吳江林，梁以豪，蘇海濤，龍冠偉

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510000)

傳統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)為開放性髓核摘除、節(jié)段融合手術(shù)，有創(chuàng)傷大、出血多、后期腰椎不穩(wěn)的隱患。2003年德國醫(yī)生Hoogland T等[1]在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS(transforaminal endoscopicspine system)技術(shù)，開創(chuàng)了腰椎微創(chuàng)新紀元，因其在維持人體腰椎生理解剖結(jié)構(gòu)、增強生物力學(xué)穩(wěn)定性等有明顯優(yōu)勢，此項技術(shù)得以廣泛運用于椎管狹窄、腰椎間盤突出癥等治療。手術(shù)過程中產(chǎn)生的疼痛對患者的精神及內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生重要影響，同時手術(shù)醫(yī)生要求患者保持清醒狀態(tài)，以便觀察神經(jīng)反射情況，對該手術(shù)的鎮(zhèn)痛麻醉方式有了較高的要求。本研究對比分析平衡針聯(lián)合關(guān)節(jié)突浸潤及常規(guī)地左辛鎮(zhèn)痛效果，明確平衡針聯(lián)合關(guān)節(jié)突浸潤鎮(zhèn)痛方法的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月期間在廣東省中醫(yī)院骨科收治的單一節(jié)段椎間盤突出癥患者，符合手術(shù)適應(yīng)證，檢查排除手術(shù)禁忌證，且明確診斷為腰椎間盤突出癥，具有明確診斷手術(shù)指征，并排除其他脊柱疾病。本研究共收納60例患者，體質(zhì)量50～75 kg，采用雙盲隨機法分為觀察組和對照組，每組30例，向患者宣教疼痛性質(zhì)的描述及評估方式。術(shù)前完善心電圖、凝血功能檢查。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量和術(shù)后下床時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。本研究獲廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①年齡30～55歲，性別不限；②一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛癥狀明顯，伴或不伴腰痛；③影像學(xué)檢查提示單節(jié)段腰椎間盤突出不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄及黃韌帶肥厚等后方椎管狹窄因素者；④結(jié)合影像學(xué)檢查排除其他脊柱疾病如腰椎不穩(wěn)、腰椎感染等；⑤經(jīng)正規(guī)保守治療6～8周無效；⑥與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①精神狀況異常，不能良好溝通者；②不能配合手術(shù)或不同意椎間孔鏡手術(shù)者；③癥狀體征與影像學(xué)表現(xiàn)不符合者；④腰椎節(jié)段不穩(wěn)，Ⅱ度及以上腰椎滑脫患者；⑤腰椎管狹窄以骨性或黃韌帶肥厚所致狹窄為主者；⑥合并腰椎感染、腫瘤或脊柱側(cè)彎畸形較重者。

2 治療方法

患者術(shù)前禁食8 h，完成常規(guī)心電圖檢查。術(shù)前開通靜脈通道，滴注0.9%氯化鈉注射液，連接心電監(jiān)護儀，檢測心率、血氧飽和度、血壓。

2.1 觀察組

患者入手術(shù)室后給予平衡針治療。選取腰痛穴，其位置在前額正中，采用短針平刺，適度提插捻轉(zhuǎn)，以患者感針刺處疼痛感為度，留針1 min。經(jīng)皮穿刺開始后至術(shù)畢前30 min，通過靜脈微量泵持續(xù)泵入0.9%生理鹽水100 mL，滴速為2 mL/h；穿刺前用1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路徑至皮下行局部浸潤麻醉；并以注射器經(jīng)后路穿刺達下位椎體上關(guān)節(jié)突后外側(cè)，局部注射1%利多卡因注射液2 mL行浸潤麻醉。

2.2 對照組

手術(shù)過程中經(jīng)皮穿刺開始后至術(shù)畢前30 min，通過靜脈微量泵持續(xù)泵入地佐辛注射液(揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080328)40 mg＋0.9%生理鹽水共100 mL，滴速2 mL/h。穿刺前用1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路徑至皮下行局部浸潤麻醉；并以注射器經(jīng)后路穿刺達下位椎體上關(guān)節(jié)突后外側(cè)，局部注射0.9%生理鹽水2 mL。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 生命體征

