魚瀟，冒平，李瑞春，孫親利，魚博浪

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西西安 710061；*通訊作者 魚瀟 doctoryuxiao@163.com

少數(shù)星形細(xì)胞瘤可以完全位于側(cè)腦室內(nèi)，與側(cè)腦室其他腫瘤鑒別困難，導(dǎo)致誤診[1]。磁共振波譜（MRS）可能為側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤的級(jí)別及其鑒別診斷提供幫助。本研究回顧性分析18 例側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤的MRI 及MRS 表現(xiàn)，分析其鑒別診斷和分級(jí)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2000年1月—2019年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18 例側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤患者，具有完整的MRI 和MRS 資料，其中男7 例，女11 例；年齡14～68 歲，平均（42.60±14.10）歲。臨床癥狀：16 例有間斷頭痛（伴嘔吐5 例，伴視力模糊1 例），12 例頭暈（伴視力模糊1 例，伴肢體活動(dòng)無(wú)力2 例）；病程20 d～7 個(gè)月。

1.2 檢查方法 18 例患者均行MRI 平掃、增強(qiáng)掃描及MRS 檢查；3 例有CT 掃描資料。使用GE 超導(dǎo)型3.0T、1.5T 和Philips 超導(dǎo)型1.5T MR 掃描儀，顱腦平掃常規(guī)包括矢狀位和橫切位T1WI、橫切位T2WI和T2 FLAIR 序列。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺。MRS 用多體素或（和）單體素氫質(zhì)子波譜成像，3.0T多體素波譜選用PRESS 序列，Probe 2D-SI，參數(shù)：TR 1000 ms，TE 144 ms，層厚10 mm，矩陣18×18，視野240 mm×240 mm，采集次數(shù)1 次。在感興趣區(qū)邊緣添加飽和帶。掃描過程包括自動(dòng)勻場(chǎng)和水抑制，要求水峰半高線寬≤10，水抑制≥98%。

2 結(jié)果

2.1 MRI 表現(xiàn) 腫瘤位于右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)5 例，左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)4 例，左側(cè)室間孔區(qū)3 例，右側(cè)側(cè)腦室前角2 例，左側(cè)側(cè)腦室前角、右側(cè)室間孔區(qū)、左側(cè)側(cè)腦室顳角和左側(cè)側(cè)腦室體部各1 例。

腫瘤形態(tài)均不規(guī)則，3 例腫瘤較大，腫瘤最大徑>50 mm；2 例腫瘤較小，腫瘤最大徑<20 mm；13 例腫瘤最大徑20～35 mm。14 例呈多發(fā)小壞死灶，4 例腫瘤外圍見較大的、張力較高的壞死囊變區(qū)。

所有腫瘤實(shí)性部分均接近腦實(shí)質(zhì)信號(hào)，增強(qiáng)掃描后腫瘤實(shí)性部分均顯著強(qiáng)化，壞死囊變部分不強(qiáng)化。所有病例腫瘤之一側(cè)或局部與側(cè)腦室壁關(guān)系密切，分界不清。

1 例左側(cè)側(cè)腦室體部Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤合并大量出血，出血充滿左側(cè)側(cè)腦室并部分進(jìn)入右側(cè)側(cè)腦室、三腦室和四腦室。CT 平掃出血呈高密度，T1WI 出血部分呈稍低信號(hào)，T2WI 呈低信號(hào)（圖1）。

2.2 MRS 表現(xiàn) 9 例高級(jí)別星形細(xì)胞瘤（4 例Ⅲ級(jí)和5 例Ⅳ級(jí)）中，8 例示膽堿（Cho）波明顯升高，肌酸（Cr）和乙酰天門冬氨酸（NAA）明顯降低，膽堿與肌酸比值（Cho/Cr）大于或明顯大于4（圖2）。9 例低級(jí)別星形細(xì)胞瘤（Ⅱ級(jí)）表現(xiàn)為Cho 中度升高，NAA和Cr 波降低，8 例Cho/Cr 在2.0～3.5 之間，1 例Cho/Cr低于2.0（圖3）。

2.3 手術(shù)病理 手術(shù)中病變部位及大小與MRI 表現(xiàn)基本一致，9 例低級(jí)別膠質(zhì)瘤呈灰白色或灰黃色。9 例高級(jí)別膠質(zhì)瘤呈灰紅色或紅色。手術(shù)中可見腫瘤均有一側(cè)或部分與鄰近腦實(shí)質(zhì)相連。病理診斷：符合Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞腫瘤9 例，Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤4 例，Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤5 例。

