劉婧，韓德雄，陳利芳，王超，方劍喬

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，杭州 310000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053)

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選病例為2015年9月1日至2017年9月30日期間浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征患者70例。通過SPSS17.0軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，制成隨機分配卡，裝入依次編號的不透明信封。按照患者進入試驗的順序依照信封編號拆封取卡，嚴格按照卡片序號規(guī)定將患者分為溫針灸組和西藥組，每組 35例。溫針灸組治療期間脫落2例，最終納入33例；西藥組脫落3例，最終納入32例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《口腔頜面外科學(xué)》[12]的診斷標準。①下頜運動異常，包括開口度異常(過大或過小)，開口型異常(偏斜或歪曲)，開閉運動出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖等；②頜面部疼痛，主要表現(xiàn)在開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛；③下頜關(guān)節(jié)部彈響和雜音，即開口運動中有“咔、咔”的彈響音，“咔叭、咔叭”的破碎音和摩擦音。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡18～75歲；③無齲病、牙周病、口腔黏膜病等口腔疾?。虎芙?jīng)X線檢查顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無占位性和器質(zhì)性病變，無風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)區(qū)外傷史；⑤無全身免疫系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)異常，無發(fā)育畸形，否認有精神心理問題；⑥同意且愿意配合臨床觀察試驗的患者，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①類風(fēng)濕、感染性顳下頜關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)病、顳下頜腫瘤、由牙正畸等所致非顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征疾病；②具有過敏體質(zhì)的患者；③不能對問卷準確理解者，其他因素不能完成全程研究的患者。

1.5 剔除標準

①誤診；②符合排除標準；③未曾按時接受針灸治療者，治療未滿6次者；④試驗過程中有明顯干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定者。

2 治療方法

2.1 溫針灸組

取阿是穴、合谷(雙)穴，穴位定位參照2006年中華人民共和國國家標準(GB/T 12346-2006)《腧穴名稱與定位》。阿是穴的選擇為局部疼痛最甚或張口彈響處、張口卡壓處。患者正坐略仰頭，穴位局部常規(guī)消毒后，采用蘇州華佗醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm華佗牌無菌針灸針直刺穴位，行平補平瀉手法至局部有明顯酸脹感。阿是穴行溫針灸，于針柄加上1 cm長艾條點燃施灸，取硬紙片中間穿孔通過針柄套蓋在針刺部位皮膚上，以防艾灸時燙傷皮膚。艾灸熱度以患者自覺局部溫?zé)岫鵁o灼痛為宜，灸至皮膚見紅暈。出針后在各穴用拇指輕揉1～2 min。隔日1次，每周治療3次，共治療4周。

2.2 西藥組

口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(浙江誠意制藥有限公司，每粒75 mg)，每次75 mg，每日2次；口服鹽酸氨基葡萄糖片(永信藥業(yè)，每片0.24 g)，每次0.48 g，每日3次。2種藥物連續(xù)服用4周。

Sansanayuth 等[32]研究了潛流人工濕地對養(yǎng)蝦廢水的凈化能力，實驗表明，種植了耐鹽植物的濕地系統(tǒng)對BOD的凈化能力可以達到91%，明顯高于普通濕地。Nitisoravut等[33]研究了在人工濕地中種植香蒲后對BOD去除率的鹽抑制系數(shù)。國內(nèi)學(xué)者研究了海水鹽度對人工濕地污水凈化效果的影響，結(jié)果表明，當海水比例小于40%時，人工濕地的污水凈化效果幾乎不受鹽度的影響[34]。劉佳寧[35]在人工濕地中同時應(yīng)用厭氧氨氧化細菌及鹽生植物處理含鹽廢水，獲得良好的實驗效果，不但提高了濕地的凈化能力，同時節(jié)約了成本，對增加濕地的附加利用值、提高經(jīng)濟效益具有重要的經(jīng)營意義。

兩組患者治療期間及治療結(jié)束后禁食堅硬食物，糾正不良習(xí)慣，避免外力撞擊、張口過大等急性創(chuàng)傷。所有患者的治療均由 1名?？漆t(yī)師獨立完成，治療醫(yī)師不參與療效檢查及結(jié)果收集?；颊叻謩e于治療結(jié)束后、隨訪3個月及隨訪6 個月復(fù)診進行療效的評價。

2.3 合并用藥的要求

試驗期間禁止使用糖皮質(zhì)激素或其他非甾體類抗炎藥。試驗期間所有的合并用藥均應(yīng)記錄，包括藥物名稱、使用原因、每日總劑量、開始日期、中止日期等。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛緩解程度

采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，以疼痛緩解程度為標準，評價2種不同治療方式所取得的療效。

