楊漠源 張敏秀 賈圣琪 賈辛未

冠狀動(dòng)脈走行于心肌組織內(nèi)部的部分，稱為壁冠狀動(dòng)脈（intramural coronary artery，ICA），覆蓋于其上的相應(yīng)心肌組織呈橋樣壓迫于ICA表面，稱為冠狀動(dòng)脈心肌橋（心肌橋）。這種心肌橋收縮期壓迫ICA，可以持續(xù)到心臟舒張晚期，使ICA的供血減少。心肌橋近端容易合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心肌缺血［1-5］，誘發(fā)心律失常［4，6-7］、心肌鈍抑［8］、一過(guò)性左心功能異常［9］、暈厥甚至猝死［10-11］等。本文綜述心肌橋合并近端冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)研究進(jìn)展。

1 心肌橋解剖學(xué)特征

心肌橋好發(fā)于冠狀動(dòng)脈的左前降支，ICA一般長(zhǎng)度為4～80 mm，平均20.1 mm，其深度可表淺，也可深植于心肌之中，深度為0.3～28 mm，平均2.13 mm［12-16］。組織學(xué)上表現(xiàn)為覆蓋于左前降支上的心肌纖維或深在的環(huán)繞左前降支的纖維組織，這可能與胚胎期此段在心肌內(nèi)的發(fā)育有關(guān)，另外與左心室前壁易于發(fā)生心肌肥厚、左前降支走行易于發(fā)生變異有關(guān)。早期認(rèn)為，心肌橋是一種良性預(yù)后的先天異常。但是，近年來(lái)的證據(jù)表明，心肌橋患者常常發(fā)生嚴(yán)重的臨床缺血事件，引起心肌缺血的程度取決于心肌橋的深度和長(zhǎng)度，可能與心肌橋壓迫引起冠狀動(dòng)脈功能性狹窄、心肌橋近端冠狀動(dòng)脈繼發(fā)性內(nèi)皮功能損傷或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有關(guān)［17-18］。動(dòng)脈粥樣硬化狹窄多發(fā)生在心肌橋前2 cm左右，心肌橋越靠近左前降支開(kāi)口，近端狹窄病變的程度越重［18］。另外心肌缺血的發(fā)生也和左心室前壁易于發(fā)生心肌肥厚、左前降支供血范圍較大等因素有關(guān)，還有可能并發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血［5］。

2 心肌橋發(fā)生率

尸檢資料證實(shí)，心肌橋的發(fā)生率為40%～80%［19］。選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢出率為2.7%～16%［20-21］。血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋近段血管合并粥樣斑塊性狹窄發(fā)生率高達(dá)86%［13］。在左前降支心肌橋患者中，合并近端嚴(yán)重狹窄的患者為30.4%（14/46）［20］。在所有行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的左前降支近端狹窄的患者中，有17.1%（94/551）合并心肌橋［22］。心肌橋長(zhǎng)度、深度、壓迫程度以及合并動(dòng)脈粥樣硬化高危因素（如血脂異常、高血壓病、吸煙等）是預(yù)測(cè)狹窄程度的指標(biāo)［20］。

3 心肌橋病理生理學(xué)特征

心肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成機(jī)制，可能是由于ICA受心肌橋壓迫后產(chǎn)生血流梗阻、甚至反流，使其局部血流紊亂，剪切力的改變導(dǎo)致近端冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性病變、斑塊侵蝕等。有研究分析發(fā)現(xiàn)，心肌橋的近端和遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈區(qū)域是低剪切力區(qū)域，而心肌橋節(jié)段則為高剪切力區(qū)域［23-25］。在心肌橋入口處，心肌收縮產(chǎn)生的高壓縮力導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈前向收縮波傳導(dǎo)突然中斷，使局部血流模式發(fā)生改變，局部低剪切力區(qū)域更加明顯，加劇內(nèi)皮損傷程度，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（圖1）。另外由于心肌本身機(jī)械收縮，在心肌橋兩端的冠狀動(dòng)脈連接處產(chǎn)生成角，導(dǎo)致剪切力場(chǎng)不均質(zhì)，在促進(jìn)心肌橋近端斑塊形成和破裂中起到重要作用。在心肌橋節(jié)段，剪切力的增加導(dǎo)致血管負(fù)性重構(gòu)，當(dāng)存在心肌肥厚等舒張期功能障礙時(shí)，此過(guò)程尤為明顯［26］。心肌橋節(jié)段冠狀動(dòng)脈與周圍脂肪組織處于分離狀態(tài)，隔離了促炎因子、脂肪因子對(duì)心肌橋段冠狀動(dòng)脈的作用，這也可能是使心肌橋節(jié)段冠狀動(dòng)脈不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、而近端冠狀動(dòng)脈節(jié)段則容易發(fā)生的原因之一［27］。

