李 鵬 孫 靜 段云燕 楊 旭 趙宏波

西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西省西安市 710021

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的主干課程，該課程的特點是融合了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、影像檢查技術(shù)、影像診斷等多種知識，學(xué)好該課程必須將醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐緊密結(jié)合，與傳統(tǒng)使用多媒體幻燈片的影像學(xué)實踐教學(xué)模式相比較，將目前在影像學(xué)臨床工作中廣泛使用的圖像存儲與通訊系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System,PACS)應(yīng)用到影像診斷學(xué)的實踐教學(xué)中表現(xiàn)出更好的教學(xué)效果[1-2]，但學(xué)生在使用該系統(tǒng)學(xué)習(xí)的過程中常常反映受到有限的機位、特定的使用時間及空間等客觀因素的限制，無法做到隨時調(diào)用影像資料進行學(xué)習(xí)，使該方法的推廣受到了一定的限制。筆者將基于自主開發(fā)的云PACS系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué)中，并結(jié)合病案式(Case-Base Learning,CBL)教學(xué)法，很好地解決了上述問題，也為學(xué)生利用碎片化時間進行自主學(xué)習(xí)提供了便利條件，教學(xué)效果良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本校2013級影像專業(yè)A班60人作為研究組，年齡18～22歲，平均年齡(21.1±0.4)歲，2013級影像專業(yè)B班60人作為對照組，年齡18～22歲，平均年齡(21.8±0.3)歲，教學(xué)時間：2016年9月—2017年7月，共計兩個學(xué)期。

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建基于云PACS系統(tǒng)的影像診斷教學(xué)體系：本項目基于自主研發(fā)的云PACS系統(tǒng)的影像診斷教學(xué)系統(tǒng)進行，該系統(tǒng)突破了以往PACS系統(tǒng)多為局域網(wǎng)的時間和空間限制，在具備常規(guī)PACS系統(tǒng)圖像傳輸、存儲、管理、瀏覽等功能的基礎(chǔ)上，建立了包含各個系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的病例庫，每例病例均提供臨床表現(xiàn)、主要征象描述、診斷思路分析及鑒別診斷等完善的病例解析。

1.2.2 對照組傳統(tǒng)教學(xué)方法：利用典型病例幻燈片進行傳統(tǒng)講授式課堂教學(xué)，以教師講授為主，學(xué)生聽課、做筆記進行學(xué)習(xí)，如有疑問教師課后進行答疑。

1.2.3 研究組CBL教學(xué)法：課前教師提前將與本節(jié)內(nèi)容相關(guān)的病例資料發(fā)送給學(xué)生，要求學(xué)生進行課前的自主學(xué)習(xí)，在課堂教學(xué)中，鼓勵學(xué)生對云PACS系統(tǒng)中的病例進行影像征象和診斷思路分析，教師進行引導(dǎo)及點評，在教學(xué)過程中圍繞著影像表現(xiàn)這一核心，將該疾病的臨床表現(xiàn)、主要實驗室檢查、病理改變、預(yù)后等內(nèi)容以啟發(fā)式教學(xué)的方式串聯(lián)起來，使學(xué)生始終主動參與教學(xué)過程。課后學(xué)生在復(fù)習(xí)理論知識的同時，可以隨時調(diào)閱云PACS系統(tǒng)中的病例圖像，結(jié)合課堂所學(xué)，再次對圖像中的病變特征征象進行學(xué)習(xí)，并撰寫該病例的影像診斷報告。在病例學(xué)習(xí)的同時，學(xué)生可以利用系統(tǒng)中的學(xué)習(xí)筆記、征象總結(jié)、課件等資源進行復(fù)習(xí)，進一步加深對課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和鞏固。

1.3 評價方式

1.3.1 測試成績比較：學(xué)習(xí)結(jié)束后對學(xué)生進行閱片考試和理論考試，閱片考試采取機考方式進行，共計20個病例，要求學(xué)生完成主要征象描述并給出診斷結(jié)果；理論考試采用60例選擇題及6道簡答題進行；閱片考試成績、理論考試成績均采用百分制，匯總成績時權(quán)重分別為40%、60%。

1.3.2 學(xué)習(xí)效果問卷調(diào)查：兩組學(xué)生分別發(fā)放《學(xué)習(xí)效果問卷調(diào)查表》進行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查內(nèi)容包括自評以下五個方面：影像診斷課程學(xué)習(xí)積極性，典型影像征象理解程度，影像診斷思路的清晰程度，影像理論知識掌握程度，對臨床知識掌握程度。每項評分1～5分，5分為最高，1分最差。

2 結(jié)果

2.1 兩組測試成績比較 研究組閱片考試、理論考試平均成績均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組測試成績比較分)

注：P<0.05為有顯著差異性。

2.2 兩組調(diào)查問卷評分比較 研究組學(xué)習(xí)效果問卷調(diào)查表中的五項內(nèi)容評分均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查評分比較分)

注：P<0.05為有顯著差異性。

3 討論

PACS是通過計算機技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對各類影像數(shù)據(jù)進行采集、存儲、傳輸，并可進行圖像瀏覽和后處理，已廣泛應(yīng)用于放射科日常工作[3]，因其強大的存儲和傳輸功能及便捷的病例圖像調(diào)取、瀏覽方式，在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中也表現(xiàn)出良好的效果[4-5]，但常規(guī)基于局域網(wǎng)的PACS系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中應(yīng)用受到時間、空間等因素的限制，而基于互聯(lián)網(wǎng)的云PACS系統(tǒng)較好地彌補了這種缺陷，在兼顧PACS系統(tǒng)教學(xué)原有優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，使用更為靈活方便，能發(fā)揮出較好的教學(xué)效果。