3.1.2 顳下頜關(guān)節(jié)功能改善評價

采用 Friction指數(shù)[13]對顳下頜關(guān)節(jié)功能進行評價，計算DI值，一共包括3項，即下頜運動(MM)，以陽性項目數(shù)計分，計分范圍 0～16；關(guān)節(jié)雜音(JN)，以陽性項目數(shù)計分，計分范圍 0～4；關(guān)節(jié)壓診(JP)，以壓痛點數(shù)，計分范圍 0～6；DI=(MM＋JN＋JP)/26。

3.2 療效標準

依據(jù)關(guān)節(jié)運動時的疼痛感覺分為3級。

顯效：VAS為0分，緊咬、最大開口及最大側(cè)向移動關(guān)節(jié)疼痛消失。

好轉(zhuǎn)：VAS為1～3分，緊咬、最大開口及側(cè)向移動疼痛基本消失，推頜試驗弱陽性。

無效：VAS為 4～8分，關(guān)節(jié)運動疼痛不消失，癥狀無改善。

總有效率(%)=[(顯效例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料均采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)(DI)采用均數(shù)±標準差表示，兩組數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析進行比較；兩組間疼痛緩解有效率檢驗采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組不同時段顳下頜關(guān)節(jié)疼痛緩解程度比較

治療后溫針灸組總有效率為84.8%，西藥組總有效率為87.5%，兩組療效經(jīng)卡方檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩種方案治療對改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征疼痛癥狀無明顯療效差異；治療后3個月，溫針灸組總有效率為81.8%，西藥組為68.8%，兩組經(jīng)卡方檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后6個月，西藥組總有效率為46.9%，低于溫針灸組的78.8%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，溫針灸組優(yōu)于西藥組。詳見表1。

表1 兩組不同時段顳下頜關(guān)節(jié)疼痛緩解程度比較 (例)

3.4.2 兩組不同時段顳下頜關(guān)節(jié)功能比較

兩組治療后顳下頜關(guān)節(jié)DI值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩種方案治療對改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征患者下頜功能活動無明顯療效差異；治療后3個月，溫針灸組DI值低于西藥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后6個月，溫針灸組DI值仍低于西藥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時段顳下頜關(guān)節(jié)功能比較 (,分)

表2 兩組不同時段顳下頜關(guān)節(jié)功能比較 (,分)

注：與西藥組比較1)P＜0.05

時間 組別 例數(shù) 下頜運動 關(guān)節(jié)雜音 關(guān)節(jié)壓痛 DI值治療后 溫針灸組 33 3.62±2.38 1.34±2.01 0.83±0.79 0.26±0.07西藥組 32 3.19±1.97 1.66±1.21 2.34±1.18 0.29±0.08治療后3個月 溫針灸組 33 3.73±1.58 1.35±1.29 0.97±0.46 0.28±0.191)西藥組 32 4.52±1.43 1.98±1.08 2.68±1.71 0.39±0.09治療后6個月 溫針灸組 33 3.91±1.97 1.39±1.13 0.94±0.62 0.29±0.151)西藥組 32 5.32±2.92 2.41±0.97 3.49±1.27 0.46±0.12

4 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征在顳下頜關(guān)節(jié)疾病中最為常見，好發(fā)于中青年，開始發(fā)生在一側(cè)，逐漸累及雙側(cè)，一般表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌肌痛，下頜運動異常及功能障礙，關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等癥狀[14-16]，西醫(yī)臨床多使用頜墊治療或是使用鎮(zhèn)痛類藥物、非甾體類抗炎藥[3-4]。

本病在中醫(yī)典籍中多以“口欠”“頰痛”“頜痛”“牙關(guān)脫臼”為名，最早在《針灸甲乙經(jīng)》[17]中就有針灸治療口痹痛及牙關(guān)脫臼的記載，多由正氣不足，加之風(fēng)寒邪氣相互交錯纏綿，導(dǎo)致氣血運行不暢、經(jīng)脈阻滯，肌肉、關(guān)節(jié)、筋膜失養(yǎng)，不通則痛，經(jīng)筋拘急則致張開不利，屬“經(jīng)筋病”范疇。經(jīng)筋者主約束骨而利關(guān)節(jié)，經(jīng)筋病多在肌肉關(guān)節(jié)交匯處。

唐代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》[18]卷十三記載：“言筋但以筋之所痛之處即為孔穴，不必要須根據(jù)諸輸也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪入腠，襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸?！卑⑹茄ㄊ侵敢约膊〉膲和袋c或其他反應(yīng)點作為針灸部位，隨病而定，沒有固定的位置和具體穴名的一類腧穴[19]。唐代孫思邈《備急千金要方·灸例第六》[20]載：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也。”其后的針灸文獻中多見“阿是穴”的治療記載，如宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》：“須按其穴酸痛處灸之”方效，“按其骨突處酸痛方灸之，不痛不灸也”。阿是穴的產(chǎn)生是機體局部發(fā)生病變時，該處臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽等平衡失調(diào)，局部氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)受阻，出現(xiàn)疼痛及壓痛[21]。阿是穴的取穴即以手按病變部位局部，以明顯的壓痛點或反應(yīng)點為穴，方法看似簡單，但仍須細心找尋，留意指下的結(jié)節(jié)與條索，體察肌肉、肌腱、骨骼的縫隙、凹陷的虛滿。對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的阿是穴定穴，以循、捫、切、按等手法，在耳門前下頜骨髁狀突附近尋找，壓痛點多位于下頜骨髁狀突與顳骨關(guān)節(jié)面之間的骨縫中。