病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋近段的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞多呈扁平狀或卵圓形，表面粗糙，有蟲(chóng)啄樣缺損，易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變；而ICA內(nèi)皮細(xì)胞明顯被拉長(zhǎng)，結(jié)構(gòu)完整，內(nèi)皮細(xì)胞幾乎完全覆蓋了基膜表面，不易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變［28］。局部剪切力分布紊亂可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，黏附因子表達(dá)促進(jìn)局部斑塊的形成［29-33］。

圖1 左前降支心肌橋相關(guān)部位剪切力的分布

患者是否發(fā)生心肌缺血與肌橋前動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度有關(guān)。而肌橋前狹窄程度與心肌橋壓迫程度、脈壓以及左心室重量指數(shù)顯著相關(guān)。ICA近端發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者主要臨床表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，其中急性前壁心肌梗死占21.4%，不穩(wěn)定型心絞痛占64.3%，無(wú)癥狀者僅占7%；而ICA近端無(wú)明顯動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者中，78.8%患者無(wú)癥狀，僅約9.1%患者表現(xiàn)為勞力性穩(wěn)定型心絞痛，12.1%患者表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛［19］。當(dāng)然，IVUS或光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查可能會(huì)更精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)肌橋前的輕微動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或斑塊侵蝕，或存在局部的血管內(nèi)皮異常［34-35］。

綜合目前研究，心肌橋患者出現(xiàn)心肌缺血的原因包括：（1）隨年齡增大、高血壓病等導(dǎo)致左心室舒張功能異常及肌橋前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的進(jìn)展，從而使心肌血流供需關(guān)系發(fā)生進(jìn)一步惡化；（2）左心室肥厚的進(jìn)展加重心肌橋的壓迫作用，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低；（3）冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管功能障礙或內(nèi)皮功能異常合并存在；（4）心肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與心肌橋壓迫產(chǎn)生協(xié)同作用；（5）心肌橋節(jié)段冠狀動(dòng)脈負(fù)性重構(gòu)。所有以上因素不同程度參與心肌缺血的發(fā)生（圖2）。

圖2 年齡老化對(duì)心肌橋的作用示意圖 A.存在心肌橋的心臟早期表現(xiàn)；B.心肌橋血管局部的長(zhǎng)軸切面觀察；C.心肌橋中段局部的短軸切面觀察；D.存在心肌橋的心臟晚期表現(xiàn)，合并心肌肥厚和心室舒張功能不全；E.心肌橋血管局部的長(zhǎng)軸觀察，可見(jiàn)肥厚的心室肌及心肌橋近端出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊；F.心肌橋中段局部的短軸切面觀察，顯示肥厚的心室肌及壁段冠狀動(dòng)脈的負(fù)性重構(gòu)，管徑縮小

在影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)心肌橋節(jié)段冠狀動(dòng)脈血管進(jìn)行功能評(píng)估可能給臨床提供更多信息，如：（1）心肌橋合并不同程度固定狹窄的血流動(dòng)力學(xué)影響；（2）模擬動(dòng)態(tài)的梗阻過(guò)程；（3）揭示可能合并存在的血管內(nèi)皮功能異常［36］。冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，心肌橋不僅會(huì)在心室收縮期壓迫ICA導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌供血減少或中斷，而且會(huì)影響冠狀動(dòng)脈舒張中晚期供血。表現(xiàn)為心肌橋節(jié)段冠狀動(dòng)脈的平均峰值血流速度和平均舒張期峰值血流速度均顯著增加，典型表現(xiàn)為舒張?jiān)缙谘魉俣燃彼僭黾?，舒張中期迅速衰減，舒張中晚期保持高血流速度，稱為指尖現(xiàn)象（圖3），表明心肌節(jié)段冠狀動(dòng)脈在收縮期和舒張期均存在紊亂［15］。

圖3 冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒超聲顯示典型的指尖現(xiàn)象 A.正常冠狀動(dòng)脈血流模式；B.指尖現(xiàn)象：冠狀動(dòng)脈血流速度在舒張?jiān)缙谕蝗患铀?，舒張中期迅速回落，然后出現(xiàn)持續(xù)的舒張中晚期的速度平臺(tái)

