劉臣 周鵬 趙漢軍 龍村 顏紅兵

1 臨床資料

患者 男，60歲。主因“突發(fā)持續(xù)劇烈胸痛2 h”于2013年2月27日18：25就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院。入院查體：病危面容，意識(shí)淡漠，平臥位，大汗，全身濕冷，血壓70/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），竇性心律，心率109次/分，律齊，未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，雙下肢不腫。既往高血壓病史5年；吸煙史30年，10支/d。入院心電圖示：竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV，Ⅰ、aVL、V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.8 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3～0.6 mV（圖1）。超聲心動(dòng)圖示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室前壁、前間壁及心尖段運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低，左心室舒張末期內(nèi)徑46 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)45%。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白I 0.013 ng/ml（參考值＜0.02 ng/ml），D-二聚體陰性。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死，Killip心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，高血壓病1級(jí)（極高危）。

患者有持續(xù)胸痛癥狀，心電圖提示急性心肌梗死，判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈為左主干或三支病變，合并心原性休克，有急診冠狀動(dòng)脈造影檢查和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療適應(yīng)證，故立即啟動(dòng)急診綠色通道，并立即給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。經(jīng)右股動(dòng)脈入徑，置入7 F鞘管，選用6 F JR 3.5造影導(dǎo)管先行右冠狀動(dòng)脈造影（第1個(gè)造影體位，左前斜20°＋頭位20°，必要時(shí)加用第2個(gè)造影體位左前斜45°），然后直接應(yīng)用7 F JL 3.5指引導(dǎo)管行左冠狀動(dòng)脈造影（第1個(gè)造影體位選擇右前斜27°＋足位25°，第2個(gè)造影體位選擇右前斜33°＋頭位30°）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，同時(shí)，經(jīng)左股動(dòng)脈入徑置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助支持冠狀動(dòng)脈。造影檢查示：右優(yōu)勢(shì)型，右冠狀動(dòng)脈近段斑塊，不排除痙攣所致；左前降支近段100%血栓性閉塞，左回旋支近段100%閉塞，相對(duì)細(xì)小（圖2）。左前降支置入導(dǎo)絲后，以抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸后，恢復(fù)心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅱ級(jí)，第1對(duì)角支開口較重，送入Sprinter 2.5 mm×15 mm球囊（美敦力，美國(guó)）以6 atm（1 atm=101.325 kPa）低壓擴(kuò)張后，于左主干-左前降支置入3.5 mm×24 mm（Resolute，美敦力，美國(guó)）藥物洗脫支架1枚。再以NC sprinter 3.5 mm×12 mm球囊（美敦力，美國(guó)）后擴(kuò)張，然后再次使用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，并經(jīng)抽吸導(dǎo)管于支架以遠(yuǎn)冠狀動(dòng)脈給予替羅非班1000 μg。復(fù)查造影示左前降支TIMI血流分級(jí)恢復(fù)至Ⅲ級(jí)（圖3）。入門到球囊擴(kuò)張時(shí)間為37 min。

雖然及時(shí)有效地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，并有IABP輔助，但在大劑量血管活性藥物［多巴胺28 μg/（kg · min），去甲腎上腺素5 μg/min］支持下，血流動(dòng)力學(xué)仍無(wú)法穩(wěn)定，反搏壓80～85 mmHg，竇性心律，心室率115～120次/分。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.352，二氧化碳分壓42.3 mmHg，碳酸氫根離子23.5 mmol/L，氧分壓 46 mmHg，血氧飽和度79%。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）既可以輔助穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，也可增加氧供，因此，有ECMO置入適應(yīng)證。故立即聯(lián)系體外循環(huán)科，采用靜脈-動(dòng)脈模式置入ECMO。轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室。置入ECMO 2 h后，患者血流動(dòng)力學(xué)和氧供得到明顯改善。6 h后動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.409，二氧化碳分壓39.8 mmHg，碳酸氫根離子25.1 mmol/L，氧分壓175 mmHg，血氧飽和度100%。臨床情況逐漸穩(wěn)定，于第3天撤除ECMO，并逐漸減停去甲腎上腺素。第6天拔除IABP，逐漸減停多巴胺。第12天轉(zhuǎn)出心臟重癥監(jiān)護(hù)室。第14天，患者出院，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：左心室舒張末期內(nèi)徑47 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)43%。出院后給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次和瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次等冠心病二級(jí)預(yù)防治療，以及改善心功能等治療。

