梅長紅，李會賢，王曦，孔德潤，3

食管胃靜脈曲張是由多種因素引起的門脈高壓和血流阻力增加而形成的門體側(cè)支循環(huán)，是肝硬化病人常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。門脈高壓病人中有5%～33%發(fā)生胃底靜脈曲張，2年內(nèi)出血的發(fā)生率為25%［2］。根據(jù)Sarin分型［3］，胃底曲張靜脈主要有兩類，即食管靜脈曲張沿胃底方向延續(xù)的曲張靜脈（GOV2型）和位于胃底的孤立胃曲張靜脈（IGV1型）。胃底靜脈曲張采用組織膠治療可取得較好療效，但容易形成較大的排膠潰瘍，并且對于合并自發(fā)性分流道的病人存在異位栓塞的風(fēng)險。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療胃底靜脈曲張有一定的療效，可用于控制急性出血和預(yù)防出血，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4］。為總結(jié)經(jīng)驗，我們進一步探討金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射，治療胃底靜脈曲張的療效，及術(shù)后再出血及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例回顧性選取2016年9月至2018年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠注射治療的GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病因、病史、影像學(xué)或活檢證實的肝硬化；（2）內(nèi)鏡證實的胃底靜脈曲張（GOV2型及IGV1型）；（3）影像檢查證實存在胃腎分流或脾腎分流；（4）在與病人及其近親屬充分溝通，并詳細(xì)告知相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥后，病人或其近親屬簽署手術(shù)同意書，行內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠注射治療；（5）年齡在18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脾靜脈血栓或狹窄引起的區(qū)域性門靜脈高壓；（2）合并肝癌超過Milan標(biāo)準(zhǔn)或者存在其它系統(tǒng)的惡性腫瘤；（3）年齡＜18歲或＞80歲；（4）嚴(yán)重的心臟、腦血管、肺、腎功能不全；（5）既往接受過肝移植、硬化劑、套扎、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)或外科分流手術(shù)。最終有22例胃底靜脈曲張病人納入研究，其中GOV2型7例，IGV1型15例，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 主要治療器械及材料治療器械：電子胃鏡（GIF-XQ260型，日本Olympus公司），金屬鈦夾（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），注射針（23G注射針，美國COOK公司）。治療材料：組織膠（N-丁基&-氰基丙烯酸酯0.5毫升/支，德國貝朗公司），硬化劑（聚桂醇注射液10.0毫升/支，陜西天宇有限公司）。

1.3 手術(shù)治療方法術(shù)前完善相關(guān)檢查，根據(jù)血清學(xué)、血生化、影像學(xué)檢查、Child-Pugh評分等初步評價肝臟儲備功能。術(shù)前均完善門靜脈系統(tǒng)CT血管造影檢查（CT angiography，CTA），評估胃底靜脈曲張的分流狀態(tài)，判斷曲張靜脈沿血流方向的出入口位置。內(nèi)鏡治療前通常禁食8 h，給予營養(yǎng)支持等對癥治療，貧血嚴(yán)重者（Hb＜60 g/L）需予輸血治療以糾正貧血情況。病人均為清醒狀態(tài)，術(shù)前10 min口服利多卡因膠漿進行咽部麻醉，術(shù)中取左側(cè)臥位，插鏡至胃腔后，胃底可見曲張靜脈，在胃鏡下觀察，入口血管較細(xì)、遠(yuǎn)離賁門，而出口血管較粗、近賁門、破口多數(shù)在出口處，選擇型號合適的鈦夾，通常使用南京微創(chuàng)的胃鏡用和諧夾（ROCC-D-265-195），夾子長度10～12 cm，如果血管直徑大于1.5 cm，則選用波科大止血夾（M00522600），經(jīng)活檢孔道插入推送器，先用金屬鈦夾夾閉來源支血管，阻斷血流，使血管明顯萎縮，然后再使用組織膠血管內(nèi)注射治療。內(nèi)鏡下采用改良的“三明治夾心”療法進行組織膠注射：經(jīng)活檢孔道插入注射針，確保注射針穿刺血管來源支靜脈內(nèi)，后依次快速向靶靜脈內(nèi)推注4 mL聚桂醇、0.5～1.5 mL組織膠（血管直徑0.5 cm用組織膠0.5 mL，余以此類推）、2 mL0.9%氯化鈉溶液。注射結(jié)束后，回撤針尖，將外鞘管輕輕按壓注射點，持續(xù)約3～5 s后拔針，待血管固化，無出血，再退出胃鏡。根據(jù)具體情況，可重復(fù)上述步驟施行第2點、第3點等多點注射。術(shù)后禁食24 h，給予溫涼流質(zhì)飲食1周，逐漸過度至溫涼半流質(zhì)飲食，同時配合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸（靜脈滴注2 d左右）、生長抑素或奧曲肽降低門脈壓力（靜脈注射1～2 d）、并按照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》［5］指南，給予預(yù)防性抗感染（抗生素治療2～3 d）及營養(yǎng)支持等對癥治療。IGV1型胃底靜脈曲張病人行金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療前后胃鏡及CTA表現(xiàn)如圖1。