灸法有溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)之功，《備急千金要方》[20]：“凡病皆由血氣壅滯，不得宣通，針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之?！憋D下頜關(guān)節(jié)紊亂病在面頜部，病位小而深，寒痹輕易不得而出，“針所不為，灸之所宜”，而面頜部不宜直接灸，故宜溫針灸為治法。溫針灸結(jié)合了針與灸的優(yōu)勢，先以針深入關(guān)節(jié)間隙，以取其痹，再通過加熱針柄部的艾絨，使溫?zé)岽碳ねㄟ^針刺傳入穴位深部，疏通經(jīng)絡(luò)之閉滯，以溫灸引寒而出，起到祛風(fēng)散寒、疏筋活絡(luò)之功，使邪氣無所留。

臨床溫針灸操作一般是先將毫針刺入腧穴，得氣并施以適當?shù)难a瀉手法，將針留在適當深度，再將艾絨或艾條段插在針柄上，點燃施灸，待艾絨或艾條段燃盡后除去灰燼，將針取出[19]。然而面部溫針灸更應(yīng)小心操作，避免燙傷，臨床實踐中總結(jié)面部溫針灸的操作技巧如下。①針具的選擇，過細的毫針針體不能承重，易被艾條段壓彎針身以至燃燒的艾段貼近皮膚引發(fā)燙傷，故溫針灸宜選擇直徑0.30 mm的毫針為宜，粗細適中，面部進針太粗則破皮易痛，太細則不宜溫針灸。②艾灸量的選擇，臨床操作多用艾條段，一般選取1 cm的艾條段，面部肌膚細嫩，灸量過大、時間過久則易損傷皮膚，甚則留下瘢痕。如用艾絨，則需醫(yī)者手工將其搓捻棗核大小一枚，置于針柄上時略施巧勁使其套于針上，而不滑落，一次灸2～3壯即可。③防燙傷，溫針灸時如有未燃盡的艾灰掉下則易燒傷皮膚，因此面部溫針灸宜選端坐體位，則可防止艾灰燙傷，同時為減少溫針灸對局部皮膚可能導(dǎo)致的灼傷，用硬紙剪成方形或圓形紙片，并在其中心剪一小缺口，置于針下穴區(qū)上即可。本次研究嚴格操作，無一例燙傷及其他不良反應(yīng)發(fā)生，保證了溫針灸的安全性、可操作性。

本次研究以溫針灸為方法，取阿是穴為主穴，以西藥組(口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊及鹽酸氨基葡萄糖膠囊)為對照，經(jīng) 4周治療后，兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度較治療前均明顯改善，兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)均較治療前減輕，治療后兩組疼痛程度及功能指數(shù)比較無明顯差異，說明兩種治療方案在改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征疼痛及運動障礙方面無明顯療效差異，溫針灸可以在無藥物干預(yù)下減輕口頜部疼痛，改善顳下頜關(guān)節(jié)運動。隨訪期3個月及6個月，西藥組疼痛緩解有效率較治療后明顯下降，關(guān)節(jié)運動功能指數(shù)較治療后明顯上升，復(fù)發(fā)率較治療后明顯上升；而溫針灸組隨訪期相關(guān)療效指標較治療后無明顯改變，療效鞏固，隨訪期復(fù)發(fā)率遠低于西藥組。西藥組采用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊消炎鎮(zhèn)痛，配合鹽酸氨基葡萄糖膠囊抑制軟骨細胞的損壞，治療期效果明顯，但二種藥物不宜長期服用，持續(xù)用藥可能導(dǎo)致消化道出血、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)[13]。相比西藥組服藥期間可取得較好的短期療效，但中遠期療效并不明顯，溫針灸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂以針至其病所，以灸散其寒，調(diào)節(jié)局部氣血、疏通經(jīng)脈阻滯，以達開噤止痛之功，療效穩(wěn)定，存在明顯的治療優(yōu)勢。本研究認為阿是穴溫針灸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征操作簡便，安全有效，下一步研究應(yīng)加大樣本量，采用多中心的隨機對照研究，明確溫針灸治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的有效性、評估其臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)及安全性，規(guī)范操作方法，為進一步推廣應(yīng)用提供良好的依據(jù)。