李玉娟，劉鵬，楊丹

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的典型特點是位置改變誘發(fā)短暫眩暈發(fā)作和特征性眼震，是最常見的周圍性眩暈[1]。BPPV診斷主要依據(jù)1952年提出的Dix-Hallpike試驗[2]和1989年提出的仰臥側頭試驗（supine roll test，SRT）[3]進行定位定側。然而，兩種變位試驗都受檢測角度和速度的影響，導致誘發(fā)眼震不典型，水平眼震兩側幅度相等或太弱、旋轉眼震不易辨別方向，使得判斷患側困難，影響復位治療。10%的水平半規(guī)管結石（canalolithiasis of the horizontal canal，HC-BPPV）患者兩側幅度近似難以決定患側[4]。1996年Nuti等[5]提出坐-臥位試驗（seated supine positioning test，SSPT），患者由坐位變成仰臥位，面朝上頭上抬30°，用于測定水平半規(guī)管患側。李楠等[6]認為應用正中平臥位試驗有助于后半規(guī)管的診斷。近年來，SRM-IV前庭功能診療系統(tǒng)在BPPV中的診療價值得到肯定[7]，SRM-IV改良SSPT試驗在BPPV中的診斷價值尚未明確定論。本研究探討SRM-IV改良SSPT試驗在BPPV中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月1日至2017年1月18日陜西省人民醫(yī)院眩暈門診確診的BPPV患者311例，均符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會2006年制定的BPPV診斷標準[8]，并排除中樞性疾病引起的位置性眩暈。所有患者都在SRM-IV上完成檢查。

1.2 儀器設備

二代SRM-IV前庭功能診療系統(tǒng)由濟南拜倫斯醫(yī)療有限公司制造，主要由眼罩、主機、操作臺等部分組成，眼罩內置紅外視頻攝像頭，計算機自動分析眼球運動軌跡、記錄參數(shù)，也可通過視頻直接觀察眼震，并能再次查找回放，有效測出眼震潛伏期、方向、慢向速度、持續(xù)時間（圖1A-B）。

1.3 方法

1.3.1 SRM-IV眼震誘發(fā)方法 ①自發(fā)眼震：受試者固定在座椅上端坐正前位，戴好眼罩，睜開雙眼，目視前方，觀察眼震。②SRM-IV誘發(fā)試驗：改良SSPT試驗：受試者坐在全自動轉椅上以90°/s的速度進行轉動，由端坐正前位旋轉90°至平臥位（圖1C）。Dix-Hallpike試驗[7]：左后半規(guī)管誘發(fā)試驗第一步：患者端坐在正前位，沿垂直軸快速向左側旋轉45°；第二步：全身迅速向左側后仰120°，觀察眼震類型、持續(xù)時間、慢向速度，每個位置停留30 s；第三步：緩慢坐起至正前位；右后半規(guī)管反之亦然。SRT試驗[7]：第一步：受試者由端坐正前位轉至平臥位，全身迅速向左側轉動90°，觀察眼震，再回到平臥位；第二步：全身迅速向右側轉動90°，觀察眼震后回到平臥位，緩慢坐起至正前位。

1.3.2 檢查順序及患側判定方法 所有受試者按自發(fā)眼震、改良SSPT試驗、Dix-Hallpike試驗、SRT試驗順序進行檢查。改良SSPT試驗出現(xiàn)眼震，順時針扭轉眼震則判定為左側后半規(guī)管結石（canalolithiasis of the posterior canal，PC-BPPV），逆時針扭轉眼震則判定為右側PSC-BPPV（以檢查者視角），對于水平眼震，若SRT試驗眼震向地則眼震強的一側為患側，背地眼震則眼震弱的一側為患側。判定方法：若Dix-Hallpike試驗、SRT試驗與改良SSPT眼震判定結果一致，則按患側進行復位。若Dix-Hallpike試驗、SRT試驗與改良SSPT眼震判定結果相反，則按經(jīng)典Dix-Hallpike試驗、SRT試驗結果進行復位。若眼震方向不易觀察，或雙側相仿，則按照改良SSPT試驗結果進行復位。