1.4 隨訪及療效評估經(jīng)治醫(yī)生隨訪時間范圍為3～25個月，平均隨訪時間為14個月。根據(jù)隨訪情況及術(shù)中、術(shù)后治療效果，觀察并記錄術(shù)中組織膠注射劑量、胃底曲張靜脈注射點數(shù)、術(shù)后再出血情況、胃底曲張靜脈消退情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后再出血包括近期再出血及遲發(fā)性再出血［6］：近期再出血系治療后72 h至2周內(nèi)出現(xiàn)嘔血或黑便表現(xiàn)；遲發(fā)性再出血系治療后2周至3個月內(nèi)出現(xiàn)嘔血或黑便表現(xiàn)，且均通過胃鏡檢查證明為胃底靜脈曲張出血引起。術(shù)后1個月均行胃鏡復(fù)查以觀察療效，并判定胃底曲張靜脈消退的情況。根據(jù)既往的相關(guān)研究，制定療效評估標(biāo)準(zhǔn)如下［7］：（1）顯效：內(nèi)鏡下曲張靜脈團基本消退或變實且體積縮小50.0%以上；（2）有效：內(nèi)鏡下曲張靜脈團體積較前縮小，在25.0%～50.0%之間；（3）無效：內(nèi)鏡下曲張靜脈無明顯改變。術(shù)后并發(fā)癥主要包括：發(fā)熱、全身及局部感染、胸腹痛、穿孔、排膠出血、吞咽困難及重要器官的異位栓塞等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，呈正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，呈偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人的基本臨床特征22例肝硬化胃底靜脈曲張病人中，GOV2型7例，IGV1型15例，其中男14例，女8例，年齡在34～80歲，年齡（59.23±12.42）歲。肝硬化病因主要有：乙肝肝硬化（68.2%，15/22）、乙醇性肝硬化（9.1%，2/22）、自身免疫相關(guān)性肝硬化（9.1%，2/22）、血吸蟲病性肝硬化（4.5%，1/22）、不明原因肝硬化（9.1%，2/22）。按照Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)：A級（40.9%，9/22）、B級（54.6%，12/22）、C級（4.5%，1/22）。其中急性出血5例（22.7%，5/22）、預(yù)防首次出血1例（4.5%，1/22）、預(yù)防再出血16例（72.7%，16/22）。首發(fā)癥狀為嘔血者7例（31.2%）、黑便者5例（22.7%）、出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭者1例（4.5%），其他9例（40.9%）。

