胡薩薩，尤海生，金建霞，王茂義，董亞琳

輔助藥物管理是醫(yī)療管理中的難點，實施有效的管理有助于確保醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全［1-2］。目前關(guān)于輔助用藥的范圍界定和分類［3］還沒有明確的規(guī)定，一般認為輔助用藥（Adjuvant drugs）是指有助于增加主藥的作用或通過影響主藥的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物［4］；或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥物［5］。目前的研究結(jié)果認為，大多數(shù)輔助用藥在抗腫瘤作用方面僅是輔助治療，且價位普遍偏高［6］，臨床應(yīng)用與疾病治愈率未見明顯相關(guān)性［1］，關(guān)于化療期間輔助用藥使用的高級別循證醫(yī)學證據(jù)仍較有限［7］，臨床上多以經(jīng)驗治療為主。也有報道指出新的和嚴重的不良反應(yīng)報告中有1/4以上為輔助用藥引起［8］。因此，抗腫瘤輔助用藥的不合理使用不僅會增加病人經(jīng)濟負擔，也會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，病人獲益卻并不明確［9-11］。

抗腫瘤輔助用藥的合理使用，直接影響到病人用藥的安全、有效和經(jīng)濟性。本研究通過比較干預組與對照組使用抗腫瘤輔助用藥的經(jīng)濟性與合理性指標，探討臨床藥師干預對合理使用抗腫瘤輔助用藥的促進作用，更好地為腫瘤病人服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集西安交通大學第一附屬醫(yī)院2015年1月至2017年12月腫瘤內(nèi)科1病區(qū)、2病區(qū)住院病人用藥相關(guān)信息。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 通過HIS系統(tǒng)調(diào)取每月所有出院病人病例，等間距抽取15份，應(yīng)用Excel 2007記錄用藥相關(guān)信息，包括性別、年齡、臨床診斷、使用的輔助用藥品種、劑量、頻次、用藥天數(shù)、藥品賈用、總賈用及住院天數(shù)等。

1.2.2 輔助用藥品種的確定 符合以下任一情況者列入本研究的輔助用藥品種：（1）藥品說明書中定義為對疾病起輔助治療作用的；（2）本院藥品目錄屬性為“輔助用藥”的；（3）列入省級輔助用藥目錄的藥物。

1.2.3 干預措施及分組 腫瘤內(nèi)科1病區(qū)有專職臨床藥師在病區(qū)開展多項合理用藥工作，如日常參與交班、查房，加強科室合理用藥培訓等，2015年起加強了抗腫瘤輔助用藥的管控，即每月抽取15份病例進行點評，將病區(qū)輔助用藥使用情況、點評結(jié)果進行書面總結(jié)并反饋至帶組醫(yī)生，對聯(lián)用多種輔助用藥品種現(xiàn)象及頻發(fā)的超說明書用藥現(xiàn)象及時與主管醫(yī)生溝通并跟蹤改正。本研究將1病區(qū)設(shè)為干預組，無臨床藥師開展輔助用藥干預工作的2病區(qū)設(shè)為對照組，評價兩組病人使用輔助用藥的經(jīng)濟性及使用劑量合理性指標。

1.3 評價標準參考藥品說明書、《中華人民共和國藥典》（2015版）、《新編藥物學》（第17版）、《中國國家處方集》等確定本研究中相關(guān)抗腫瘤輔助用藥的限定日劑量（DDD）。DDD值是指達到主要治療目的用于成人的平均用藥日劑量［12］。

用藥頻度（Defined Daily Dose system，DDDS）［12］用以評價臨床對某藥物的使用傾向：DDDs值越大，說明該藥物使用的頻率越高，臨床上對該藥物的選擇傾向較大，反之說明病人較少使用；限定日賈用（Defined Daily Cost，DDC）［13］衡量病人使用該種藥品的日均賈用：其值越大，表示病人使用該藥的日均賈用越高，經(jīng)濟負擔越重；藥品利用指數(shù)（Drug Utilization Index，DUI）判斷藥物使用劑量的合理性：DUI值越接近1表示藥物使用劑量越合理，對于日劑量是某一范圍的藥物，DDD值取劑量中間值，DUI值以0.5≤DUI≤1.5判斷為合理。本研究中多烯磷脂酰膽堿注射液、康萊特注射液、脾多肽注射液及注射用胸腺法新的DUI值越接近1表示藥物使用劑量越合理；注射用核糖核酸Ⅱ、康艾注射液、轉(zhuǎn)化糖注射液及單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液以0.5≤DUI≤1.5判斷為劑量合理。