1.3.2 療效評定與隨訪 治療結束后健側臥位或平臥，避免劇烈活動、過度仰頭、低頭，囑其多飲水，1周后復查，再行SRM-IV眼震誘發(fā)試驗，觀察有無眼震及眩暈。參照BPPV療效評估分為三級：痊愈，眩暈或位置性眼震經(jīng)復位治療后完全消失；有效，眩暈或位置性眼震經(jīng)復位治療后減輕，但未全部消失；無效，眩暈或位置性眼震經(jīng)復位治療后無變化，加劇或轉為其他類型的BPPV。有效率=（痊愈+有效）/總病例數(shù)×100%。

圖1 二代SRM-IV前庭功能診療系統(tǒng)及改良SSRT試驗

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

納入311例患者，男94例，女217例；年齡20～90歲，平均（56.7±15.4）歲；PC-BPPV193例，HC-BPPV118例，雙管合并結石8例；復位過程中耳石異常移位6例，4例由后半規(guī)管進入水平半規(guī)管，1例由水平半規(guī)管壺腹嵴進入后半規(guī)管，1例由水平半規(guī)管變成水平半規(guī)管壺腹嵴。

2.1 假性自發(fā)眼震（pseudo-spontaneous nystagmus，PSN）

出現(xiàn)PSN 10例（3.2%），水平半規(guī)管壺腹嵴耳石（cupulolithiasis of horizontal canal，HC-BPPV-cup）7例（2.3%），水平半規(guī)管耳石（canalolithiasis of the horizontal canal，HC-BPPV-can）3例（1%），PC-BPPV均未見PSN。

2.2 改良SSPT眼震誘發(fā)陽性率

觀察到SSPT眼震226例（72.7%），其中HC-BPPV69例（30.5%，HC-can 43例，HC-cup 26例），PC-BPPV157例（69.5%）。

2.3 改良SSPT試驗與經(jīng)典變位試驗在患側判斷中的準確性對比

118例HC-BPPV患者中，明確病變側96例（81.4%），其中改良SSPT試驗陽性50例（50/96，52.1%），改良SSPT試驗與經(jīng)典變位試驗結果一致43例（43/50，86.0%），復位治療后有效率100%（43/43）。改良SSPT試驗與經(jīng)典變位試驗判定結果不一致7例（7/50，14.0%），按經(jīng)典變位試驗判定結果復位有效率85.7%（6/7）。改良SSPT試驗未誘發(fā)出眼震46例（46/96，47.9%），按經(jīng)典變位試驗判定結果有效率97.8%（45/46）。經(jīng)典變位試驗無法判定患側22例（22/118，18.6%），其中經(jīng)改良SSPT試驗明確患側19例，復位有效率89.5%（17/19），3例在改良SSPT試驗未誘發(fā)出眼震，根據(jù)患者主觀感受眩暈側進行復位，有效率66.7%（2/3）。

193例PC-BPPV患者中，明確病變側181例（93.8%），改良SSPT試驗陽性145例（145/181，80.1%）；改良SSPT試驗與經(jīng)典變位試驗結果一致143例（143/145，98.6%），復位治療后有效率100%（143/143）。改良SSPT試驗與經(jīng)典變位試驗結果不一致2例（2/145，1.4%），按經(jīng)典變位試驗判定結果復位治療有效率50%（1/2）。經(jīng)改良SSPT試驗未誘發(fā)出眼震36例（36/181，19.9%），按經(jīng)典變位試驗結果判定患側復位有效率86.1%（31/36）。經(jīng)典變位試驗無法判定患側12例（12/193，6.2%），其中經(jīng)改良SSPT試驗后明確患側12例，復位有效率100%（12/12）。

