范曉玲 張楠 趙志強 王瑞華 王睿

1 臨床資料

患者 女，32歲，孕28周。2017年12月9日因“心悸、氣急”于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：室上性心動過速，心率220次/分；先后給予迷走神經(jīng)刺激及維拉帕米注射液靜脈推注，癥狀持續(xù)不緩解，遂轉(zhuǎn)入山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院治療。查體：血壓114/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 206次/分，給予普羅帕酮注射液靜脈推注以及食管調(diào)搏，均未能轉(zhuǎn)復(fù)。心電圖示：窄QRS波型心動過速，心率194次/分（圖1）。12導(dǎo)體表心電圖示：可見P波，且RP＞PR，考慮為房性心動過速（房速）。血尿便常規(guī)、凝血及肝腎功未見明顯異常。超聲心動圖示：左心房、右心房擴大，二、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左心室射血分數(shù)57%?？紤]到患者處于妊娠期，多次藥物復(fù)律及食管調(diào)搏無效，持續(xù)心動過速可能會影響胎兒的生長發(fā)育甚至威脅到患者及胎兒生命，在與患者及家屬溝通后，決定行三維零射線射頻消融治療。

完善術(shù)前檢查后于當日在心導(dǎo)管室行射頻消融治療。術(shù)區(qū)局部麻醉后穿刺右股靜脈，送入消融導(dǎo)管，在Catro3三維系統(tǒng)指引下行右心房＋冠狀竇建模，置入冠狀竇電極及心室電極，行電生理檢查示： VA間期＞70 ms除外雙徑路可能，冠狀竇電極呈向心性分布，AV呈1∶1傳導(dǎo)，且AV＜VA（圖2）。患者為無休止心動過速，行激動標測，在上腔靜脈前側(cè)游離壁標測到提前激動部位（圖3），領(lǐng)先體表P波20 ms，提示右心房房速。給予50℃～55℃，30 W放電消融， 冷鹽水灌注流速20 ml/min，因患者為無休止性心動過速，無法激動標測竇房結(jié)具體位置，為確保安全，采取滴定法消融，逐漸增加放電時間，同時觀察心率變化，共放電18次227 s，放電消融時，患者心率出現(xiàn)加速反應(yīng)，停止放電后心率較前明顯下降，P波形態(tài)改變，轉(zhuǎn)為竇性，約152次/分（圖4）；靶點周圍鞏固放電，觀察20 min并反復(fù)刺激均未誘發(fā)心動過速，遂結(jié)束手術(shù)，返回病房，監(jiān)測心率變化。

術(shù)后第2天，患者心率降至105次/分。心電圖示：竇性心律?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)產(chǎn)科綜合評估后決定繼續(xù)妊娠，院外定期監(jiān)測心率變化，心率波動于75～110次/分，其間未再發(fā)生房速。2018年2月5日在電生理中心醫(yī)師全程監(jiān)護下于我院行剖宮術(shù)，產(chǎn)下一2950 g健康男嬰，術(shù)中竇性心律，心率80～90次/分。術(shù)后行心電圖示：竇性心律，心率80次/分。

2 討論

患者處于妊娠28周，考慮到藥物及二維X線可能會對胎兒生長發(fā)育造成不利影響，因此采用Catro3三維系統(tǒng)進行射頻消融治療。手術(shù)全程零射線，既避免了輻射暴露又根治了心律失常，保證了孕婦的生命安全及胎兒的生長發(fā)育。

房速是一種起源于心房組織的心律失常，持續(xù)發(fā)作可引起血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致心室、心房充盈量下降，心輸出量減少，從而出現(xiàn)循環(huán)血量不足的癥狀，如：胸悶、心悸等臨床表現(xiàn)，是常見的心律失常之一［1-2］。近年來關(guān)于房速的電生理機制和射頻消融治療的報道日漸增多。房速可能由于自律性增高引起，也可能與房內(nèi)折返及房內(nèi)存在慢傳導(dǎo)區(qū)有關(guān)［1］。妊娠期會發(fā)生一系列心血管系統(tǒng)變化：（1）隨著子宮逐漸增大，導(dǎo)致膈肌上移，使心臟向上向前外轉(zhuǎn)位，大血管也會發(fā)生一定程度的扭轉(zhuǎn)；（2）妊娠期血容量增多，心輸出量增加，心率代償性增快；（3）妊娠期間內(nèi)分泌功能變化，原有心律失常的患者妊娠期可能病情加重，持續(xù)發(fā)作可能威脅到孕婦及胎兒的生命安全［2］。幾乎所有抗心律失常藥物都可以通過胎盤屏障，而傳統(tǒng)射頻消融術(shù)會導(dǎo)致胎兒輻射暴露，均可能對胎兒生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響［3-5］。

妊娠期輻射與癌癥（尤其是白血?。╋L(fēng)險增加有關(guān)。有研究表明，平均每1700個10 mGy射線暴露的患者就有一個癌癥患者，射線暴露劑量的減少可使癌癥發(fā)生率及死亡率的估計風(fēng)險下降96%［6-7］。對于胎兒應(yīng)盡量減少輻射暴露，三維標測系統(tǒng)下操作的零射線射頻消融術(shù)是妊娠合并快速心律失常患者的福音。其對胎兒安全，對疾病有效，可達到根治快速心律失常的目的，減輕孕婦的病痛。

圖1 發(fā)作時體表心電圖（黑色箭頭所指為可見P波）

圖2 電生理檢查腔內(nèi)圖 （AV＜VA）

圖3 右心房及冠狀竇建模，標測消融（粉色點為標測消融靶點）

圖4 靶點消融后，心率下降至152次/分左右（黑色箭頭為形態(tài)改變后的P波）