劉理靜，賀兼斌，錢紅，胡柯，李玉嫻，金玲

問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)有目的的對(duì)病人或相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而做出臨床判斷的一種診法。問(wèn)診是診斷學(xué)的重要組成部分，為病史采集的主要手段，完整、準(zhǔn)確的病史采集是正確診斷、治療疾病的前提［1-2］。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)大多以教師為主體的傳統(tǒng)“單向灌輸式”教學(xué)方法為主，教學(xué)效率不高，綜合性不強(qiáng)，存在重理論知識(shí)輕實(shí)踐技能，灌輸多而啟發(fā)少，致使學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性低，主動(dòng)性差，學(xué)習(xí)效果不佳，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生問(wèn)診技能的提升，難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)［3-4］。因此，積極創(chuàng)新改進(jìn)現(xiàn)行傳統(tǒng)的問(wèn)診教學(xué)方法已成為當(dāng)今診斷學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。情景模擬教學(xué)法是教師根據(jù)人才培養(yǎng)方案、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)有針對(duì)性地設(shè)計(jì)接近于真實(shí)性的臨床情景，師生進(jìn)行角色扮演模擬醫(yī)學(xué)情景過(guò)程，讓學(xué)生在高度仿真的情景中獲取知識(shí)和提高能力的一種教學(xué)方法，它突出針對(duì)性與操作性，注重實(shí)效性、仿真性、創(chuàng)新性和可重復(fù)性，講究趣味性，實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的接軌［5-6］?；旌鲜浇虒W(xué)法（blended learning）是將在線教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)的一種“線上”+“線下”的教學(xué)方法，其強(qiáng)調(diào)理論教學(xué)和技能訓(xùn)練有效結(jié)合，使學(xué)生“學(xué)”和教師“教”有機(jī)統(tǒng)一，既可實(shí)現(xiàn)教師引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)過(guò)程的主導(dǎo)作用，又能發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性與創(chuàng)造性，從而將學(xué)生的學(xué)習(xí)由淺引向深度［7-9］。目前，將情景模擬教學(xué)法與混合式教學(xué)法進(jìn)行有機(jī)融合應(yīng)用于診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)中，國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。因此，本研究率先在本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)中實(shí)施情景模擬結(jié)合混合式教學(xué)法，并同傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行對(duì)比，探討這種新型教學(xué)法在提高診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)效果中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法抽取2018年3—6月湖南醫(yī)藥學(xué)院2015級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個(gè)教學(xué)班共232名學(xué)生作為研究對(duì)象，全體同學(xué)在研究前（大三第二學(xué)期）進(jìn)行一次綜合測(cè)評(píng)考試后，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組共112人，男61人，女51人，年齡（20.71±2.89）歲，綜合測(cè)評(píng)成績(jī)（70.62±8.16）分。對(duì)照組共120人，男68人，女 52人，年齡（21.26±2.45）歲，綜合測(cè)評(píng)成績(jī)（71.45±7.82）分。在年齡、性別及綜合測(cè)評(píng)成績(jī)方面相比，兩組均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施情景模擬結(jié)合混合式教學(xué)法，兩組學(xué)生均使用相同的診斷學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第8版）教材、授課內(nèi)容（第二篇問(wèn)診）、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)大綱、授課計(jì)劃、教學(xué)課時(shí)數(shù)及授課教師。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即學(xué)生課前預(yù)習(xí)—教師面授—學(xué)生分組練習(xí)—教師巡回指導(dǎo)—教師課后輔導(dǎo)答疑。