包盈瑩，雷永霞，李新春，余煜棟，雷強，王宇澤

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東廣州 510120；*通訊作者 李新春 xinchunli@163.com

肺浸潤性黏液腺癌（ invasive mucinous adenocarcinoma，IMA）是肺腺癌較少見的亞型，占肺腺癌的0.14%[1]，既往稱為黏液性細支氣管肺泡癌，在2011年肺腺癌國際多學(xué)科分類中被獨立分出[2]。IMA 的CT 表現(xiàn)多樣，常導(dǎo)致誤診或漏診。本研究通過分析149 例IMA 的臨床、病理學(xué)及影像學(xué)特點，提高對本病的認識及診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2017年5月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實為肺IMA 的149 例患者，其中男77 例，女72 例；年齡22～86 歲，平均（56±13）歲。臨床表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽、咳痰73 例，其中咳白色泡沫黏液痰31 例，痰中帶血20 例；胸痛15 例；體檢發(fā)現(xiàn)57 例。所有患者均無其他器官腫瘤史。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病理獲取方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病灶經(jīng)手術(shù)切除122 例，支氣管纖維鏡活檢或經(jīng)皮穿刺活檢27 例。病理診斷采用2011年國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 檢查方法 所有患者均行胸部螺旋CT 平掃，其中132 例患者行增強掃描，采用Toshiba Aquilion 16排螺旋CT 機或Siemens Definition 128 層螺旋CT 機，掃描參數(shù)：層厚0.75～2 mm，層間距2 mm，螺距1.0，管電壓120 kV，管電流采用自動毫安秒。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射60%非離子型碘對比劑1.5 ml/kg，注射速度3.0～3.5 ml/s，延遲20 s 及50 s 掃描。50 例行PET/CT 檢查，使用GE Discovery ST PET/CT 掃描儀，靜脈注射18F-FDG（5 MBq/kg），平臥60 min 后進行顯像。

1.4 圖像分析 由2 名具有5年及10年以上工作經(jīng)驗的放射診斷醫(yī)師分析圖像，包括病灶大小、數(shù)目、分布、形態(tài)、內(nèi)部及邊緣特征、CT 值及最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）測量、有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。意見不一致時共同協(xié)商決定。

根據(jù)病灶形態(tài)將病灶分為結(jié)節(jié)型、實變型。CT值測量：選取病灶最大層面的實性成分進行測量，感興趣區(qū)（ROI）>實性部分75%，避開空洞、鈣化及血管影，測量3 次取平均值。于增強掃描實質(zhì)期測量腫瘤強化CT 值，強化程度<20 Hu 定義為輕度強化，20 Hu≤強化程度<40 Hu 為中度強化，強化程度 ≥40 Hu 為明顯強化。

對于經(jīng)手術(shù)切除病例，根據(jù)其病理結(jié)果記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對于穿刺活檢病例，根據(jù)CT 檢查，將淋巴結(jié)短徑>1 cm 或環(huán)形強化淋巴結(jié)定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，或根據(jù)PET/CT 檢查，將SUVmax 增高的淋巴結(jié)設(shè)定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，計量資料以表示。用Kolmogorov-Smirnov 檢驗評價數(shù)據(jù)的正態(tài)分布，方差齊性檢驗用Levene 法。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗比較結(jié)節(jié)型和實變型病灶增強掃描前后的CT 值，并分析病灶類型間、單發(fā)和多發(fā)之間、有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的SUVmax 是否存在差異；若不符合正態(tài)分布，則采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn)

2.1.1 病變大小、數(shù)量及分布 149 例IMA 患者中，結(jié)節(jié)型118 例（74.2%），其中單發(fā)103 例（87.3%），多發(fā)15 例（12.7%）；周圍型96 例（81.4%），中央型22 例（18.6%），病灶最大徑0.8～9.3 cm，平均（3.52±2.03）cm。實變型31 例（20.8%），其中13 例（41.9%）呈肺段分布，4 例（12.9%）單葉分布，14 例（45.2%）兩肺多發(fā)。

