莊子荀 段新芬 伍志勇 孫海濤 黃 泳

南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東省廣州市 510515

廣東省第二批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項目 粵中醫(yī)辦(2017-267)；廣東省質(zhì)量工程項目(C1033550，C1034458)；南方醫(yī)科大學(xué)高水平大學(xué)—創(chuàng)新人才培養(yǎng)項目(2017JG03)。通訊作者：黃泳

PBL(Problem-based learning)是以問題為導(dǎo)向、注重提升學(xué)生自我解決問題能力的教學(xué)方法。相比于傳統(tǒng)以理論教授、學(xué)生被動掌握知識、被動思考的教學(xué)模式，PBL在中醫(yī)學(xué)的教學(xué)中發(fā)揮不可替代的優(yōu)勢作用[1]。與其他專業(yè)相比，中醫(yī)學(xué)更需要提升中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的思辨能力及中西醫(yī)知識的貫通，中醫(yī)學(xué)的學(xué)生群體除了掌握扎實的理論知識、夯實基本功以外，更需要提升臨床思維和綜合實踐能力。PBL整合教學(xué)模式的設(shè)想，正是建立在學(xué)生已掌握理論基礎(chǔ)的前提下，整合教學(xué)資源，以具體問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，促進(jìn)臨床思維模式的建立和專業(yè)素養(yǎng)的提升，為臨床實踐打下堅實基礎(chǔ)，實現(xiàn)將課堂教學(xué)與臨床實際高效銜接，培養(yǎng)社會所需高素質(zhì)中醫(yī)學(xué)人才[2]。

中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)，應(yīng)該涵蓋基礎(chǔ)課程和臨床課程，綜合前3個學(xué)年的知識和技能，涉及中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)的各項教學(xué)內(nèi)容。筆者就中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)設(shè)計與實踐，思考如下。

1 中醫(yī)學(xué)PBL整合課程教學(xué)組織

基于重視臨床思維能力和操作技能的教學(xué)要求，整合教學(xué)資源，實現(xiàn)從基礎(chǔ)到臨床、從中醫(yī)到西醫(yī)知識運(yùn)用的熟練掌握，以便學(xué)生最大程度鞏固所學(xué)、檢驗效果、查缺補(bǔ)漏的同時，構(gòu)建起基本的臨床思維模式。

1.1 授課內(nèi)容 課程的設(shè)定區(qū)別于單門學(xué)科知識的教授，要求涵蓋從基礎(chǔ)到臨床，截止到開課為止學(xué)生已學(xué)知識的大整合。以1個案例的討論來組織教學(xué)，每個案例計為1個單元，每個單元分為4次開展：

1.1.1 病案導(dǎo)入：還原臨床，以故事講述的方式將病案引入給學(xué)生，增強(qiáng)真實感和趣味性，由學(xué)生在情景中尋找關(guān)鍵信息，提升對病案中關(guān)鍵信息的捕捉能力。病例的整理、歸納來自學(xué)生的提煉，要求形成對病人的第一手病史資料的采集和初步診斷思路。

1.1.2 完善診斷：進(jìn)一步給出病例的臨床信息，包括相關(guān)癥狀和體征、初步的檢查結(jié)果等。學(xué)生就病案整理過程中產(chǎn)生的疑問和已有的判斷進(jìn)行討論交流，解釋癥狀產(chǎn)生的機(jī)制，復(fù)習(xí)疾病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)知識，初步做出診斷、鑒別診斷等。嘗試回答目前提出的問題，根據(jù)問題討論確定進(jìn)一步的診斷和進(jìn)一步的中西醫(yī)檢查，在此過程中可能還有新問題的產(chǎn)生，也一一嘗試解決和回答。

1.1.3 初步治療：在完成初步診斷的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行后續(xù)治療。給出患者治療經(jīng)過、病情變化、治療反饋等信息。以學(xué)生為主體，由學(xué)生組織討論是否補(bǔ)充相關(guān)中西醫(yī)檢查、審核擬定治療方案、從治療反饋中印證診斷思路、從臨床變化中思考可能的變數(shù)，同時，分析治療的步驟及安排、復(fù)習(xí)相關(guān)藥理知識、復(fù)習(xí)疾病臨床路徑、系統(tǒng)回顧中藥方劑、經(jīng)絡(luò)腧穴、針灸推拿等相關(guān)知識和技能。