圖1 女，15 歲，星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)。

圖2 男，60 歲，星形細(xì)胞瘤Ⅳ級(jí)。

圖3 女，32 歲，星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)。

3 討論

3.1 側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤的MRI 特點(diǎn) 以往報(bào)道的側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤多同時(shí)累及鄰近腦實(shí)質(zhì)，容易推測(cè)腫瘤來(lái)源[2]，本組納入的病例MRI 完全表現(xiàn)為側(cè)腦室腫瘤，平掃和強(qiáng)化均無(wú)鄰近腦實(shí)質(zhì)受累征象，不能據(jù)此推測(cè)腫瘤來(lái)源于腦實(shí)質(zhì)，但通過仔細(xì)觀察多方位增強(qiáng)掃描圖像發(fā)現(xiàn)腫瘤一側(cè)或局部與腦室壁分界不清時(shí)，應(yīng)警惕或考慮星形細(xì)胞瘤的可能。

腫瘤更容易壞死囊變是本組病例的一個(gè)特點(diǎn)，腫瘤小者常表現(xiàn)為多小灶性壞死，腫瘤大者可發(fā)生大的囊變，壞死囊變的結(jié)果導(dǎo)致腫瘤信號(hào)不均勻，這與側(cè)腦室室管膜瘤類似。

腦實(shí)質(zhì)星形細(xì)胞瘤強(qiáng)化程度多與腫瘤級(jí)別相關(guān)，高級(jí)別腫瘤強(qiáng)化顯著，而低級(jí)別腫瘤可以不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。本組18 例腫瘤實(shí)質(zhì)部分均顯著強(qiáng)化，與腦實(shí)質(zhì)星形細(xì)胞瘤明顯不同，既往鮮有類似報(bào)道，提示不能根據(jù)強(qiáng)化程度判斷側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤的級(jí)別。

MRS 對(duì)腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤級(jí)別的判斷有重要價(jià)值，NAA 和Cho 水平與膠質(zhì)瘤組織病理學(xué)增殖指數(shù)Ki-67具有良好的相關(guān)性，尤其是Cho/Cr 比值與Ki-67 指數(shù)呈正相關(guān)[3-4]。以往關(guān)于側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤MRS 的資料報(bào)道較少，本研究發(fā)現(xiàn)Cho/Cr 比值在側(cè)腦室高、低級(jí)別星形細(xì)胞瘤有明顯的差異，9 例高級(jí)別星形細(xì)胞瘤中8 例Cho/Cr 大于或明顯大于4，而9 例低級(jí)別星形細(xì)胞瘤Cho/Cr 均小于4（8 例在2～3.5 之間）。因此，MRS 對(duì)判斷側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤的分級(jí)有重要價(jià)值。

3.2 側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤的MRI 鑒別診斷 位于室間孔區(qū)的星形細(xì)胞瘤需與中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤鑒別[5-6]。兩者M(jìn)RI 表現(xiàn)類似，均與透明隔關(guān)系密切。但中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤內(nèi)囊變更明顯，典型者整個(gè)腫瘤呈肥皂泡樣、絲瓜瓤樣或蜂窩樣[7]，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤MR 灌注也有一定的特征。

側(cè)腦室室管膜瘤好發(fā)于三角區(qū)和體部，同時(shí)累及 腦室壁，容易囊變，形態(tài)和強(qiáng)化也與這些部位的星形細(xì)胞瘤類似，MRI 鑒別有一定的困難。發(fā)生于兒童者應(yīng)該首先考慮室管膜瘤，也有研究認(rèn)為室管膜瘤容易沿腦室通道突入鄰近腦室生長(zhǎng)[8]。

室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤發(fā)生于結(jié)節(jié)性硬化患者，側(cè)腦室周圍多發(fā)結(jié)節(jié)鈣化和臨床均有一定的特點(diǎn)，不難診斷。其他類型的星形細(xì)胞腫瘤罕見于側(cè)腦室，以往僅見個(gè)案報(bào)道，包括毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤[9]、多形性黃色星形細(xì)胞瘤[10-11]、膠質(zhì)肉瘤[12]等，難以總結(jié)其MRI 特點(diǎn)。

總之，側(cè)腦室星形細(xì)胞瘤的MRI 表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)：腫瘤多位于三角區(qū)、前角和室間孔區(qū)；腫瘤內(nèi)壞死囊變多見，MRI 信號(hào)不均勻；顯著不均勻強(qiáng)化；腫瘤與一側(cè)或局部室壁關(guān)系密切，分界不清；MRS 與腦實(shí)質(zhì)星形細(xì)胞瘤類似。根據(jù)上述特點(diǎn)可以與多數(shù)側(cè)腦室其他腫瘤鑒別，但與側(cè)腦室室管膜瘤的鑒別還需要積累更多病例進(jìn)一步研究。