2.1.2 病灶密度特征 118 例結(jié)節(jié)型中，實性結(jié)節(jié)116 例（98.3%），混合磨玻璃結(jié)節(jié)2 例（1.7%）；輕度強化60 例（57.7%），中度強化40 例（38.5%），明顯強化4 例（3.8%）。實變型IMA 輕度強化22 例（78.6%），中度強化6 例（21.4%）。以上病灶平掃密度均低于同層面肌肉密度。結(jié)節(jié)型增強掃描后CT值與強化程度均高于實變型強化程度（P<0.05）（表1）。56 例病灶密度欠均勻，內(nèi)見囊狀低密度影。結(jié)節(jié)型及實變型IMA 內(nèi)部及邊緣特征見表2、3 及圖1～5。

表1 不同類型IMA 的CT 值及SUV 值比較（±s）

表1 不同類型IMA 的CT 值及SUV 值比較（±s）

項目 結(jié)節(jié)型 實變型 P 值 CT 值（Hu） 平掃 24.18±15.17 21.20±7.75 0.137 增強掃描 42.31±18.48 35.36±13.84 0.027 0.019 強化幅度 18.84±10.55 14.07±8.46 SUVmax 值 8.26±5.64 5.12±1.39 0.140

表2 118 例結(jié)節(jié)型肺IMA 內(nèi)部及邊緣CT 特征

2.2 PET/CT 表現(xiàn) 50 例行PET/CT 患者的SUVmax值為7.95±5.45，結(jié)節(jié)型及實變型IMA 平均SUVmax值分別為8.26±5.64、5.12±1.40，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=19）的病灶SUVmax值明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=31）的病灶（10.98±6.12比6.09±4.07，P<0.01）。

表3 31 例實變型肺IMA 內(nèi)部及邊緣CT 特征

2.3 誤診及延診 118 例結(jié)節(jié)型IMA 病灶中，10 例誤診，分別誤診為真菌、結(jié)核、良性病變、肉芽腫性病變、炎性病變，31 例未明確診斷。31 例實變型IMA病灶中，5 例誤診為特殊感染，7 例誤診為肺炎，4 例誤診為間質(zhì)性肺炎，5 例未明確診斷。

圖1 男，39 歲，結(jié)節(jié)型IMA。

圖2 女，35 歲，結(jié)節(jié)型IMA。

圖3 男，64 歲，實變型IMA。

圖4 男，74 歲，實變型IMA。

圖5 男，65 歲，實變型IMA。

3 討論

IMA 是肺內(nèi)低度惡性腫瘤[3]，多見于中老年患者，臨床癥狀無特異性，不易早期發(fā)現(xiàn)。IMA 的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，結(jié)節(jié)型IMA 大多數(shù)表現(xiàn)為外周帶的實性或部分實性、密度較低的結(jié)節(jié)或腫塊。CT 表現(xiàn)包括分葉、毛刺、短棘征、胸膜牽拉征、血管集束征等一般腺癌的影像學(xué)特點，還可表現(xiàn)為細支氣管充氣征、空泡征或假空洞征、暈征等。實變型IMA 呈肺內(nèi)大片狀密度增高影，其內(nèi)可見支氣管充氣征、空泡征或假空洞征、血管造影征，周圍可伴有磨玻璃密度影、鋪路石征、肺葉膨隆征及結(jié)節(jié)影。

本研究發(fā)現(xiàn)，74.2%的實變型及15.3%的結(jié)節(jié)型IMA 出現(xiàn)支氣管充氣征，這是由于腫瘤鱗屑樣生長的特點，以肺泡壁作為生長基質(zhì)，很少破壞肺部原本的組織結(jié)構(gòu)，而保留了腫瘤內(nèi)的支氣管[4]。然而腫瘤浸潤支氣管壁，可使支氣管變得狹窄、拉伸、僵直。本組實變型IMA 中，91.3%的支氣管出現(xiàn)狹窄、僵直、粗細不均，17.4%的支氣管走行紆曲，13%的支氣管角度增大，而支氣管擴張較少見，僅占4.3%，與Jung 等[5]的報道一致。結(jié)節(jié)型IMA 中38.9%的充氣細支氣管進入病灶后走行中斷。IMA 內(nèi)走行狹窄、扭曲或中斷的支氣管，可與肺炎或良性結(jié)節(jié)進行鑒別。