2.2 術(shù)中組織膠注射劑量、胃底曲張靜脈注射點數(shù)、術(shù)后再出血情況22例GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人，均行內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療，鏡下所見胃底曲張靜脈直徑范圍1.0～5.0 cm。術(shù)中組織膠注射劑量（3.84±1.52）mL，范圍為1～7.5 mL；胃底曲張靜脈注射點數(shù)（2.82±0.98）個，范圍為1～5個。術(shù)后2周內(nèi)（為術(shù)后第11天）有1例病人發(fā)生再出血，表現(xiàn)為嘔血，經(jīng)復(fù)查胃鏡判斷為排膠潰瘍引起出血，并再次行內(nèi)鏡下治療后癥狀好轉(zhuǎn)，近期再出血率為4.5%（1/22）；術(shù)后3個月內(nèi)（為術(shù)后第67天）有1例病人發(fā)生再出血，表現(xiàn)為黑便，給予抑酸、止血等相關(guān)藥物治療后出血停止，遲發(fā)性再出血率為4.5%（1/22）；總體再出血率為9.1%（2/22）。

2.3 內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈消退及術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后1個月，所有病人均遵從醫(yī)囑完成胃鏡復(fù)查，其中顯效者15例，占68.2%；有效者5例，占22.7%；無效者2例，占9.1%。2例病人復(fù)查胃鏡可見胃底有少部分殘留的血管顯露，內(nèi)鏡下予以金屬鈦夾將血管殘端夾閉，術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡可見曲張的胃底靜脈均基本全部消退。術(shù)后定期隨訪，無失訪病人，術(shù)后1周內(nèi)，胸痛不適者2例，未予特殊處理可自行好轉(zhuǎn)；發(fā)熱者1例（體溫37.7℃），予以物理降溫后體溫恢復(fù)正常；上腹不適者1例，予以抑酸護胃治療后癥狀消失。術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)1例排膠出血，再次行內(nèi)鏡下治療后出血停止；并發(fā)癥總發(fā)生率為22.7%（5/22）。所有病人均未出現(xiàn)異位栓塞（肺、腦、腎、脾、門脈等）、消化道穿孔、自發(fā)性腹膜炎、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

Sarin分型［3］胃底靜脈曲張主要有沿胃小彎延續(xù)的曲張靜脈為GOV1型，而沿胃底方向延續(xù)的曲張靜脈為GOV2型；位于胃底的孤立胃曲張靜脈為IGV1型，而位于胃竇、體和十二指腸的孤立胃曲張靜脈則為IGV2型。胃底靜脈曲張是門體分流中最兇險的側(cè)枝循環(huán)之一，往往出血量大、起病急、預(yù)后差。既往文獻報道［8］，胃腎分流或脾腎分流多發(fā)生于胃底靜脈曲張病人，發(fā)生率為60%～85%，明顯高于食管靜脈曲張病人（17%～21%）。本研究意在探討GOV2型及IGV1型胃底靜脈曲張病人，內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

Soehendra等［9］最早在1986年第一次將組織膠應(yīng)用于胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下治療。組織膠使用時受注射劑量及部位的影響，量過少將達不到止血和閉塞血管的目的，容易導(dǎo)致再次大出血；注射部位要確保在血管內(nèi)，否則不僅達不到止血作用，還會引起胃壁相關(guān)潰瘍、出血或穿孔的發(fā)生。異位栓塞是組織膠內(nèi)鏡下治療時容易發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可發(fā)生栓塞的部位有肺、脾、腎、大腦、冠狀動脈等，尤其在胃腎或脾腎自發(fā)性分流道的病人中更易發(fā)生［10］。單獨使用組織膠行內(nèi)鏡下注射治療胃底靜脈曲張時，在自發(fā)性分流道的影響下，術(shù)中使用組織膠注射劑量有所增加，因而異位栓塞發(fā)生的概率也增大。有報道發(fā)現(xiàn)，直接使用組織膠治療胃底靜脈曲張發(fā)生致命性全身栓塞尸檢結(jié)果為存在左右分流道，因組織粘合劑可隨著體循環(huán)血液流動至全身各重要臟器而出現(xiàn)栓塞［11］。