1.1.4 治療管理：給出治療過程和治療結(jié)果，設(shè)置治療過程中患者的管理問題，引出相關(guān)的康復(fù)、預(yù)防、保健、養(yǎng)生等需求，關(guān)注醫(yī)患交流、有效溝通、醫(yī)學(xué)倫理等方面的可能問題，學(xué)習(xí)心得的分享、臨床技能的復(fù)習(xí)、名醫(yī)經(jīng)驗學(xué)習(xí)與交流等。學(xué)生針對療效的評價、病情的轉(zhuǎn)歸變化等方面的反饋進(jìn)行分析，就出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，在上述環(huán)節(jié)得到鍛煉和提高。

在此過程中學(xué)生充分調(diào)用已學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥方劑、中醫(yī)經(jīng)典、針灸推拿、解剖、生理、生化、病理、病理生理、藥理、西醫(yī)診斷、中西醫(yī)內(nèi)外婦兒以及康復(fù)、保健、預(yù)防等相關(guān)知識，進(jìn)行綜合分析和運(yùn)用，實現(xiàn)中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合、知識與操作結(jié)合、診斷與治療結(jié)合、診治與預(yù)防結(jié)合，以期達(dá)到理論學(xué)習(xí)與臨床實踐的交融。這樣的PBL整合教學(xué)，可以起到縱向梳理所學(xué)知識、及時更新知識體系的作用，最終實現(xiàn)中西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床知識技能的融會貫通。

1.2 教學(xué)資料 開展中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)，所需教學(xué)資料包括課程教材和輔助類資料(包括學(xué)生手冊和教師手冊)兩部分。

1.2.1 課程教材：授課充分考慮發(fā)揮學(xué)生主觀能動性探索臨床問題的要求，課程以病案討論的方式開展，所用教材由至少10個經(jīng)典PBL病案匯編組成，拉開難易程度，配合循序漸進(jìn)的教學(xué)安排。各PBL病案由教學(xué)小組成員編寫并最終討論確定，力求做到經(jīng)典、權(quán)威、符合規(guī)定和要求、有一定的時代感。內(nèi)容涵蓋學(xué)生已學(xué)課程的全部內(nèi)容，為PBL課堂的核心部分。案例庫每年需要根據(jù)實際教學(xué)情況、教學(xué)要求修訂、更新，做到突出重點(diǎn)、與教學(xué)目的和培養(yǎng)方案的要求相扣、與執(zhí)業(yè)醫(yī)師、研究生入學(xué)考試等相關(guān)考試的要求相和，盡可能還原臨床過程，符合臨床相對規(guī)范的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 教師手冊：用于教師開課前的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。PBL整合教學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)性強(qiáng)，課程推進(jìn)過程中可能遇到的問題也會相應(yīng)增多，故教師團(tuán)隊在開課前參與授課培訓(xùn)的環(huán)節(jié)必不可少。同時，給予授課教師配備教師手冊，方便學(xué)習(xí)和隨時記錄。其中內(nèi)容主要包括PBL教學(xué)的推進(jìn)方式、開課應(yīng)注意的各項問題、課程配套的新形式考核標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)效果評價體系等[4]。

1.2.3 學(xué)生手冊：用以增強(qiáng)學(xué)生對課程了解，明確上課內(nèi)容以及課程的開展方式，并且起到一定的課程宣傳和動員效果，并使學(xué)生明確考核體系和標(biāo)準(zhǔn)。除此之外每節(jié)課討論的問題、總結(jié)等可在手冊上做自我的記錄、分析。

1.3 教學(xué)環(huán)境

1.3.1 小組學(xué)習(xí)：PBL整合教學(xué)需要充分調(diào)動每個學(xué)生自主解決問題、討論學(xué)習(xí)的積極性，故教學(xué)場所以小教室的模式開展，每個教室/組10～12個學(xué)生，配備1名教師，10名教師共同組成一個教學(xué)組，使教學(xué)開展中的每個學(xué)生有充分的表達(dá)、表現(xiàn)機(jī)會。

