肖瑜康，李丹瑩，李海峰

研究表明，腦組織缺血可能會(huì)引起腦內(nèi)語(yǔ)言相關(guān)中樞損傷，30%～40%腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言、認(rèn)知、交流符號(hào)及表達(dá)能力的障礙，最終表現(xiàn)為獲得性言語(yǔ)功能減退，甚至言語(yǔ)喪失[1-3]。腦卒中所導(dǎo)致的失語(yǔ)癥患者臨床多表現(xiàn)為口語(yǔ)表達(dá)、寫(xiě)字、計(jì)算及閱讀等障礙。臨床針對(duì)腦卒中失語(yǔ)癥患者多以神經(jīng)功能恢復(fù)和語(yǔ)言功能訓(xùn)練為主要治療原則，效果差強(qiáng)人意[4]。目前頭皮針刺治療失語(yǔ)癥較有效，但具體作用機(jī)制尚未完全明確[5]。功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）能準(zhǔn)確反映大腦皮質(zhì)功能激活的動(dòng)態(tài)變化，還能客觀反映腦內(nèi)特定區(qū)域功能變化與軀體局部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的相關(guān)性[6]。本研究采用fMRI技術(shù)觀察頭皮針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)治療腦卒中失語(yǔ)癥，初步探討頭皮針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)治療腦卒中失語(yǔ)癥的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年6月本院收治的腦卒中失語(yǔ)癥患者100例，男49例，女51例；年齡43～74歲，平均（65.78±9.76）歲。均符合《第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7,8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《失語(yǔ)癥·漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法》確診為失語(yǔ)；均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)6周；生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，未經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練；無(wú)其他腦血管病史、明確的顱內(nèi)高壓或昏迷、或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害；不伴肝、腎、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重障礙及腫瘤?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各50例：①對(duì)照組，男24例，女26例；平均發(fā)病年齡（63.15±11.50）歲；平均病程（4.18±1.52）周；功能性語(yǔ)言溝通能力檢查法（The Chinese functional communication，CFCP）評(píng) 分（97.35±8.23）分；腦卒中失語(yǔ)癥生活質(zhì)量量表（39-generic version of the Stroke and Aphasia Quality of Life Scale，SAQOL-39）評(píng)分（65.60±9.25）分。②觀察組，男25例，女25例；平均發(fā)病年齡（64.22±10.67）歲；平均病程（4.29±1.67）周；CFCP評(píng)分（98.52±8.45）；SAQOL-39評(píng)分（65.51±10.36）分。2組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組均給予Schuell刺激法進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，交流促進(jìn)法，認(rèn)知、記憶、思維刺激法。通過(guò)聽(tīng)、視、觸、嗅等途徑刺激患者有效言語(yǔ)，訓(xùn)練患者的反應(yīng)速度、程度和正答率，手勢(shì)和交流圖等應(yīng)用，提高患者語(yǔ)音的表達(dá)和理解能力，改善其語(yǔ)音的溝通能力。觀察組另配合針灸治療：采用頭皮針語(yǔ)言二區(qū)，語(yǔ)言三區(qū)，選取鳳池、風(fēng)府、啞門(mén)、廉泉、金津、玉液；人迎、天鼎、扶突、魚(yú)際，兩組穴位交替使用。刺之直接疏通局部氣血，消腫散結(jié)，清熱生津，潤(rùn)咽喉，利嗓，恢復(fù)聲帶的發(fā)音功能、主治失語(yǔ)強(qiáng)舌。每日1次，30 d為一個(gè)療程。

1.3 臨床療效判定[9]

采用《漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法》評(píng)定患者語(yǔ)言功能變化：包括口語(yǔ)表達(dá)（0～60分）、聽(tīng)語(yǔ)理解（0～70分）、閱讀能力（0～68分）等，總分198分。采用CFCP和SAQOL-39評(píng)分評(píng)價(jià)患者日常生活語(yǔ)言溝通能力。療效判定參照失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和失語(yǔ)癥漢語(yǔ)評(píng)測(cè)法：痊愈，語(yǔ)言功能恢復(fù)正?；颍ê停┦дZ(yǔ)癥分級(jí)提高3級(jí)；顯效，失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)提高2級(jí)；有效，失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效，失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度分級(jí)提高不足1級(jí)或無(wú)變化。采用美國(guó)GE公司1.5 T Signa超導(dǎo)型磁共振掃描系統(tǒng)進(jìn)行針刺即刻后fMRI圖像采集，觀察患側(cè)主要語(yǔ)言功能區(qū)的激活位置、范圍、分布和非運(yùn)動(dòng)區(qū)的激活出現(xiàn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