早在1975年，Hayashi等［12］第一次將金屬鈦夾用于內(nèi)鏡下止血治療，并獲得成功。Miyoshi等［13］又首次將金屬鈦夾用于內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張出血并取得較好的治療效果。目前金屬鈦夾已成為多種內(nèi)鏡下止血治療的重要方法之一，其基本機制［14］主要是利用夾子自身閉合產(chǎn)生的機械力，一起夾閉出血血管及其周圍相關(guān)組織，從而達到阻斷血供、發(fā)揮止血的作用。根據(jù)Yol等［15］提議，輔助鈦夾治療尤其適合于埋藏于粘膜深層的、比較粗大的胃底曲張靜脈，能減少術(shù)后出血的風(fēng)險。Li等［16］研究表明，內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射對于伴有分流道的胃底靜脈曲張，治療效果顯著。本研究中22例GOV2型及IGV1型病人，于術(shù)前行門脈CTA檢查，證實存在胃腎或脾腎分流。從本次觀察病例分析，金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射較單純使用組織膠有如下優(yōu)點：（1）預(yù)先使用金屬鈦夾，循曲張靜脈的血流方向夾閉曲張血管的兩端，能有效阻斷部分血供，使其出口端血管明顯萎縮，便于發(fā)現(xiàn)來源支血管，有利于注射時進針更準(zhǔn)確，從而減少胃底曲張靜脈注射點數(shù)，組織膠的用量也可隨之而減少；同時也有利于初步判斷曲張靜脈內(nèi)徑的大小（夾子張開口徑比照血管直徑），合理控制術(shù)中組織膠的用量。（2）金屬鈦夾夾閉曲張靜脈的兩端后，可部分減少血流，能夠使胃底曲張靜脈的出入口較前變窄，從而減少組織膠的流失，降低異位栓塞的風(fēng)險。（3）金屬鈦夾留置在創(chuàng)面的時間平均在5周以上，給鉗夾部位組織形成疤痕有了較充分的時間，因而組織膠注射治療后，即使發(fā)生排膠現(xiàn)象，也可能降低排膠出血的危險。

本研究術(shù)中，組織膠平均注射劑量約為3.84 mL，相對于該院既往單純使用組織膠治療，術(shù)中組織膠用量有所減少。王芳等［11］研究發(fā)現(xiàn)，異位栓塞的發(fā)生與術(shù)中使用組織膠的劑量呈正相關(guān)，因而，組織膠用量的減少對術(shù)后異位栓塞的預(yù)防有一定作用。術(shù)后隨訪期間有1例病人發(fā)生排膠潰瘍出血，再次行內(nèi)鏡下治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后有14例（63.6%）病人行門脈CTA復(fù)查，無1例發(fā)生異位栓塞并發(fā)癥，其余未復(fù)查CTA病人，在住院期無栓塞，出院后經(jīng)電話隨訪也未出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、胸悶胸痛、頭暈頭痛及肢體活動障礙等疑似異位栓塞的表現(xiàn)。3個月后復(fù)查胃鏡，鏡下可見曲張的胃底靜脈均基本全部消退，鈦夾幾乎自行脫落。本次研究中樣本量較小，在今后的研究中，將重點增加病例數(shù)量，設(shè)立對照組，進一步探討其應(yīng)用價值。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射用于GOV2型及GOV1型胃底靜脈曲張的治療和預(yù)防，尤其是伴有胃腎或脾腎分流者，可能提高療效，減少術(shù)后再出血情況，降低異位栓塞并發(fā)癥風(fēng)險，但需進一步研究。

（本文圖1見插圖12-2）

圖1 IGV1型胃底靜脈曲張病人行金屬鈦夾聯(lián)合組織膠注射治療前后胃鏡及門靜脈系統(tǒng)CT血管造影檢查（CTA）表現(xiàn)：A為胃底曲張靜脈團；B為治療前CTA顯示胃靜脈曲張和大型胃腎分流；C為先予鈦夾阻斷曲張靜脈血流；D為于鈦夾兩端曲張靜脈內(nèi)多點注射適量組織膠；E為治療后CTA顯示阻塞的胃靜脈曲張和胃腎分流；F為胃底曲張靜脈團完全固化，無出血