2.4 改良SSPT試驗與經(jīng)典變位試驗治療成功率的比較

311例患者中，按經(jīng)典變位試驗判斷結果復位成功者272例（87.5%），在改良SSPT試驗出現(xiàn)眼震226例，按其判斷結果復位成功者216例（95.6%），經(jīng)兩種方法判斷后治療成功率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 改良SSPT試驗與經(jīng)典變位試驗療效比較

3 討論

BPPV診斷常用Dix-Hallpike試驗、SRT試驗，很少有人研究SSPT試驗在BPPV中定位患側的診斷價值?；颊哐杆購淖坏窖雠P位，耳石由于重力和減速力推動其下降，如果結石在水平半規(guī)管則會隨內淋巴液遠離壺腹流動，如果結石黏附在水平半規(guī)管壺腹嵴帽則會隨內淋巴朝壺腹流動，若結石在后半規(guī)管則會隨內淋巴遠離壺腹流動，根據(jù)Ewald第三定律，水平半規(guī)管向壺腹運動為興奮，垂直半規(guī)管遠離壺腹運動為興奮，因此SSPT試驗眼震在向地眼震中快相向健側，背地眼震快相朝向患側，順時針扭轉眼震為左后，逆時針扭轉為右后。SSPT試驗通過觀察眼震方向就能判斷病變側，無需比較眼震強度。Han等[9]從152例HC-BPPV患者得出SSPT眼震陽性率HSC-can 36.4%，HSC-cup 41.5%。Yetiser等[10]從79例HC-BPPV患者得出SSPT眼震陽性率HSC-can 52%，HSC-cup 65.6%。李楠等[6]從76例PC-BPPV患者得出正中平臥位眼震陽性率76.32%。本研究311例患者在改良SSPT試驗出現(xiàn)眼震陽性率為72.7%，HC-BPPV與PC-BPPV為1∶2.3。

并非所有的BPPV患者都能誘發(fā)SSPT眼震，這可能與耳石碎片的重量、數(shù)量有關[10]。SSPT眼震也可能與移動速度有關，為了避免耳石碎片在檢查過程中分離，本研究先行改良SSPT試驗，再行Dix-Hallpike試驗、SRT試驗，這對后面的變位試驗陽性率會產(chǎn)生一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)12例PC-BPPV患者在Dix-Hallpike試驗未觀察到眼震，而在改良SSPT試驗誘發(fā)眼震。所有誘發(fā)試驗按統(tǒng)一順序進行，這是本研究的局限性之一。在HC-BPPV，7例改良SSPT試驗與經(jīng)典變位試驗判定結果不一致，在PC-BPPV，2例改良SSPT試驗與經(jīng)典變位試驗結果不一致，筆者推測在改良SSPT試驗時耳石碎片分離，小部分耳石碎片隨著內淋巴液向其原本方向的反向移動，則會出現(xiàn)與經(jīng)典變位試驗結果不一致。

大部分BPPV患者行Dix-Hallpike試驗、SRT試驗能確定患側，但本研究中34例（10.9%）無法明確患側，其中HC-BPPV22例、PC-BPPV12例。這34例患者出現(xiàn)改良SSPT眼震31例，根據(jù)其判定結果復位有效率為85.3%。按經(jīng)典變位試驗判斷結果復位有效率87.5%，按改良SSPT試驗判斷結果復位有效率95.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，改良SSPT試驗較Dix-Hallpike試驗、SRT試驗更準確。然而，并不是所有BPPV患者均能誘發(fā)改良SSPT試驗，其判斷患側率并非100%，因此改良SSPT試驗不能完全取代Dix-Hallpike試驗、SRT試驗。

改良SSPT試驗在判斷BPPV患側時準確率強，對于經(jīng)典變位試驗無法判定患側時，改良SSPT試驗可以減少反復多次運用經(jīng)典變位試驗，減少患者痛苦，同時也能驗證經(jīng)典變位試驗判斷患側是否準確，提高臨床診斷，有利于準確的復位治療。