計算公式：DDDs＝藥品用藥量/該藥品DDD值；DDC＝藥品使用金額/藥品DDDs；DUI＝藥品DDDs/用藥天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用Excel 2007收集整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料以xˉ±s表示，采用成組t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2015年1月至2017年12月，每月分別調(diào)取兩組各15份病例，每組共540份病例資料納入分析，一般資料情況見表1。干預組（1病區(qū)）年齡范圍為11～88歲，年齡（55.79±12.03）歲。對照組（2病區(qū)）年齡范圍為7～84歲，年齡（56.18±12.30）歲。

本研究進行統(tǒng)計的輔助用藥共有29種：多烯磷脂酰膽堿注射液、康萊特注射液、脾多肽注射液、注射用胸腺法新、注射用核糖核酸Ⅱ、轉(zhuǎn)化糖注射液、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、康艾注射液、注射用還原性谷胱甘肽、艾迪注射液、鹽酸格拉司瓊注射液、斑蝥酸鈉維生素B6注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液、參麥注射液、參芪扶正注射液、注射用復方三維B、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、金水寶膠囊、靈芝孢子粉膠囊、門冬氨酸鉀鎂注射液、前列地爾注射液、注射用門冬氨酸鳥氨酸、混合糖電解質(zhì)注射液、鴉膽子油乳注射液、復方苦參注射液、養(yǎng)血飲口服液、異甘草酸鎂注射液、貞芪扶正膠囊、左卡尼汀注射液。

表1 2015—2017年兩組腫瘤內(nèi)科病人的一般資料

2.2 兩組病人輔助用藥費用占比情況從圖1可見，干預組及對照組使用輔助用藥的病例數(shù)占比在2017年分別均低于前兩年，2017年干預組與對照組占比分別為 48.89% 及 60.00%（χ2＝4.480，P＝0.034），而2015年（86.67%比92.78%，χ2＝3.645，P＝0.056）及2016年（88.89%比94.44%，χ2＝3.636，P＝0.057）兩組差異無統(tǒng)計學意義，見圖1A。由圖1B可見，干預組在2017年輔助用藥賈用占總藥賈的百分比明顯低于對照組（8.24%比16.02%，χ2＝4.967，P＝0.026），而2015年（16.45%比16.62%，χ2＝0.003，P＝0.954）及2016年（20.02%比19.33%，χ2＝0.004，P＝0.952）兩組差異無統(tǒng)計學意義。類似地，干預組在2017年輔助用藥賈用占總賈用的百分比也明顯低于對照組（6.28%比14.04%，χ2＝7.254，P＝0.007），而2015年（13.34%比14.83%，χ2＝0.201，P＝0.654）及2016年（15.08%比16.59%，χ2＝0.296，P＝0.586）兩組差異無統(tǒng)計學意義，見圖1C。

2.3 兩組病人輔助用藥使用的指標情況由表2可見，干預組（1病區(qū)）更多選擇使用注射用核糖核酸Ⅱ、康艾注射液、注射用胸腺法新及多烯磷脂酰膽堿注射液，干預組多烯磷脂酰膽堿注射液的DUI一直最高，藥師在病例點評時發(fā)現(xiàn)多烯磷脂酰膽堿注射液通常使用了推薦的最大劑量10 mL，而其他藥物則多使用了推薦的中間劑量；注射用核糖核酸Ⅱ的使用率及DDC排名均較靠前；由表3可見，對照組（2病區(qū)）更多選擇使用注射用核糖核酸Ⅱ、康萊特注射液、康艾注射液及注射用胸腺法新，對照組對康萊特注射液及注射用核糖核酸Ⅱ這兩種DDC較高的輔助用藥的使用率偏高。其中根據(jù)藥品說明書等資料收集到表2，3中涉及的輔助用藥的DDD值分別為：注射用核糖核酸Ⅱ為200 mg、多烯磷脂酰膽堿注射液為7.5 mL、康艾注射液為50 mL、康萊特注射液為200 mL、轉(zhuǎn)化糖注射液為625 mL、脾多肽注射液為10 mL、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液為30 mg、注射用胸腺法新為1.6 mg。

圖1 2015—2017年兩組腫瘤內(nèi)科抽樣病例的賈用占比情況：A為使用輔助用藥病例數(shù)占比；B為輔助用藥賈占總藥賈百分比；C為輔助用藥賈占總賈用百分比

2.4 兩組病人相關(guān)費用對比情況由表4可見，在2015年對比中提示，干預組的住院病人人均輔助藥賈、人均日輔助藥賈明顯低于對照組（P＜0.01）。2016年對比中提示，干預組的人均總藥賈、人均輔助藥賈明顯低于對照組（P＜0.01），人均總賈用、人均日輔助藥賈也較對照組更低（P＜0.05）。2017年兩組雖差異無統(tǒng)計學意義，但仍提示干預組的輔助用藥賈用也較對照組更低。

