鄭 聰 穆齊金 翟奉杰 張 義 范媛媛 王 珍

河南省太康縣第二人民醫(yī)院 461400

腎結(jié)石患者的臨床癥狀跟結(jié)石大小、形狀、所在部位、是否感染或梗阻有關(guān)，如結(jié)石過大患者表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或在身體活動(dòng)增加時(shí)有隱痛或鈍痛，結(jié)石較小患者為陣發(fā)性絞痛[1-2]。復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑超過2.5cm的結(jié)石，包括馬蹄型結(jié)石、鹿角型結(jié)石、異位結(jié)石、感染石、孤立腎結(jié)石等，常規(guī)的藥物治療效果較差[3]，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)對(duì)患者身體創(chuàng)傷較大，體外超聲碎石術(shù)效果不甚理想，而皮腎鏡激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷小且效果良好。本文通過對(duì)120例復(fù)雜性腎結(jié)石患者分別進(jìn)行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，觀察B超引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年12月入院的腎結(jié)石患者120例進(jìn)行回顧性分析，據(jù)術(shù)式分為激光組(65例)和超聲組(55例)。激光組男39例，女26例，年齡25～45歲，平均年齡(37.36±3.64)歲，結(jié)石直徑2.5～4.5cm，平均直徑(3.49±0.61)cm。超聲組男37例，女18例，年齡26～45歲，平均年齡(37.27±3.59)歲，結(jié)石直徑2.5～4.5cm，平均直徑(3.68±0.52)cm。兩組年齡、性別、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超和CT檢查結(jié)果符合復(fù)雜性腎結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)石直徑>2.5cm者；(2)術(shù)前血常規(guī)、血液系統(tǒng)、肝腎及心肺功能均無異常；(3)無泌尿系統(tǒng)感染者；(4)無高血壓、糖尿病等疾病者；(5)患者和家屬自愿將病歷資料用作研究，簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)盆腔游走腎或嚴(yán)重腎下垂患者；(2)雙腎結(jié)石、輸尿管下段結(jié)石及膀胱結(jié)石等需聯(lián)合其他手術(shù)者；(3)輸尿管嚴(yán)重狹窄者；(4)嚴(yán)重心肺功能不全，手術(shù)不耐受者；(5)過度肥胖導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間俯臥位不耐受者。

1.2 方法 所有患者均采用硬膜外麻醉方式?；颊呷“螂捉厥?，在膀胱鏡直視下在患側(cè)留置導(dǎo)尿管。改變患者體位為俯臥位，墊高患側(cè)，鋪消毒巾。經(jīng)B超確定患者結(jié)石所在位置，在11肋和12肋間用18G腎穿刺針進(jìn)行穿刺，經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水。用導(dǎo)絲連接筋膜擴(kuò)張器，激光組患者將造瘺口擴(kuò)張到16F，超聲組擴(kuò)張至22F，均留置Peel-away針鞘以建立經(jīng)皮腎鏡通道，激光組在B超引導(dǎo)下，用60W鈥激光擊碎結(jié)石，并灌注生理鹽水將粉碎后細(xì)小結(jié)石沖出。超聲組經(jīng)留置針鞘使用硬性腎鏡給予超聲碎石，然后用生理鹽水沖洗粉碎后結(jié)石。對(duì)首次碎石不成功患者，應(yīng)給予原通道或建立新通道完成2次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)通過手術(shù)室電子計(jì)時(shí)器記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，觀察患者術(shù)中出血量，根據(jù)住院記錄查得患者的腎造瘺管拔除時(shí)間、住院時(shí)間；(2)經(jīng)B超觀察患者的1次、2次手術(shù)結(jié)石清除情況，計(jì)算清除率；(3)術(shù)后3d記錄患者并發(fā)癥的情況，計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率；(4)門診隨訪1年，比較兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和住院時(shí)間比較 激光組術(shù)中出血量少于超聲組(P<0.05)，腎造瘺管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均短于超聲組(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和住院時(shí)間比較

2.2 兩組首次及2次結(jié)石清除率比較 激光組首次結(jié)石清除率(89.23%)明顯高于超聲組(72.73%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組2次結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組首次及2次結(jié)石清除率比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 激光組術(shù)后病并發(fā)癥發(fā)生率(3.08%)明顯低于超聲組(16.36%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.822，P=0.028<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后1年隨訪，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.375，P=0.540>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

腎結(jié)石是指尿液中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，導(dǎo)致晶體溶液呈現(xiàn)出過飽和狀態(tài)而析出結(jié)晶并在體內(nèi)聚集和生長(zhǎng)的結(jié)果，如不重視治療，腎結(jié)石可導(dǎo)致人體出現(xiàn)腎盞、腎盂梗阻或感染、血尿甚至腎功能不全等后果[4]。目前，臨床對(duì)直徑較大的復(fù)雜性結(jié)石只能通過手術(shù)治療。

微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是利用鈥激光產(chǎn)生的能量，將光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀[5]。這個(gè)過程中，水吸收了大部分能量，減少了激光對(duì)周圍組織的損傷。此外，鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度僅為0.4mm，手術(shù)安全性很高，且微通道的建立減少了患者的創(chuàng)傷，降低了術(shù)中出血量，更縮短了患者的住院時(shí)間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)是通過建立皮腎鏡通道將超聲電極傳遞到超聲探桿上，使其頂端發(fā)生振動(dòng)后與結(jié)石接觸，產(chǎn)生碎石效果，但經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)需要在患者身上開較大孔，并且只能使用硬性腎鏡，可能對(duì)肋骨或胸腔造成傷害，且對(duì)草酸結(jié)石效果較差[6]。

本文結(jié)果表明，B超引導(dǎo)下，與經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)患者比較，微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者術(shù)中出血量更少(P<0.05)，腎造瘺管拔除時(shí)間和住院時(shí)間更短(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)(P<0.05)，這說明微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)可能因操作難度較大導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但可顯著降低手術(shù)對(duì)患者的損傷，縮短患者的住院時(shí)間。陳磊等[7]研究表明，微創(chuàng)手術(shù)在可視工具輔助下，可將手術(shù)過程對(duì)患者的損傷降到最低。此外，微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者首次結(jié)石清除率明顯高于經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)，說明微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)碎石效果更好，能有效避免患者2次手術(shù)。謝朝云等[8]研究表明，2次手術(shù)對(duì)患者的傷害遠(yuǎn)大于首次手術(shù)，不僅是身體上的創(chuàng)傷，患者的心理也會(huì)受到影響。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，B超引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)患者，且兩者的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)率無明顯影響，且本文中患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鄭云等[9]研究中腎結(jié)石患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(17.40%)。

綜上，微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。