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施情景模擬結(jié)合混合式教學(xué)法，具體實(shí)施如下：（1）課前：①教師準(zhǔn)備：開學(xué)初建立診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)小組，并對(duì)臨床需求、學(xué)生需求、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行分析，解讀國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求，確定問(wèn)診教學(xué)大綱，最后設(shè)定針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診學(xué)習(xí)目標(biāo)。課前一周，教師在學(xué)生網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)上發(fā)布問(wèn)診教學(xué)資料：包括學(xué)生自主學(xué)習(xí)任務(wù)單（教學(xué)目標(biāo)、自學(xué)指南、學(xué)習(xí)任務(wù)）和配套資源（微課、輔助教學(xué)資料及課前考核）。②學(xué)生準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行異質(zhì)分組，每組學(xué)生根據(jù)教學(xué)要求課前完成個(gè)人學(xué)習(xí)，各組成員通過(guò)討論完成小組學(xué)習(xí)任務(wù)。③教師線上答疑：教師課前在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行線上輔導(dǎo)答疑，并根據(jù)反饋調(diào)整教學(xué)重點(diǎn)。（2）課中：①介紹問(wèn)診的教學(xué)目標(biāo)及授課流程。②安排不同場(chǎng)景下的問(wèn)診模擬訓(xùn)練。首先，教師示教情景模擬問(wèn)診：由一位教師扮演醫(yī)師向標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）進(jìn)行問(wèn)診；其次，學(xué)生分組角色扮演情景模擬問(wèn)診訓(xùn)練；然后，SP及教師分別對(duì)各組的情景模擬進(jìn)行反饋點(diǎn)評(píng)；最后，各組根據(jù)點(diǎn)評(píng)進(jìn)行討論、歸納總結(jié)問(wèn)診訓(xùn)練中存在的問(wèn)題。③課堂測(cè)驗(yàn)。學(xué)生通過(guò)微信掃碼進(jìn)行問(wèn)診測(cè)驗(yàn)，對(duì)課中所學(xué)知識(shí)進(jìn)行吸收內(nèi)化，最后教師講解考題并總結(jié)。（3）課后：教師根據(jù)學(xué)生課中表現(xiàn)結(jié)合教學(xué)目標(biāo)及臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求設(shè)置一套習(xí)題，學(xué)生獨(dú)立在網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)上完成，幫助其知識(shí)鞏固及運(yùn)用，并且各組學(xué)生可利用課余時(shí)間預(yù)約自主練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）診斷學(xué)問(wèn)診考核成績(jī)：教學(xué)結(jié)束后，學(xué)校教務(wù)處隨機(jī)從診斷學(xué)問(wèn)診試題庫(kù)中抽取一套考題進(jìn)行問(wèn)診考核，滿分為40分，考核前依據(jù)國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試評(píng)分細(xì)則制訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)肅考紀(jì)，杜絕舞弊。（2）問(wèn)卷調(diào)查：依據(jù)文獻(xiàn)［10-11］制定診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)效果評(píng)價(jià)表，于考核結(jié)束后在相同時(shí)間、地點(diǎn)不記名問(wèn)卷調(diào)查兩組學(xué)生，要求學(xué)生當(dāng)場(chǎng)微信掃碼，完成填寫后提交，共收回有效問(wèn)卷232份，回收率和有效率為100%。（3）教學(xué)滿意度調(diào)查：結(jié)束教學(xué)后進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為：非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意和非常不滿意。（4）學(xué)生訪談：按隨機(jī)數(shù)字表法從兩組中各抽取訪談學(xué)生65名進(jìn)行半開放性訪談，訪談內(nèi)容主要了解學(xué)生在現(xiàn)行的教學(xué)法中受益情況、綜合能力提升情況以及對(duì)教學(xué)的意見和建議等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料xˉ±s應(yīng)用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（率或構(gòu)成比）采用χ2檢驗(yàn)，教學(xué)滿意度使用Ridit分析，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生診斷學(xué)問(wèn)診考核成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組學(xué)生診斷學(xué)問(wèn)診考核成績(jī)（31.59±4.52）分顯著高于對(duì)照組（27.08±5.03）分（t＝7.163，P＜0.01）。