在以小組討論學(xué)習(xí)的模式下，學(xué)生可以自由發(fā)揮，充分交流，一方面使得醫(yī)學(xué)生所必需的溝通交流能力在討論學(xué)習(xí)中得到鍛煉，避免出現(xiàn)“書呆子”情況，提前接觸和思考臨床可能面臨的專業(yè)問題、倫理問題、醫(yī)患問題等，增強(qiáng)未來醫(yī)患溝通技能及與同行的溝通、團(tuán)隊協(xié)作能力[5]。其次，在討論中更易反映思維漏洞、發(fā)現(xiàn)問題，在此過程中，學(xué)生互相的指正和討論對于縝密的臨床思維的建立有極大的益處。再者，學(xué)生嘗試解決問題的過程，包括查找文獻(xiàn)資料、歸納總結(jié)、思考討論、自學(xué)后的分享與匯報以及不懈的探索精神，亦有利于科研素養(yǎng)的提升和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。故PBL以小班開展討論學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，有利于貫徹“以學(xué)生為本”和“自主學(xué)習(xí)”的教育理念，對于醫(yī)學(xué)生綜合能力的提升有巨大的優(yōu)勢，真正實現(xiàn)“扎實基礎(chǔ)、注重能力、突出創(chuàng)新、服務(wù)臨床”的培養(yǎng)要求[3]。

1.3.2 硬件支持：以我校為例，中醫(yī)相關(guān)專業(yè)(包括中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué))共計300人，按10人/組計算，需分成30組，若10名教師同時授課則需分配10個PBL小班教室供100人同時上課，300人分3輪完成。設(shè)備方面，要求小班教室開放網(wǎng)絡(luò)，建有共享大屏幕，所有參加學(xué)習(xí)的教師和學(xué)生都能參與系統(tǒng)操作，實時調(diào)用網(wǎng)絡(luò)資源，實時檢索作業(yè)和報告，進(jìn)行相關(guān)說明和展示，完成討論和記錄，提交問卷和互評等。

除此之外，還應(yīng)建立課程相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及教學(xué)平臺控制中心。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)包括建立課程相關(guān)的學(xué)習(xí)網(wǎng)站，用以教師上傳學(xué)習(xí)資料、學(xué)生完成作業(yè)以及網(wǎng)上自主學(xué)習(xí)，遇到問題時的及時反饋，方便學(xué)生對課程相關(guān)資源的獲取、應(yīng)用，以及課下在網(wǎng)絡(luò)平臺與老師、同學(xué)的交流、互動；教學(xué)平臺控制中心負(fù)責(zé)對每個PBL教室進(jìn)行控制，包括實時監(jiān)控、后臺支持及建立網(wǎng)絡(luò)課程系統(tǒng)。實時監(jiān)控包括課程錄播、干預(yù)課堂、課堂評分、觀察學(xué)生活躍度及考試時遠(yuǎn)程監(jiān)控學(xué)生的表現(xiàn)，給予客觀記錄。用以掌握每個教室的實際授課情況、試教情況，從而反映教學(xué)問題，課后及時與教學(xué)組進(jìn)行討論交流，關(guān)注課程參與度低的學(xué)生，及時予以交流、鼓勵學(xué)習(xí)[4]。

每個學(xué)生需自備電腦、聯(lián)網(wǎng)，用以課上下載資料、舉手發(fā)言、完成課堂筆記，課后完成作業(yè)、提交作業(yè)、開展交互等。

1.4 考評機(jī)制 改革傳統(tǒng)的考核評價體系，建立完善的考評機(jī)制，注重形成性評價。除了針對學(xué)生的考核，還同時開展針對教師的考核?？己苏急仍斠姳?。

表1 中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)考評細(xì)則

2 中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)師資隊伍

授課教師團(tuán)隊由各學(xué)科教師組成，涵蓋中醫(yī)、中藥、針灸推拿、中西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床、預(yù)防、康復(fù)、倫理等各門相關(guān)學(xué)科，實現(xiàn)從基礎(chǔ)到臨床、中醫(yī)到西醫(yī)的全覆蓋。豐富教師團(tuán)隊的成員組成，有助于實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容、思維的多樣化，促進(jìn)基礎(chǔ)和臨床的結(jié)合、跨學(xué)科知識的融合，更有利于引導(dǎo)學(xué)生建立批判性思維，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力，從而實現(xiàn)將師資、學(xué)科和科研優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為人才培養(yǎng)優(yōu)勢。

2.1 師資隊伍的組成 組織學(xué)生小組討論學(xué)習(xí)是基本教學(xué)工作之一，中醫(yī)藥教學(xué)的全體教師，均納入PBL整合教學(xué)團(tuán)隊，并使之成為職稱晉升的必備條件；教授、副教授、講師的工作量區(qū)別設(shè)定，比如要求分別授課至少1次、2次、3次；盡可能吸納一定數(shù)量的臨床醫(yī)師，豐富教師團(tuán)隊的組成。