3.1 基于云PACS系統(tǒng)的CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的特點 (1)提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)自主能動性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。利用傳統(tǒng)的膠片或多媒體幻燈進行教學(xué)，受到信息載體和課堂教學(xué)時間的限制，對于疾病影像細(xì)節(jié)的展示往往不夠充分，學(xué)生常無法完全掌握所講知識點，久而久之勢必導(dǎo)致學(xué)生對課程的興趣下降；利用云PACS系統(tǒng)進行教學(xué)時，教師和學(xué)生均可以同時調(diào)閱病例全部影像資料，細(xì)節(jié)信息顯示全面，不受授課時間和地點限制，允許不同學(xué)生間存在閱片和理解進度上的差異度，而且學(xué)習(xí)形式新穎、圖像資料豐富、圖像顯示及處理方法先進，由此改變了學(xué)生對以往影像診斷學(xué)教學(xué)形式單一、內(nèi)容枯燥的認(rèn)識，極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的自主能動性，在本研究中，研究組的學(xué)習(xí)興趣明顯高于對照組(P<0.05)。(2)影像特征觀察更清晰，學(xué)生學(xué)習(xí)效果更佳。該系統(tǒng)具有一般PACS系統(tǒng)所具備的圖像瀏覽功能，能夠?qū)D像進行窗寬與窗位調(diào)節(jié)等一系列圖像顯示處理，相對于傳統(tǒng)多媒體教學(xué)中固定顯示信息的圖像，該系統(tǒng)能更加清晰地觀察病變的細(xì)節(jié)信息，本研究中研究組在閱片考試、理論考試及學(xué)習(xí)效果自評中均表現(xiàn)出更好的效果。(3)建立典型病變病例庫，簡化了教師備課的流程，提高了備課的質(zhì)量。教師收集影像典型病例費時較長，建立數(shù)字化典型病例影像資料庫是一勞永逸的舉措，既往研究顯示建立有效的影像資料特征庫可節(jié)省影像學(xué)教師的大量備課時間[6]。筆者在云PACS系統(tǒng)中建立了包含各個系統(tǒng)主要病變的影像教學(xué)病例庫，有效提高了教師備課的效率，與此同時，可充分發(fā)揮PACS系統(tǒng)易于檢索的優(yōu)勢，充分展示同一病變影像特征在不同檢查方式或不同病例間的差異，與傳統(tǒng)備課模式相比較，教師備課過程用時較少，但備課質(zhì)量卻明顯提高。(4)使用云PACS系統(tǒng)有利于CBL教學(xué)模式的實現(xiàn)。學(xué)生在預(yù)習(xí)時可使用云PACS系統(tǒng)首先進行病例臨床資料的學(xué)習(xí)和主要征象的觀察，同時需要認(rèn)真觀察圖像，查閱教科書、專業(yè)參考書、文獻，從而形成對學(xué)習(xí)內(nèi)容的初步認(rèn)識；在教師授課時可針對所發(fā)病例提出問題，學(xué)生可通過分組討論來回答問題，教師在此過程中進行引導(dǎo)，互動結(jié)束后進行總結(jié)，從而將課堂的主體變?yōu)閷W(xué)生。因該系統(tǒng)由大量的病例圖像及資料組成，并且通過系統(tǒng)可進行便捷的推送，使教師組織學(xué)生應(yīng)用病案進行瀏覽、思考、討論變得簡單易行，符合CBL教學(xué)法通過案例來提高學(xué)生分析問題和解決問題能力的教學(xué)策略[7]。

3.2 基于云PACS系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用的不足 (1)臨床資料過于簡單，實驗室檢查等其他檢查方法信息尚有待進一步完善；醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的征象中存在很多“同病異影，異病同影”的情況，如果不結(jié)合患者的臨床體征、物理查體、實驗室檢查等相關(guān)的臨床資料，在影像診斷中出現(xiàn)誤診及漏診的概率會大大增加，所以在進行影像診斷學(xué)教學(xué)時必須始終強調(diào)相關(guān)臨床知識學(xué)習(xí)的重要性，目前云PACS系統(tǒng)中的病例中雖然均附有臨床資料，但均過于簡單，還有待進一步完善。(2)僅提供基于疾病名稱的分類檢索方式，尚未提供基于影像征象的分類檢索模式；無論是教師教學(xué)還是學(xué)生學(xué)習(xí)，快速、準(zhǔn)確地找到相應(yīng)的病例是信息化系統(tǒng)較傳統(tǒng)膠片資料庫較顯著的優(yōu)勢，目前云PACS系統(tǒng)已經(jīng)構(gòu)建了基于疾病名稱的分類檢索方式，但影像診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中常需要重點掌握一些特征的影像征象，同時部分征象在多種疾病中均有表現(xiàn)，目前系統(tǒng)尚不能以某一征象為檢索詞進行檢索，不利于知識的橫向關(guān)聯(lián)學(xué)習(xí)。

在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué)中通過使用結(jié)合CBL教學(xué)法的云PACS系統(tǒng)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中接觸了大量的臨床病例圖像和資料，有效地提高了學(xué)生臨床思維能力，并且提高了學(xué)習(xí)興趣，取得了較好的學(xué)習(xí)效果，因此，基于云PACS系統(tǒng)的CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué)中具有推廣價值。