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查情況比較由表1可知，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為情景模擬結(jié)合混合式教學(xué)法可提高“學(xué)”的能力、自主思考能力、臨床思維能力和職業(yè)素質(zhì)等方面的人數(shù)比例均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查情況比較/例（%）

2.3 教學(xué)滿意度比較實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意、非常不滿意依次為52、25、30、5、0人；均依次分別顯著高于對(duì)照組的23、26、47、20、4人（U＝5.454，P＜0.01）。

2.4 學(xué)生訪談實(shí)驗(yàn)組受訪學(xué)生中84.6%認(rèn)為情景模擬結(jié)合混合式教學(xué)法讓他們問(wèn)診學(xué)習(xí)目標(biāo)更明確、興趣更濃厚、探究興致更高，并且使自己的問(wèn)診更規(guī)范、更自信，臨床綜合能力得到了顯著提高，要求繼續(xù)使用。而78.5%的對(duì)照組訪談學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)法重知識(shí)傳授，輕問(wèn)診技能和必要的臨床訓(xùn)練，缺乏對(duì)醫(yī)患溝通的感性認(rèn)識(shí)，使自己?jiǎn)栐\時(shí)自信不足、語(yǔ)言表達(dá)不流暢、易遺漏問(wèn)診內(nèi)容或顛倒順序，臨床問(wèn)診技能不高，建議改革優(yōu)化。

3 討論

問(wèn)診是臨床診療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床技能［1，12］。然而，在問(wèn)診教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)教師教學(xué)理念落后、教學(xué)方法單一不科學(xué)、擴(kuò)招導(dǎo)致師資比失衡等多種因素嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診學(xué)習(xí)。并且，由于醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)問(wèn)診時(shí)缺乏足夠的臨床訓(xùn)練機(jī)會(huì)，大大降低了醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診水平［13］。因此，如何科學(xué)有效的提高診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)效果，破解醫(yī)學(xué)生問(wèn)診技能臨床訓(xùn)練的窘境，全面提升醫(yī)學(xué)生問(wèn)診能力，已成為現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育者亟待解決的難題［14-15］。情景模擬結(jié)合混合式教學(xué)法是一種貼近臨床醫(yī)療工作、科學(xué)高效的新型教學(xué)模式，它不僅可使醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)的個(gè)性化學(xué)習(xí)，還能讓醫(yī)學(xué)生在情景模擬訓(xùn)練中大膽運(yùn)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行問(wèn)診，不必?fù)?dān)心出錯(cuò)傷害病人，引發(fā)醫(yī)療糾紛或?qū)е箩t(yī)患矛盾，同時(shí)醫(yī)學(xué)生可在情景模擬問(wèn)診中更專注于能力培養(yǎng)、知識(shí)掌握和技巧的運(yùn)用［16-17］，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的教學(xué)目標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的問(wèn)診考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，表明在問(wèn)診教學(xué)中使用情景模擬結(jié)合混合式教學(xué)法可引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在課前及課后進(jìn)行線上問(wèn)診自主學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，有利于問(wèn)診基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握，在課中通過(guò)高仿真的臨床情景模擬促進(jìn)醫(yī)學(xué)生掌握常見癥狀的問(wèn)診要點(diǎn)、熟悉問(wèn)診流程、熟練運(yùn)用問(wèn)診基本技巧，幫助知識(shí)內(nèi)化及運(yùn)用，使醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診水平及能力得以提高。其次，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，新型的教學(xué)法能夠提高醫(yī)學(xué)生問(wèn)診學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性及學(xué)習(xí)效率、加深理解問(wèn)診內(nèi)容和了解常見癥狀等“學(xué)”的能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主創(chuàng)新力、增強(qiáng)自信心和獨(dú)立思考能力、提高自主解決問(wèn)題能力等自主思考能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生邏輯思辨能力、臨床應(yīng)變能力、臨床判斷能力及處理臨床問(wèn)題自信等臨床思維能力，還可提高醫(yī)學(xué)生溝通協(xié)調(diào)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、綜合歸納能力和人文關(guān)懷能力等職業(yè)素質(zhì)。再次，實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明情景模擬結(jié)合混合式教學(xué)法獲得了廣大學(xué)生的認(rèn)同，更適合醫(yī)學(xué)生問(wèn)診的學(xué)習(xí)。最后，學(xué)生訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新型教學(xué)法能讓醫(yī)學(xué)生更快、更好、更規(guī)范、更自信地掌握問(wèn)診的基本技能，綜合能力不斷提升，有利于醫(yī)學(xué)生更順利的開展臨床實(shí)踐，比傳統(tǒng)教學(xué)法更科學(xué)高效。

綜上所述，情景模擬結(jié)合混合式教學(xué)法完全符合當(dāng)今培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的醫(yī)學(xué)教育要求，值得在教學(xué)中推廣應(yīng)用。