2.2 教師角色的轉(zhuǎn)換 教師角色從傳統(tǒng)意義上的傳授知識重新定位為引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。課程的開展以學(xué)生為中心，充分調(diào)動學(xué)生的積極性。教師須充分發(fā)揮專業(yè)互補(bǔ)優(yōu)勢的同時，突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，減少講課時間，引導(dǎo)課程從發(fā)掘問題、解決問題到臨床實證，利用小班教學(xué)、小組討論的優(yōu)勢，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊合作的學(xué)習(xí)能力，為終身學(xué)習(xí)鋪路，使醫(yī)學(xué)教育更人性化、社會化、國際化。

2.3 教師培訓(xùn) 授課教師由PBL教學(xué)中心進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求理解PBL精神、理念和方式，熟悉PBL帶教的每個環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，耐心陪同學(xué)生討論，細(xì)心觀察和評估每個學(xué)生的表現(xiàn)，經(jīng)考核合格后方可承擔(dān)小組討論式學(xué)習(xí)的教學(xué)任務(wù)；團(tuán)隊組建完成后，進(jìn)行集體備課，同步教學(xué)，學(xué)期末根據(jù)實際教學(xué)情況和學(xué)生反饋的問題統(tǒng)一交流[4]。

3 中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)學(xué)生對象

考慮到中醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生在大三下學(xué)期就已經(jīng)完成從中醫(yī)基礎(chǔ)理論到中醫(yī)內(nèi)科等核心綜合科目的學(xué)習(xí)計劃，并已具備臨床見習(xí)經(jīng)歷，亟須接觸臨床相關(guān)問題來鞏固、加深對所學(xué)知識的理解，故于此階段開始以PBL教學(xué)模式開展圍繞病案的討論學(xué)習(xí)，符合中醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)科的特殊性和實際的學(xué)習(xí)要求，一方面鞏固學(xué)生所學(xué)知識，另一方面鍛煉思維能力，避免思維固化，及時更新知識和思維架構(gòu)，填補(bǔ)本科階段在臨床能力方面的培養(yǎng)缺失。

3.1 學(xué)習(xí)階段分期 以我校為例，開課學(xué)生群體為大三下學(xué)期和大四上學(xué)期中醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)(包括中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué))，完成課程須涵蓋兩個學(xué)期。第一個學(xué)期以基礎(chǔ)類疾病病案為核心，主要為簡單病案，例如感冒、胃炎、頸椎病，旨在熟悉分析病案的思路及單個病案的基礎(chǔ)知識；第二學(xué)期升級為復(fù)雜類疾病，如中風(fēng)病，除疾病本身的臨床表現(xiàn)具有多變、復(fù)雜的特點(diǎn)以外，還涉及其他方面的并發(fā)癥，其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸也具有不確定性。此類復(fù)雜病案使疾病分析更具多樣化、全面化，達(dá)到更接近臨床的狀態(tài)[6]。此類教學(xué)安排，即根據(jù)學(xué)習(xí)難度進(jìn)行分期，有利于保障PBL整合教學(xué)開展成功的同時，更有助于學(xué)生對新教學(xué)模式的適應(yīng)及學(xué)習(xí)難度的過渡，最終達(dá)到對臨床知識更好地理解和熟練運(yùn)用[5]。

3.2 學(xué)生角色擔(dān)任 開課前以分層隨機(jī)分組的方式將學(xué)生原有專業(yè)及班級打亂，保證每個小組中學(xué)生均來自中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)、中西醫(yī)臨床等不同專業(yè)，必要時根據(jù)男女生比例、學(xué)習(xí)成績分布等進(jìn)行調(diào)整。每完成1個案例的學(xué)習(xí)需要重新分組，用以鍛煉學(xué)生適應(yīng)不同同學(xué)和教師風(fēng)格，培養(yǎng)其適應(yīng)環(huán)境的能力。

每個學(xué)習(xí)小組的每次學(xué)習(xí)，都有學(xué)生角色擔(dān)任。包括主持人、記錄人、發(fā)言人等，教師須鼓勵每位同學(xué)輪流擔(dān)任。課前及課后，學(xué)生分別根據(jù)教學(xué)計劃提出的學(xué)習(xí)目標(biāo)及課后遺留問題及作業(yè)查閱資料，并對資料進(jìn)行凝練，記錄員將資料匯總并反饋給同組成員，上傳至學(xué)習(xí)網(wǎng)站。課上則鼓勵每位同學(xué)參與交流，旨在培養(yǎng)其學(xué)習(xí)的主導(dǎo)性、思維及表達(dá)能力、總結(jié)歸納能力。