觀察記錄術(shù)前(T0)、術(shù)中穿刺(T1)、環(huán)鋸打磨時(T2)、置管完成時(T3)各時段的生命體征[(平均動脈壓(MAP)、心率(HR)]。

3.1.2 疼痛視覺模擬評分法(VAS)

以VAS衡量患者疼痛情況，即采用長10 cm帶有10個刻度的游動標尺(評分范圍0～10分，0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強烈的疼痛，難以忍受)。

3.1.3 不良反應(yīng)

呼吸抑制、寒戰(zhàn)反應(yīng)、手術(shù)時間等其他相關(guān)影響等。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)雙人雙輸錄入數(shù)據(jù)庫。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，先行正態(tài)分布檢驗，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；若數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布則采用Mannwhineyu檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時點MAP、HR比較

觀察組患者MAP、HR情況在手術(shù)過程中無明顯的波動，各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組患者在手術(shù)過程中MAP、HR明顯升高，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且對照組MAP、HR在T2和T3高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時點MAP和HR比較 ()

表2 兩組不同時點MAP和HR比較 ()

注：與同組T0比較1)P＜0.05；與觀察組比較2)P＜0.05

指標 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg) 觀察組 30 95±13 98±11 99±12 96±10對照組 30 95±11 112±111) 115±131)2) 108±101)2)HR(次/min) 觀察組 30 89±16 90±15 91±14 91±12對照組 30 88±15 103±131) 113±101)2) 107±111)2)

3.3.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 [例(%)]

3.3.3 兩組寒戰(zhàn)反應(yīng)時間、手術(shù)時間、呼吸抑制比較

觀察組寒戰(zhàn)反應(yīng)時間、手術(shù)時間均短于對照組(P＜0.05)。兩組呼吸抑制情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)。

表4 兩組患者寒戰(zhàn)反應(yīng)時間、手術(shù)時間、呼吸抑制比較

4 討論

腰椎間盤突出癥是由于外傷或退行性變造成腰椎間盤移位或脫出、纖維環(huán)破裂，從而造成突出組織物壓迫責任段腰椎神經(jīng)根，臨床以腰腿痛，雙下肢麻痹、肌力減退為主要表現(xiàn)，可嚴重影響患者日常生活及工作。椎間孔鏡在治療腰椎間盤突出癥時可徹底摘除病變髓核、切除椎管內(nèi)突出物質(zhì)，減輕突出物質(zhì)對神經(jīng)根及脊髓的壓迫?，F(xiàn)階段椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥時以局麻較多，主要是為了保持患者術(shù)中清醒狀態(tài)，便于術(shù)者觀察患者神經(jīng)反射情況，保證神經(jīng)根和硬膜囊不受損傷。大多數(shù)患者術(shù)前會產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，加上術(shù)中長時間的強迫體位、不完全的鎮(zhèn)痛，對患者術(shù)后的心理、精神造成負擔，不利于術(shù)后患者的功能恢復(fù)。如何讓患者在安全、平和、無痛、舒適的環(huán)境中完成手術(shù)，是此項研究的重要目的。