本研究中，74.2%的實變型及32.2%的結(jié)節(jié)型IMA可見空泡征或假空洞征，表現(xiàn)為實性病灶內(nèi)小囊狀透亮影，內(nèi)壁光滑，而假空洞征的囊狀透亮影內(nèi)可見多發(fā)分隔影，形態(tài)不規(guī)則。這些囊狀透亮影的病理學(xué)基礎(chǔ)為近端氣道堵塞形成單向活瓣，導(dǎo)致遠端小氣道或肺泡腔擴張[6]；或者原來存在的囊腔未被破壞[7]。本組6 例實變型可見多發(fā)大小不等的囊狀透亮影，呈蜂窩征改變。本組病例中僅2 例真性空洞，其內(nèi)可見氣液平面，與聶凱等[6]的報道一致。由于腫瘤非破壞性的生長方式，使病灶內(nèi)部有足夠的血流，故壞死較少見[4]。

灶周磨玻璃密度影的病理基礎(chǔ)為黏液溢出或巨噬細胞聚集到肺泡腔內(nèi)，或正常肺泡上皮被腫瘤組織替代，肺泡腔未完全閉塞[8-9]。Sawada 等[10]研究認為病理上黏液溢出是邊緣模糊的，因此影像學(xué)上磨玻璃密度影也是邊界不清的。而部分病例分界清晰是由于肺小葉邊緣的小葉間隔阻擋病灶擴散所致[11]。本組病例中48.3%的結(jié)節(jié)型IMA 和60.0%的實變型IMA 磨玻璃影與肺野交界面分界清晰。

本組病例所有病灶均較同層面肌肉密度低，實變型IMA 增強掃描后CT 值與強化程度均低于結(jié)節(jié)型（P<0.05），推測是由于腫瘤細胞內(nèi)外含有大量黏液，而黏液的密度較腫瘤密度低，導(dǎo)致病灶密度常較低且不均勻。王曉梅等[1]研究認為可能是因為實變型IMA黏液成分較多，細胞較松散，導(dǎo)致實性成分密度及增強程度減低，與本研究結(jié)果相符。

本組28.0%的結(jié)節(jié)型IMA 可見血管集束征，表現(xiàn)為病灶周圍血管增粗并向病灶延伸，與王錚等[12]的研究結(jié)果一致，該研究認為腫瘤產(chǎn)生的血管生成因子可使病灶供血血管及新生毛細血管增粗、增生。本研究中85.7%的實變型IMA 和31.4%的結(jié)節(jié)型IMA 內(nèi)見血管造影征，與Shimizu 等[13]的研究結(jié)果一致，表現(xiàn)為增強掃描時低密度病灶內(nèi)可見強化血管走行，病理基礎(chǔ)為肺泡腔內(nèi)充滿低密度黏液，增強掃描病灶強化程度較低，腫瘤鱗屑樣生長的特點使血管保留下來，而未被破壞的血管強化程度較高，從而凸顯出來。

本組結(jié)節(jié)型與實變型IMA 的SUVmax 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與結(jié)節(jié)型SUVmax 標(biāo)準(zhǔn)差較大有關(guān)，Shimizu 等[13]研究認為結(jié)節(jié)型病灶的細胞成分及黏液成分含量相差較大，含細胞成分較多的病灶SUVmax較高，而含黏液成分較多者SUVmax 較小。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IMA 放射性攝取明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示IMA 放射性攝取與腫瘤的侵襲性相關(guān)。大多數(shù)文獻報道IMA 的18F-FDG 攝取值較低[10,14-17]，推測FDG PET 對評估含黏液的腫瘤價值有限；而本研究總體SUVmax 仍較高，考慮可能與病灶的黏液含量及浸潤性有關(guān)。

與肺腺癌的其他亞型相比，IMA 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移較少見，而肺內(nèi)轉(zhuǎn)移較常出現(xiàn)[13]。IMA 有顯著的多中心、多肺葉及雙側(cè)肺浸潤趨勢，并可通過氣道播散[18-19]。本組19 例患者可見兩肺彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、磨玻璃密度影，結(jié)節(jié)形態(tài)基本一致，主要沿小葉中心或支氣管中心分布，Akira 等[20]從尸檢中發(fā)現(xiàn)這些結(jié)節(jié)是由黏液或腫瘤細胞充滿肺泡腔并包繞充氣細支氣管或支氣管形成的。

總之，IMA 的CT 及PET/CT 表現(xiàn)有一定的特征 性，病灶密度及強化程度均較低，易發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)型IMA 除一般腺癌特征外，還可見空泡征、細支氣管充氣征、暈征；實變型IMA 可見病理性支氣管征、肺葉膨隆征、血管造影征、碎石路征等；病灶SUVmax 對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義。