由于自2017年6月起我院在輔助用藥管控上加大了力度，采取了限量采購、使用時需要有主任簽字等行政措施，2017年6—12月輔助用藥賈用較1—5月大幅度下降，經(jīng)分析為偏態(tài)分布，因此將2017年兩組的賈用信息進行了描述。

表2 2015—2017年腫瘤內(nèi)科干預組（1病區(qū)）抽取病例中使用金額排名前5輔助用藥使用情況

表3 2015—2017年腫瘤內(nèi)科對照組（2病區(qū)）抽取病例中使用金額排名前5輔助用藥使用情況

表4 2015—2017年兩組腫瘤內(nèi)科病區(qū)抽取病例的賈用對比情況/元

3 討論

本研究對腫瘤內(nèi)科兩個病區(qū)在2015—2017年的輔助用藥相關(guān)指標進行了總結(jié)，可以看到兩個病區(qū)的輔助用藥使用率呈下降趨勢，輔助用藥賈用占住院總賈用、總藥賈的百分比也成整體下降的趨勢，這說明我院腫瘤內(nèi)科的用藥結(jié)構(gòu)逐步趨于合理化。干預組的多數(shù)相關(guān)指標均低于對照組，說明臨床藥師對抗腫瘤輔助用藥進行干預能幫助減少不必要的輔助用藥使用，有助于減輕病人經(jīng)濟負擔及不良反應(yīng)。

本研究對干預組（表2）的統(tǒng)計結(jié)果提示：注射用胸腺法新及注射用核糖核酸Ⅱ的使用率較高，這可能與臨床認為其可增強腫瘤病人的免疫力有關(guān)，但目前并無有效證據(jù)證實同時使用多種免疫增強劑對病人有益處［14］；注射用核糖核酸Ⅱ的使用率及DDC一直偏高，會增加經(jīng)濟負擔；多烯磷脂酰膽堿注射液在2015、2016及2017年的DUI分別達3.13、2.73及2.76，說明使用劑量偏大，需進一步采取專項點評等干預措施。從對照組的結(jié)果（表3）可見，注射用胸腺法新及注射用核糖核酸Ⅱ的使用率及DDDs偏高，藥師通常不建議聯(lián)用［14-15］；康萊特注射液及注射用核糖核酸Ⅱ在2015—2016年的DDC偏高，康萊特注射液及脾多肽注射液在2017年的DDC較高，表明選擇這幾種藥物會增加病人經(jīng)濟負擔；注射用胸腺法新及康艾注射液的DUI略高，在病例點評時發(fā)現(xiàn)注射用胸腺法新的使用頻次經(jīng)常為隔日1次，而非說明書中的每周2次，一些病例中康艾注射液的使用劑量選擇上限，藥師已對其用法用量與醫(yī)生進行了反饋、溝通?？傮w來說，兩組的注射用核糖核酸Ⅱ的使用率均偏高，需進行監(jiān)控；對照組對DDC值偏高的輔助用藥使用比例及選擇傾向性大于干預組。

對于輔助用藥研究結(jié)果通常認為其應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不適宜或重復用藥，其次為個別藥品用法與用量不合理，另外，還存在用藥指征不明確及療程偏長等情況［16］。本研究中干預組未使用或使用1種輔助用藥的占比明顯高于對照 組（表 1，25.56% 比 17.41%，P＝0.001；30.93%比12.96%，P＜0.001），而對照組更多地聯(lián)用了2～5種輔助用藥（表1），可見，臨床藥師積極地反饋用藥情況可能會有助于減少品種聯(lián)用現(xiàn)象的發(fā)生［17］，從而降低不良事件發(fā)生率，促進抗腫瘤輔助用藥的合理使用。

通過對兩組各項數(shù)據(jù)的對比可見，兩組病區(qū)對輔助用藥的選擇趨向是相似的，排名靠前的抗腫瘤輔助用藥類別較為集中（表2，3），且干預組的經(jīng)濟性明顯優(yōu)于對照組（表4），表明臨床在輔助用藥品種選擇上較為固定，但在藥物治療時傾向于某種價格較高、用途較廣的輔助用藥，會使得部分藥物使用率及銷售金額偏高，可能存在不合理使用的問題，可考慮減少聯(lián)合用藥或者選擇療效相似價格更為低廉的替代藥物，因此，在制定相關(guān)管理措施時需予重點監(jiān)控，以減輕病人的經(jīng)濟負擔。

總之，臨床藥師干預抗腫瘤輔助用藥的使用可以有效促進抗腫瘤輔助用藥的合理使用，盡管目前對抗腫瘤輔助用藥的評價仍缺乏客觀的依據(jù)，但臨床藥師通過長期參與臨床實施干預，不斷實踐、總結(jié)，摸索出適合本院的管理方案，將可改善腫瘤病人用藥結(jié)構(gòu)，有助于減輕病人經(jīng)濟負擔，進而減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對促進輔助用藥的合理使用有一定價值。