在一項研究針刺大鼠炎癥痛閾及下丘腦Gi蛋白實驗表明，炎癥疼痛的動物模型中的G蛋白呈高表達模式，影響了腦內(nèi)某些與致痛相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)肽的釋放；針刺特定穴后，降低了大鼠下丘腦Gi蛋白的表達水平，促進了下丘腦內(nèi)與鎮(zhèn)痛相關(guān)的各種神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)肽基因的表達[2]。針刺鎮(zhèn)痛的機理是借助針刺的外因，對特定穴位不同方式的刺激，產(chǎn)生的信息通過不同的腦功能傳輸通路到達疼痛中樞，經(jīng)過中樞神經(jīng)的整合、修飾、重組處理后再反饋到痛覺感受器，對疼痛活動進行干預(yù)而起到鎮(zhèn)痛作用[3-5]。平衡針是以中醫(yī)的心神調(diào)控學(xué)和西醫(yī)的神經(jīng)調(diào)控學(xué)說為理論基礎(chǔ)形成的針灸與心理-生理-自然相適應(yīng)的整體醫(yī)學(xué)調(diào)控模式。它的組成穴位少，與腰痛病癥相對應(yīng)的主穴是腰痛穴。腰痛穴位于前額正中，屬督脈循行部位，督脈循行經(jīng)過腰部，有循經(jīng)治病的作用。其刺入點為前額兩眉心中央，結(jié)合文獻[6-8]，其針刺信號可直接到達中腦-邊緣鎮(zhèn)痛環(huán)路和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)鎮(zhèn)痛中樞，同時通過丘腦腹后外側(cè)核投射到初級及次級軀體感覺區(qū)，從而腦內(nèi)釋放的5-羥色胺和腦啡肽等實現(xiàn)鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效。術(shù)中局部麻醉藥，在不良反應(yīng)的觀察中表現(xiàn)為寒戰(zhàn)反應(yīng)。但平衡針刺顯著的鎮(zhèn)痛效果，可減少麻醉藥物的用量。本研究中，觀察組(平衡針針刺)患者在各觀察時間點記錄的生命體征無明顯波動，與對照組同時間點數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較，觀察組患者VAS評分中，56.7%患者覺得輕微疼痛，劇烈疼痛比例為0；對照組患者產(chǎn)生強烈痛感的比例達到93.3%。疼痛在環(huán)鋸打磨關(guān)節(jié)及神經(jīng)松解時尤其明顯。對照組在術(shù)中穿刺、環(huán)鋸打磨、置管完成3個時間點觀察記錄的生命體征變化也證實了這一點。常規(guī)局部麻醉手術(shù)過程中，由于穿刺和觸碰神經(jīng)疼痛、術(shù)前患者緊張、焦慮的負面情緒，機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素分泌增加，導(dǎo)致患者血壓、心率增高，可導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，加大手術(shù)難度。再者因為局麻不能完全消除手術(shù)疼痛，患者術(shù)中不能很好地配合手術(shù)，甚至可能中途拒絕手術(shù)治療，令手術(shù)時間延長[9]。對照組的手術(shù)時間和寒戰(zhàn)反應(yīng)時間比觀察組顯著延長。

手術(shù)創(chuàng)傷、移植物對機體的刺激可能使患者術(shù)后產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)。有研究證實應(yīng)用針刺還可使機體更快恢復(fù)術(shù)后外周血淋巴細胞，還可用于治療免疫性疾病，以及降低術(shù)后感染和組織損傷的手術(shù)風險[10]。

中醫(yī)學(xué)認為“不通則痛”，平衡針針刺腰痛穴，改善了疼痛部位的血液循環(huán)，緩解神經(jīng)根的水腫和脫髓鞘變化，通過減少IL-1β的表達，減少炎癥細胞的聚集、激活及炎癥介質(zhì)的釋放，減輕白細胞和內(nèi)皮細胞的黏附，使白細胞浸潤數(shù)量減少，減緩炎癥反應(yīng)程度和進程，緩解疼痛癥狀，在平衡針調(diào)節(jié)機體新的平衡狀態(tài)中起到協(xié)同作用[11]。它的鎮(zhèn)痛效果可直接改善患者術(shù)前害怕、緊張、焦慮等負面情緒，降低大腦的耗氧量，有利于中樞神經(jīng)的控制，松弛肌肉，有利于手術(shù)穿刺；術(shù)中通過對中樞-神經(jīng)-體液的調(diào)節(jié)，降低皮質(zhì)醇和血糖水平，維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，達到安全、有效的鎮(zhèn)痛效應(yīng)；術(shù)后減輕患者炎癥反應(yīng)，恢復(fù)免疫調(diào)節(jié)功能，還可能促進組織代謝，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)機能作用[12]。

平衡針治療腰椎間盤突出，選取的穴位少、定位明確，減少患者對針刺的恐懼，操作技能要領(lǐng)低，對疼痛有直接的治療作用，結(jié)合局部浸潤麻醉后還可安全、有效地在椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)中發(fā)揮鎮(zhèn)痛麻醉效果。