4 中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)管理及運(yùn)作

專門設(shè)立中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)管理中心，主要負(fù)責(zé)PBL整合教學(xué)的管理、運(yùn)作。

4.1 管理教學(xué)過程 (1)課前準(zhǔn)備：學(xué)生方面，安排相關(guān)的動員、培訓(xùn)，包括培訓(xùn)基本的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)課程平臺使用方式，課上小組討論模式的開展形式，資料收集途徑及文獻(xiàn)檢索、使用要點(diǎn)，PBL優(yōu)秀課堂的視頻錄像展示，優(yōu)秀學(xué)長PBL模式下學(xué)習(xí)的經(jīng)驗分享等；教師方面，包括選拔性培訓(xùn)和開課前針對性培訓(xùn)兩部分，學(xué)習(xí)PBL教學(xué)模式開展方式、對PBL教學(xué)模式成功典型案例的分析、優(yōu)秀PBL教師教學(xué)經(jīng)驗分享會、試教及終期考核，完成學(xué)習(xí)并通過考核即進(jìn)入到開課前培訓(xùn)，以及開課前對每個具體教學(xué)病案的分析、學(xué)習(xí)，開展教學(xué)針對性培訓(xùn)、編寫教材、教案等方面。(2)中期評估：每學(xué)期PBL整合教學(xué)開展過半時，進(jìn)行問題收集和反饋，以問卷、座談形式與學(xué)生及教師進(jìn)行交流，了解學(xué)生對教學(xué)的滿意度，教師對課程的開展情況、遇到的問題，綜合期中測評的反饋結(jié)果和每位同學(xué)的課程參與度分析教學(xué)質(zhì)量，有針對性的與需要幫助的學(xué)生進(jìn)行交流，及時給予鼓勵[4]。(3)后期總結(jié)：開課結(jié)束后組織課程考評，包括學(xué)生和教師兩方面，及教學(xué)案例的再審核、討論、修改，為后續(xù)課程提供參考和借鑒。

4.2 給予政策保障 PBL教學(xué)管理中心負(fù)責(zé)溝通學(xué)院、教務(wù)處、財務(wù)處、教室管理中心、網(wǎng)絡(luò)中心等學(xué)校不同機(jī)構(gòu)，盡可能申請、給予利于教學(xué)開展的政策支持和教師授課的權(quán)益保障，力爭做到各項保障到位，推動PBL教學(xué)硬件資源和教師人力保障的共同建設(shè)。對教學(xué)所需資源按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核算及申報，對優(yōu)秀授課教師給予獎勵，將教師參與PBL教學(xué)工作的環(huán)節(jié)提升為職稱晉升的標(biāo)準(zhǔn)之一。

4.3 核算經(jīng)費(fèi)及調(diào)配師資場地 教學(xué)開展所需費(fèi)用統(tǒng)一由教學(xué)管理中心進(jìn)行核定和下?lián)?，其中包括硬件設(shè)施和人力成本兩方面：前者包含教學(xué)場地、教室硬件配備及學(xué)習(xí)網(wǎng)站的建設(shè)；后者包含培訓(xùn)教師所需經(jīng)費(fèi)、教學(xué)資料印刷費(fèi)、課酬勞務(wù)等方面。教學(xué)管理中心須在每輪PBL整合教學(xué)開展前做好經(jīng)費(fèi)核算，提前落實各項費(fèi)用。課程結(jié)束后，再根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整和完善。同時，每次開課，需要數(shù)量較多的教師、數(shù)量較多的PBL教室。教師們來自不同系部、不同學(xué)科，需要統(tǒng)一調(diào)配、合理安排；使用的教室也必須保證網(wǎng)絡(luò)通暢、設(shè)備狀態(tài)良好；授課場所與監(jiān)控中心也需交互順暢、信息共享。

綜上，基于當(dāng)下PBL新型教學(xué)模式的改革與探索，結(jié)合高校中醫(yī)學(xué)學(xué)生臨床綜合能力培養(yǎng)的現(xiàn)實需求，筆者提出以上中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)模式的設(shè)想。力求做到以學(xué)生為本、立足臨床，以病案形式推進(jìn)學(xué)生醫(yī)學(xué)思維的建立和各項綜合能力的提高，相信對創(chuàng)新中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式、提升學(xué)生綜合實力、建設(shè)高水平的教師隊伍有一定的促進(jìn)和推動，期待中醫(yī)學(xué)PBL整合教學(xué)模式未來的實踐和實現(xiàn)。