蔡曉菡，楊舒萍，沈浩霖，鐘嶸，江文婷，呂國榮

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院超聲科，福建漳州 363000；2.福建省泉州醫(yī)高專母嬰健康服務(wù)技術(shù)應(yīng)用協(xié)同創(chuàng)新中心，福建泉州 362000；*通訊作者 呂國榮 Lgr_feus@sina.com

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種慢性炎性關(guān)節(jié)炎，男女發(fā)病無明顯差異，通常類風(fēng)濕因子檢測陰性[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，中軸關(guān)節(jié)發(fā)病，即脊柱受累以男性居多；而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎好發(fā)于女性，以小關(guān)節(jié)居多[2]。PsA 臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、肌腱附著點(diǎn)炎、皮疹和甲病、指（趾）炎等，晚期可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、功能障礙，甚至殘疾[3]。因此，PsA 與其他關(guān)節(jié)炎的鑒別具有重要意義。20%～25%的銀屑病患者會(huì)發(fā)展成PsA，而約10%的患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎發(fā) 病后，給臨床診斷和鑒別PsA 帶來一定的困難[4]。目前PsA 診斷主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究擬通過高頻超聲檢測病變關(guān)節(jié)，以期為臨床診斷及鑒別診斷PsA 提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2018年6月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院超聲科行關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲檢查的PsA 患者30 例。所有患者均符合2006年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)于PsA 的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中男20 例，女10 例；年齡34～62 歲，平均（46.1±10.3）歲，發(fā)病時(shí)間7 個(gè)月～25年，平均（28.2±3.4）個(gè)月。選取2017年1月—2018年6月就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血液科的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者30 例，均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)院聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟公布的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中男18 例，女12 例，年齡32～64 歲，平均（45.2±11.3）歲，發(fā)病時(shí)間6 個(gè)月～22年，平均（29.1±4.3）個(gè)月。兩組患者年齡和發(fā)病時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Philips iU22 及Siemens ACUSON S3000 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz、5～14 MHz，選用骨骼肌肉低速血流條件。

1.2.2 研究方法 參照文獻(xiàn)[7-8]，以滑膜厚度>2 mm 作為滑膜增厚標(biāo)準(zhǔn)；以血流信號(hào)占增生滑膜面積>30%定義為滑膜血流信號(hào)增多；以有關(guān)節(jié)周圍骨皮質(zhì)2 個(gè)垂直平面上的連續(xù)性中斷認(rèn)為存在骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)腔積液按照關(guān)節(jié)大小和部位不同有所區(qū)分：膝關(guān)節(jié)>4 mm 為積液；肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)>2 mm 為積液。附著點(diǎn)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上多采用格拉斯哥評分系統(tǒng)即GUESS 標(biāo)準(zhǔn)，即股四頭肌腱厚度≥6.1 mm、髕韌帶近端/遠(yuǎn)端厚度≥4 mm、跟腱厚度≥5.29 mm、跖筋膜厚度≥4.4 mm[9]。本研究使用高頻超聲對PsA 及RA 患者掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察，觀察內(nèi)容包括滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)破壞及附著點(diǎn)炎，并使用彩色多普勒或能量多普勒觀察滑膜的血流情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件，計(jì)數(shù)資料組間滑膜增厚、滑膜血供豐富、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)破壞及附著點(diǎn)炎發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 累及關(guān)節(jié)情況 PsA 及RA 病變均可累及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)破壞和滑膜血流信號(hào)增多。見圖1～3。

圖1 男，46 歲，PsA。左側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜增厚并血供豐富，滑膜厚度4.3 mm（箭）

圖2 女，50 歲，PsA。右側(cè)膝關(guān)節(jié)積液，積液前后徑4.2 mm（箭）

圖3 男，60 歲，PsA。右側(cè)腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，骨表面不連續(xù)（箭）

2.2 超聲表現(xiàn)比較 本組PsA 及RA 患者滑膜增厚、滑膜血供豐富、關(guān)節(jié)積液及骨質(zhì)破壞發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1；而PsA 更多地表現(xiàn)為附著點(diǎn)炎（圖4），與RA 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。附著點(diǎn)炎超聲表現(xiàn)為異常的低回聲區(qū)和（或）骨插入點(diǎn)增厚的肌腱或韌帶。

