(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 3組疾病療效比較

3組疾病療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明不同時(shí)程督灸對(duì) AS患者療效具有明顯差異，且 90 min組療效明顯優(yōu)于 60 min組(P＜0.05)，但60 min組與75 min組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，75 min組與90 min組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表2 3組治療前后療效性指標(biāo)比較 (,分)

表2 3組治療前后療效性指標(biāo)比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與90 min組比較2)P＜0.05，3)P＜0.001

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS PGA BASDAI BASFI 60 min組 29 治療前 5.24±1.19 5.55±0.99 5.31±0.76 3.75±0.51治療后 2.79±0.861)2) 3.34±0.671)3) 3.48±0.911)2) 1.69±0.971)3)75 min組 30 治療前 5.13±1.11 5.60±1.10 4.93±0.74 3.47±0.76治療后 2.73±1.141)2) 3.03±0.621)3) 3.10±0.921) 1.60±0.501)3)90 min組 28 治療前 5.61±0.74 5.43±1.10 5.00±0.72 3.68±0.48治療后 2.00±0.671) 2.14±0.531) 2.68±0.671) 0.96±0.331)

表3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (,分)

表3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與90 min組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后60 min 組 29 29.72±4.91 15.75±4.591)2)75 min 組 30 27.67±4.65 13.67±3.041)90 min 組 28 28.14±3.90 12.11±3.201)

表4 3組疾病療效比較 (例)

3.4.4 3組中醫(yī)證候療效比較

3組中醫(yī)證候療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明不同時(shí)程的督灸對(duì) AS患者中醫(yī)證候療效具有明顯差異，且90 min組療效明顯優(yōu)于60 min組(P＜0.05)，60 min組與75 min組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，75 min組與 90 min組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組中醫(yī)證候療效比較 (例)

3.5 不良反應(yīng)

3組完成觀察的87例患者治療期間未見明顯不良反應(yīng)。

4 討論

4.1 督灸治療腎陽虧虛型AS的機(jī)制

強(qiáng)直性脊柱炎在中醫(yī)古籍中稱為“大僂”?！端貑枴す强照摗罚骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可轉(zhuǎn)搖。”《難經(jīng)·二十九難》：“督之為病，脊強(qiáng)而厥?！本砻骷怪∨c督脈病變關(guān)系密切?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！薄吨T病源候論·背僂候》：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陰陽和同則氣血調(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！北砻鳌瓣枤獠坏瞄_闔，寒氣從之”是脊柱病的主要發(fā)病原因，所以治療本病應(yīng)補(bǔ)腎通督、祛寒祛濕。督脈為陽脈之海，總一身之陽氣，艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕的作用，所用督灸粉川芎辛散溫通，具有治療風(fēng)濕痹痛的作用；細(xì)辛可祛風(fēng)散寒；羌活散表寒、祛風(fēng)濕；獨(dú)活祛風(fēng)止痛；姜泥可以溫經(jīng)散寒、回陽通脈。督灸集經(jīng)絡(luò)、藥物、艾灸作用為一體，可更好地發(fā)揮補(bǔ)腎通督作用，使督脈通達(dá)，腎陽得升，寒濕得去。

從西醫(yī)角度講，艾灸產(chǎn)生的熱量可以使皮膚溫度升高，擴(kuò)張皮內(nèi)毛細(xì)血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快炎性物質(zhì)和人體代謝產(chǎn)物排泄，且熱量可以進(jìn)入充血或水腫的肌肉、關(guān)節(jié)囊腔和筋膜之中，刺激神經(jīng)末梢，產(chǎn)生一系列的生物理化效應(yīng)，減輕和消除腰背部麻木、酸脹、僵硬、疼痛等癥狀。李亮等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，艾灸時(shí)可以產(chǎn)生適宜于機(jī)體的紅外線，這種紅外線既能為細(xì)胞代謝和機(jī)體免疫功能提供能量，又能為病態(tài)細(xì)胞提供活化能量，而且能夠使人體大分子氫鍵偶極子發(fā)生共振效應(yīng)，從而出現(xiàn)所謂的“得氣感”。

4.2 選擇合適的時(shí)程達(dá)到最佳的治療效果

艾灸的療效與灸材、灸法、灸量、灸距等因素密切相關(guān)，在灸材、灸法、灸距相同的時(shí)候，灸量可以用艾灸時(shí)間來衡量[17]。不同灸法有不同的艾灸時(shí)間，在一定范圍內(nèi)，同種情況下艾灸時(shí)間越長，效果越好[18]。周方圓等[19-22]通過研究不同時(shí)程的艾灸對(duì)疾病的療效差異，認(rèn)為艾灸時(shí)程對(duì)疾病療效有明顯影響。本研究結(jié)果顯示，督灸治療腎陽虧虛型AS不同時(shí)程的治療效果是不同的，督灸90 min組療效明顯優(yōu)于督灸60 min組，治療以90 min為宜。另一方面，雖然60 min組與75 min組，75 min組與90 min組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是結(jié)果中各療效性指標(biāo)和中醫(yī)證候積分的均值都隨督灸時(shí)長的增加呈下降趨勢。因此，在90 min內(nèi)，可以適當(dāng)延長督灸的時(shí)間，以減輕患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

4.3 本研究的不足與展望

本研究在相同條件下證明督灸治療腎陽虧虛型AS以90 min為宜，但是由于樣本量少，未能得出在相同條件下的最佳督灸時(shí)程，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，規(guī)范督灸的用材用量，通過統(tǒng)計(jì)分析得到最佳的督灸治療時(shí)程，用最少的人力、物力、財(cái)力得到最佳的治療效果。