每年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，共隨訪6年，無(wú)心絞痛癥狀，無(wú)再次心肌梗死、卒中、再次血運(yùn)重建等不良事件發(fā)生。復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：左心室舒張末期內(nèi)徑50 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)45%，無(wú)室壁瘤。2018年8月，患者因頭部不適就診，診為腦膜瘤，治療1年，于2019年8月5日因腦膜瘤惡化過(guò)世。

圖1 入院心電圖

圖2 左冠狀動(dòng)脈造影，右前斜27°＋足位25°，前降支近段100%血栓性閉塞，回旋支近段100%閉塞，相對(duì)細(xì)小

圖3 復(fù)查造影，右前斜33°＋頭位30°，左前降支基本恢復(fù)心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)血流分級(jí)Ⅲ級(jí)

2 討論

急性心肌梗死合并心原性休克的發(fā)生率為6%～10%，死亡率高達(dá)40%～60%［1-2］。正確的治療策略對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要。（1）抗栓藥物的選擇很重要。限于當(dāng)時(shí)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和臨床實(shí)際情況，本例患者應(yīng)用的是負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg?！?018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南》［3］推薦在無(wú)禁忌證時(shí)，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者均應(yīng)首先考慮負(fù)荷劑量替格瑞洛180 mg，因?yàn)槠淦鹦а杆偾揖哂卸嘈浴＃?）選擇合適的器械，以最簡(jiǎn)潔、有效且快速的方式開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，并盡量減少對(duì)比劑的應(yīng)用。本例患者僅用了2個(gè)體位展示了冠狀動(dòng)脈病變情況，造影檢查的對(duì)比劑用量?jī)H為10 ml。為減少血栓負(fù)荷，減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生，該患者在置入支架前后均應(yīng)用了血栓抽吸導(dǎo)管去除可能存在的血栓和脫落的斑塊物質(zhì)，然后經(jīng)抽吸導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班，做足準(zhǔn)備工作后再進(jìn)行最后的造影結(jié)果確認(rèn)，多次的臨床實(shí)踐證明該操作是有效的［4-5］。（3）盡早應(yīng)用有效的左心室輔助器械以保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。目前主要有4種循環(huán)輔助器械：IABP、ECMO、Impella和TandemHeart［6］。這4種器械各有優(yōu)缺點(diǎn)。雖然《2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南》［3］已將IABP的推薦級(jí)別調(diào)整為Ⅲ類推薦、B級(jí)證據(jù)，但是，IABP仍是應(yīng)用最廣泛且最快速可用的。其他3種器械的置入都需要一定的時(shí)間，因而在緊急情況下，仍應(yīng)先考慮置入IABP，爭(zhēng)取患者有一定時(shí)間等待進(jìn)一步的輔助支持器械。ECMO是將患者體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。雖然ECMO、Impella和TandemHeart都可以快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但ECMO是唯一可以提供氧供的器械，對(duì)心原性休克合并低氧血癥患者應(yīng)作為首選。然而ECMO是增加心臟后負(fù)荷的，且不能增加冠狀動(dòng)脈血供［6］。IABP的主要作用是增加冠狀動(dòng)脈血供并減輕心臟后負(fù)荷。因此，本例患者在IABP輔助基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用了ECMO，保證了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且能提供充足的氧供，使患者在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定。因此，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且合并氧供不足是ECMO置入的適應(yīng)證。（4）急危重患者的搶救和治療需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的配合，包括內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的通力合作，應(yīng)及時(shí)考慮到多器械輔助支持。