高建斌 張戈軍 潘家華 楊宏波 唐永研 李健

1 臨床資料

患者 男，75歲。3年前外院心電圖提示心房顫動，1年前開始外院規(guī)律口服華法林抗凝治療，1個月前出現(xiàn)3次左眼一過性黑矇，每次持續(xù)3～5 min視力自行恢復(fù)，合并行走不穩(wěn)，遂至外院住院。檢查發(fā)現(xiàn)右眼球結(jié)膜血腫。眼科考慮右眼結(jié)膜下出血及右眼底出血。磁共振檢查提示右側(cè)小腦半球、雙側(cè)枕葉及額頂葉、左側(cè)海馬異常信號。考慮腦梗死，予調(diào)整抗凝方案，改華法林為達(dá)比加群酯110 mg、每日2次抗凝治療。為行左心耳封堵術(shù)于2018年12月17日到云南省阜外心血管病醫(yī)院就診。既往有高血壓病、糖尿病病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，可見右眼結(jié)膜出血；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心律絕對不齊，心率53次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，雙下肢無水腫。輔助檢查示：N末端B型腦鈉肽前體735 pg/ml，肝腎功能未見明顯異常。心電圖示：心房顫動，心率55次/分。超聲心動圖示：左心房前后徑49 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）56%。經(jīng)食管超聲心動圖示：雙心房增大，左心房及左心耳內(nèi)血流自發(fā)顯影，左心耳充盈及排空欠佳。冠狀動脈造影未見明顯冠狀動脈狹窄?？紤]診斷：持續(xù)性心房顫動、高血壓病2級（極高危）、2型糖尿病、陳舊性腦梗死。心房顫動卒中風(fēng)險評估CHA2DS2-VASc評分6分（高血壓病1分，年齡≥75歲2分，糖尿病1分，卒中病史2分），抗凝治療出血風(fēng)險HAS-BLED評分4分（高血壓病1分，卒中病史1分，眼底出血1分，年齡＞65歲1分）。

予全身麻醉氣管插管下行左心耳封堵術(shù)。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測示左心耳分葉內(nèi)血栓形成（圖1）。分別于雙側(cè)頸內(nèi)動脈預(yù)置入7 mm SpiderFX栓塞保護(hù)裝置（EV3公司，美國，圖2）；常規(guī)穿刺房間隔，行左心耳造影，顯示左心耳呈“雞翅狀”（圖3）；置入2632 mm LAmbre（先鍵科技）左心耳封堵器，造影顯示左心耳封閉良好（圖4），牽拉試驗測試左心耳封堵器穩(wěn)固，釋放左心耳封堵器，撤出雙側(cè)頸內(nèi)動脈栓塞保護(hù)裝置，術(shù)中血栓未脫落。經(jīng)食管超聲心動圖確認(rèn)封堵器位置形態(tài)正常，傘周未探及殘余漏，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。出院后僅予阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次抗血小板治療。封堵術(shù)后45 d復(fù)查經(jīng)食管超聲心動圖未見封堵器表面血栓及殘余漏，無再發(fā)卒中及其他內(nèi)臟、外周動脈栓塞證據(jù)。

圖1 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心耳血栓（白色標(biāo)注為血栓）

圖2 預(yù)置栓塞保護(hù)裝置（標(biāo)注為SpiderFX栓塞保護(hù)裝置） A.預(yù)置血栓保護(hù)裝置SpiderFX；B.栓塞保護(hù)裝置抓捕網(wǎng)

圖3 左心耳造影示左心耳呈“雞翅狀”

圖4 置入LAmbre左心耳封堵器后造影確認(rèn)封堵效果

2 討論

心房顫動是常見的心律失常之一， 能明顯增加缺血性卒中及體循環(huán)動脈栓塞的風(fēng)險。因此，預(yù)防栓塞事件是心房顫動治療中重要的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)治療通過藥物抗凝預(yù)防血栓栓塞事件。然而，心房顫動卒中和抗凝出血有很多相同的危險因素，如高血壓病、年齡＞65歲和卒中史，這類患者栓塞風(fēng)險高，抗凝出血風(fēng)險往往也高。本例患者同時合并高卒中風(fēng)險和出血風(fēng)險，規(guī)范抗凝治療下仍有栓塞事件，經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)自發(fā)顯影且伴有血栓，抗凝治療期間有反復(fù)卒中和眼底出血，如果繼續(xù)藥物抗凝治療消除左心耳內(nèi)血栓后，再行左心耳封堵，則治療的時間和效果均不可預(yù)測，且出血風(fēng)險極高。因此，新的栓塞預(yù)防策略顯得尤為必要和迫切。既往研究發(fā)現(xiàn)，90%非瓣膜性心房顫動血栓均來自左心耳［1］。基于此理論，左心耳封堵成為近年來心房顫動栓塞預(yù)防的新策略。循證研究已顯示，有效的左心耳干預(yù)預(yù)防栓塞的效果不亞于華法林的抗栓效果［1］。

目前國內(nèi)常用的左心耳封堵裝置有Wachman（波士頓科學(xué)公司，美國）和LAmbre（先鍵科技，中國）兩種。Wachman封堵器以鎳鈦合金作為自膨脹結(jié)構(gòu)的框架，周圍有固定倒鉤，心房面由聚四氟乙烯多孔滲透膜覆蓋，術(shù)中需深置輸送鞘管以達(dá)到固定區(qū)域。而LAmbre由固定盤和密封盤組成，固定盤將封堵器固定于左心耳內(nèi)，通過密封盤覆蓋左心耳心房面，無需將導(dǎo)管深入左心耳內(nèi)對封堵器進(jìn)行釋放，且其配適的輸送鞘尺寸較小，減少了術(shù)中對血管和心臟組織的損傷。因此該患者更適于使用LAmbre左心耳封堵裝置，以避免觸碰引起左心耳內(nèi)血栓脫落。

因存在血栓為左心耳封堵的相對禁忌，存在術(shù)中血栓脫落栓塞風(fēng)險，對已有血栓的患者進(jìn)行左心耳封堵術(shù)在國際上僅有少量個案報告。2016年曾有報道通過緩慢左心耳口造影，避免過深操作，成功使用Amplatzer封堵器完成合并血栓的左心耳封堵［2］。也有類似本病例，在頸動脈內(nèi)濾網(wǎng)置入保護(hù)下，成功實施左心耳封堵［3-4］。這些說明通過預(yù)置栓塞保護(hù)裝置行左心耳封堵術(shù)，可提高這類患者治療的安全性。但左心耳封堵操作是否會引起血栓脫落，在置入栓塞保護(hù)裝置的前提下，封堵相關(guān)卒中能否減少還有待更多研究。本例患者僅置入頸內(nèi)動脈栓塞保護(hù)裝置，其他體循環(huán)仍暴露在栓塞風(fēng)險下，且栓塞保護(hù)裝置亦無法保證無卒中事件發(fā)生，因此存在左心耳血栓的心房顫動患者能否施行封堵治療還需更多研究。