對(duì)照組痊愈15例，顯效15例，有效16例，無(wú)效4例，有效率60.00%；觀察組痊愈26例，顯效17例，有效4例，無(wú)效3例，有效率86.00%。觀察組的有效率高于對(duì)照組（χ2=10.419，P=0.015）。

2.2 2組語(yǔ)言功能比較

2組治療前語(yǔ)言功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2組的閱讀能力、口語(yǔ)表達(dá)能力及聽(tīng)語(yǔ)理解評(píng)分升高，有顯著性差異（P＜0.01），且觀察組的閱讀能力、口語(yǔ)表達(dá)能力及聽(tīng)語(yǔ)理解評(píng)分高于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.3 患者語(yǔ)言溝通及生活質(zhì)量評(píng)分

2組治療前各評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對(duì)照組和觀察組患者治療后CFCP和SAQOL-39評(píng)分顯著上升，有顯著性差異（P＜0.01），且觀察組的CFCP和SAQOL-39評(píng)分高于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.4 針刺即刻后腦fMRI圖像分析結(jié)果

治療前，2組針刺即刻后SMl、顳葉、枕葉、基底核區(qū)激活出現(xiàn)率較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的SMl、顳葉、枕葉、基底核區(qū)激活出現(xiàn)率較治療前明顯提高（P＜0.01），且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、圖1。

3 討論

WHO推薦應(yīng)用早期語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中伴發(fā)失語(yǔ)癥。早期的語(yǔ)言康復(fù)治療可于患者床邊進(jìn)行，在對(duì)患者語(yǔ)言功能進(jìn)行鍛煉的同時(shí)，不加重患者精神負(fù)擔(dān)，增進(jìn)人文關(guān)懷，加深醫(yī)患感情，可有效改善患者抑郁、焦躁等不良情緒[10,11]。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用早期語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練后，對(duì)照組的有效率為60.00%，閱讀能力、口語(yǔ)表達(dá)能力及聽(tīng)語(yǔ)理解評(píng)分上升，說(shuō)明患者的失語(yǔ)癥有所緩解。

研究表明，使用針灸對(duì)患者進(jìn)行頭部穴位治療可有效促進(jìn)患者恢復(fù)。針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的重要部分，具有療效確切、方法簡(jiǎn)明、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。針刺主穴為啞門(mén)、風(fēng)府、廉泉、通里，可起到疏通經(jīng)氣，活血通絡(luò)，醒腦益智，開(kāi)竅啟語(yǔ)，增強(qiáng)舌體的氣血濡養(yǎng)和功能活動(dòng)，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)[12,13]。fMRI目前已成為無(wú)創(chuàng)研究和精確定位人腦的感覺(jué)和認(rèn)知活動(dòng)研究的主要手段，fMRI上信號(hào)增高，說(shuō)明腦內(nèi)局部血流增加，神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)；反之為局部血流減少、神經(jīng)元活動(dòng)減弱所致，fMRI技術(shù)的出現(xiàn)為研究針剌的神經(jīng)作用機(jī)制提供了有力的手段[14,15]。

表1 患者語(yǔ)言功能、語(yǔ)言及生活質(zhì)量評(píng)分比較

本研究結(jié)果表明，觀察組的有效率為86.00%，顯著高于對(duì)照組，主要是由于針刺治療是通過(guò)“皮質(zhì)-丘腦-皮質(zhì)”的調(diào)節(jié)來(lái)平衡特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)和非特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)，并通過(guò)建立腦血管側(cè)支循環(huán)來(lái)改善腦內(nèi)血流量，激活語(yǔ)言中樞內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)和加強(qiáng)腦內(nèi)語(yǔ)言功能，說(shuō)明頭皮針刺聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)治療可有效改善腦卒中失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能障礙，提高患者的語(yǔ)言能力[5,12]。同時(shí)，治療后，觀察組的SMl、顳葉、枕葉、基底核區(qū)激活出現(xiàn)率較治療前明顯提高（P＜0.01），且高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明fMRI可觀察到針刺治療促進(jìn)腦卒中失語(yǔ)癥患者腦組織的重塑和神經(jīng)功能代償、特異性激活大腦皮質(zhì)特定功能區(qū)域[16]。

圖1 針刺即刻后腦fMRI圖像