表1 PsA 及RA 患者受累關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)比較[例（%）]

圖4 男，50 歲，PsA 髕韌帶附著點(diǎn)炎。箭示增厚的韌帶末端

3 討論

本研究結(jié)果表明PsA 與RA 累及關(guān)節(jié)相似，以掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)常見；超聲聲像圖表現(xiàn)類似，均可表現(xiàn)為滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)破壞和滑膜血供豐富；而RA 患者附著點(diǎn)炎的發(fā)生率明顯低于PsA 患者，可作為兩者的鑒別要點(diǎn)。

PsA 屬于血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)炎，1818年由Alibert 首次描述，過去曾認(rèn)為PsA 是RA 的一種臨床變型，1964年P(guān)sA 由美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)正式命名為一種獨(dú)立的疾病[10]。PsA 患者常伴有長期皮損和慢性疼痛，血液中不含有特異性的抗體，血清學(xué)檢查陰性。近年研究發(fā)現(xiàn)，PsA 會(huì)造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損害，甚至致殘，附著點(diǎn)為骨骼肌肉疾病的起始部位[10]。由于部位表淺，高頻超聲容易探查和診斷，能夠較早地發(fā)現(xiàn)病變。PsA 主要表現(xiàn)為附著點(diǎn)增厚、回聲減低和血流信號(hào)增多，下肢附著點(diǎn)炎比上肢多見，最常受累的附著點(diǎn)包括跟腱、髕腱末端和跖腱膜末端[11]。國外研究表明，附著點(diǎn)炎可能先于關(guān)節(jié)受累[12]。由于RA 和PsA 均可表現(xiàn)為滑膜炎，給鑒別診斷帶來一定的困難，既往研究更多關(guān)注兩者在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的陽性表現(xiàn)[3]。本研究提示附著點(diǎn)炎的發(fā)現(xiàn)有利于PsA 和RA 的鑒別，在PsA 的早期診斷中具有重要意義。

國外研究表明，血管異常是PsA 較為重要的病理變化，特別是大關(guān)節(jié)血管；而慢性滑膜炎是RA 的病理基礎(chǔ)[13]。RA 是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，其病理為慢性滑膜炎，累及下層的骨組織，造成關(guān)節(jié)破壞[14]。高頻超聲可在疾病早期清晰地顯示關(guān)節(jié)滑囊、滑膜、關(guān)節(jié)腔積液、骨質(zhì)表面及肌腱等結(jié)構(gòu)。由于PsA 和RA 均有滑膜炎的表現(xiàn)，故存在多種相近的超聲表現(xiàn)，如滑膜增厚、滑膜血供豐富、關(guān)節(jié)炎積液和骨質(zhì)破壞。X 線檢查是診斷PsA的傳統(tǒng)影像學(xué)方法，可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、骨膜炎和新骨形成等[15]；但早期的PsA 改變無法檢測。近年來，高頻超聲和MRI 在PsA 的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。高頻超聲可檢測出外周關(guān)節(jié)的早期變化，如滑膜炎、腱鞘炎、附著點(diǎn)炎、關(guān)節(jié)腔積液等；而MRI 可檢測出骨髓水腫、骨侵蝕、骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)周圍炎癥等[16]。但由于MRI 費(fèi)用較高，不適合對多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)檢查；而高頻超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、價(jià)格低廉、無創(chuàng)，可反復(fù)觀察，較MRI 更加容易推廣。本研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲對于PsA 的早期診斷具有重要價(jià)值。無論是滑膜增厚、滑膜血供豐富、關(guān)節(jié)腔積液還是骨質(zhì)破壞均可通過高頻超聲進(jìn)行檢查，從而為臨床早期診斷PsA 提供了思路。

附著點(diǎn)炎又稱為肌腱端炎，是PsA 的主要特征之一，大小關(guān)節(jié)均可累及，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。RA 患者主要表現(xiàn)為慢性滑膜炎，臨床基本未發(fā)現(xiàn)附著點(diǎn)炎的發(fā)生，因此附著點(diǎn)炎可用于鑒別PsA 和RA。

總之，高頻超聲在銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，可表現(xiàn)為滑膜增厚、滑膜血供豐富、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)腔積液等，而附著點(diǎn)炎是PsA 的特異性表現(xiàn)，有助于鑒別PsA 及RA。