利用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（flow reserve fraction，F(xiàn)FR）檢查進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)，心肌橋患者的FFR＜0.75，可能產(chǎn)生缺血癥狀。如果患者存在FFR異常，但FFR＞0.80，靜脈多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)可誘發(fā)更高的壓力階差（有時(shí)甚至心肌橋遠(yuǎn)端壓力出現(xiàn)心室化），從而誘發(fā)缺血癥狀，提示心肌橋具有明顯的臨床意義。如果同時(shí)測(cè)量血流速度，可發(fā)現(xiàn)，與腺苷負(fù)荷試驗(yàn)（圖4 A）相比，多巴酚丁胺可誘發(fā)更高的平均峰值血流速度和更大的壓力階差（圖4 B），提示ICA受壓程度進(jìn)一步加重，表明心肌橋的臨床意義更大［15］。冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿能揭示血管內(nèi)皮功能障礙或冠狀動(dòng)脈痙攣存在。

圖4 心肌橋遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量［測(cè)量心肌橋遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血流速度（藍(lán)色）、近端壓力（紅色）和心肌橋遠(yuǎn)端壓力（黃色）］ A.腺苷負(fù)荷后測(cè)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)0.83，平均峰值血流速度28 cm/s，心率96次/分；B.多巴胺負(fù)荷后測(cè)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)0.82，平均峰值血流速度38 cm/s，心率122次/分

4 心肌橋合并近端狹窄病變行PCI中面臨的問(wèn)題

心肌橋近端冠狀動(dòng)脈合并嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變時(shí)具體的PCI策略如何選擇，現(xiàn)行指南沒(méi)有明確推薦?；谀壳把芯?，對(duì)于心肌橋近端的狹窄病變，支架置入后主要不良心臟事件的發(fā)生率高于無(wú)心肌橋患者［21-22］。其原因可能與支架未能完全覆蓋狹窄病變，或部分支架置入在心肌橋部位有關(guān)［22］。此種情況下，依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果決定支架置入需要慎重考慮。如何借助冠狀動(dòng)脈影像學(xué)評(píng)估如IVUS、OCT及FFR等輔助手段來(lái)優(yōu)化此種情況下的支架置入，是目前臨床面臨的突出問(wèn)題。

5 IVUS指導(dǎo)心肌橋合并近端狹窄病變支架置入的優(yōu)勢(shì)

冠狀動(dòng)脈造影曾經(jīng)被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于冠狀動(dòng)脈近端狹窄病變＞70%且合并缺血表現(xiàn)，而其他部位穩(wěn)定狹窄病變＞90%的患者，指南建議行PCI，否則建議進(jìn)行FFR檢查［37］。但冠狀動(dòng)脈造影是二維圖像，是基于血管相對(duì)正常段直徑來(lái)判定病變狹窄程度的。由于動(dòng)脈粥樣硬化病變多為彌漫性、非對(duì)稱性分布，即使在多體位投照的情況下，冠狀動(dòng)脈造影也容易誤判狹窄的真實(shí)程度，對(duì)血管壁的組織結(jié)構(gòu)、重構(gòu)情況、斑塊構(gòu)成等不能提供詳細(xì)的信息。

IVUS可以提供心肌橋近端冠狀動(dòng)脈三維形態(tài)的微細(xì)解剖信息，較OCT穿透力強(qiáng)，可以更清晰地顯示心肌橋的起始部位，判斷心肌橋近端冠狀動(dòng)脈的斑塊負(fù)荷，協(xié)助支架大小的選擇并準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)支架置入的最佳起始著陸點(diǎn)，既能完全覆蓋病變，又不突入心肌橋節(jié)段內(nèi)。Tsujita等［38］通過(guò)IVUS復(fù)查發(fā)現(xiàn)，在70例心肌橋合并近端狹窄病變?cè)谠煊爸笇?dǎo)下行支架置入術(shù)患者中，有24例（34%）支架過(guò)分突入了心肌橋節(jié)段，導(dǎo)致后續(xù)不良心血管事件增加。這提示預(yù)先通過(guò)IVUS評(píng)估指導(dǎo)肌橋近端狹窄病變的處理可能是有臨床應(yīng)用價(jià)值的研究方向。目前尚缺乏此方面的多中心對(duì)照研究結(jié)果。

6 展望

隨著PCI的普及，心肌橋合并心肌橋近端狹窄病變?nèi)找娉Ｒ?jiàn)。如何使此類患者從PCI中獲益值得深入研究。單純依靠冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)支架置入會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。IVUS檢查作為目前最常用的PCI影像輔助工具，可為心肌橋近端狹窄病變提供更多有價(jià)值的信息，在治療策略選擇、優(yōu)化支架置入、減少后期不良心血管事件方面可能有一定應(yīng)用價(jià)值。