何強(qiáng)，許進(jìn)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要病因，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）在自發(fā)性SAH中占4/5以上，是臨床最常見的一種自發(fā)性SAH類型[1]。動(dòng)脈痙攣栓塞、瘤體壓迫及出血引起的癥狀是aSAH的主要臨床表現(xiàn)，本病有較高的死亡率與致殘率，其平均死亡率為27%～45%[2]。目前，手術(shù)是治療aSAH的主要手段，介入與開顱手術(shù)是其中最常用的兩種方法，均能有效處理破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。但這兩種術(shù)式對(duì)患者神經(jīng)功能及術(shù)后腦血管痙攣的影響還存有爭(zhēng)議[3]，為明確這點(diǎn)，本研究對(duì)采用不同術(shù)式治療的2組aSAH患者進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年1月本院收治的aSAH患者136例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)制定的aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；入院后經(jīng)腦部CT或磁共振血管成像，及數(shù)字減影血管造影明確診斷為aSAH；首次發(fā)病；發(fā)病后3 h內(nèi)就診；無(wú)須行開顱減壓術(shù)的情況（如顱內(nèi)壓升高明顯、顱內(nèi)血腫等）；患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受手術(shù)；存在嚴(yán)重凝血功能障礙或肝腎功能損害；伴其他惡性疾??；術(shù)前伴腦積水；顱內(nèi)壓升高明顯或顱內(nèi)血腫需行開顱減壓術(shù)；孕產(chǎn)婦。根據(jù)《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》[5]相關(guān)內(nèi)容選擇行血管介入栓塞術(shù)或開顱顯微夾閉術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組：①栓塞組56例，男32例，女24例；年齡31～65歲，平均（56.25±3.78）歲；血管瘤大小3～26 mm，平均（15.52±6.33）mm。動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈14例，大腦中動(dòng)脈13例，大腦后動(dòng)脈18例，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段8例，椎-基底動(dòng)脈3例；出血程度FisherⅠ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)30例；伴原發(fā)性高血壓32例，吸煙史20例；②夾閉組80例，男48例，女32例；年齡38～69歲，平均（58.65±2.69）歲；血管瘤大小5～28 mm，平均（16.03±5.21）mm；動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈20例，大腦中動(dòng)脈13例，大腦后動(dòng)脈29例，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段12例，椎-基底動(dòng)脈6例；出血程度FisherⅠ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)35例；伴原發(fā)性高血壓46例，吸煙史27例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血管介入栓塞術(shù) 栓塞組行血管介入栓塞術(shù)。經(jīng)全腦血管造影術(shù)明確動(dòng)脈瘤的位置、大小、瘤頸寬度、穿支血管與瘤體的關(guān)系等。全麻，股動(dòng)脈穿刺、置管，在數(shù)字造影圖指引下將微導(dǎo)絲或支架導(dǎo)管保護(hù)置入載瘤動(dòng)脈，然后將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤中。確認(rèn)微導(dǎo)管頭端位置，放入栓塞材料（與瘤體大小相匹配的彈簧圈），彈簧圈盤繞合適后解脫，反復(fù)造影以明確彈簧圈是否穩(wěn)定。瘤囊內(nèi)不再顯影，且彈簧圈置入后受到一定阻力后結(jié)束，透視下退出相關(guān)導(dǎo)管，手術(shù)結(jié)束。對(duì)于單純使用彈簧圈栓塞困難者，可在支架輔助下進(jìn)行栓塞，在術(shù)中需用氫氯吡格雷（300 mg）和阿司匹林（300 mg）納肛，術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物。栓塞治療結(jié)束后，根據(jù)患者病情決定是否行腰椎穿刺術(shù)或腰大池引流術(shù)，術(shù)畢壓迫穿刺部位并制動(dòng)24 h。術(shù)后予以常規(guī)治療，并密切監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2.2 開顱顯微夾閉術(shù) 夾閉組行開顱顯微夾閉術(shù)。行血管多普勒彩超檢查，明確載瘤動(dòng)脈位置及其與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。大腦前動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、前后交通動(dòng)脈瘤均選擇翼點(diǎn)入路，后循環(huán)動(dòng)脈瘤選擇旁正中或枕下正中入路。全麻，對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，去骨瓣，使硬腦膜充分暴露。使用顯微鏡找到動(dòng)脈瘤，明確動(dòng)脈瘤與血管及神經(jīng)的解剖位置，對(duì)瘤頸進(jìn)行分離，必要時(shí)可使用鈦夾臨時(shí)阻斷血流，之后再使用永久動(dòng)脈瘤瘤夾在瘤頸合適處夾閉。完成后嚴(yán)密止血，再縫合手術(shù)切口。術(shù)后予以常規(guī)治療，并密切監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前1 d及術(shù)后3 d，分別測(cè)定2組的血清免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）水平，包括IgG、IgM和IgA。記錄2組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。對(duì)比2組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，如顱內(nèi)感染、再出血、腦積水、腦血管痙攣等。腦血管痙攣：蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后2周內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛加重，意識(shí)水平下降，情緒失調(diào)及睡眠障礙等癥狀，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查明確有腦血管痙攣。術(shù)后6月，運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表[6]（neurological deficit scale，NDS）評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度，最高分45分，評(píng)分越高說(shuō)明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，結(jié)果分為重度（31～45分）、中度（16～30分）、輕度（0～15分）。術(shù)后3月，運(yùn)用格拉斯哥預(yù)后量表[7]（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)估2組的預(yù)后情況：5分，恢復(fù)良好，可正常地進(jìn)行日常生活；4分，輕度殘疾，但可獨(dú)立生活；3分，重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2分，植物生存；1分，死亡。恢復(fù)良好、中度殘疾判定為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組Ig變化比較

2組術(shù)前1 d的IgG、IgA、IgM水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；栓塞組術(shù)后3 d的IgG、IgM、IgA水平略有降低，但與術(shù)前1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），夾閉組術(shù)后3 d的IgG、IgM、IgA水平均較術(shù)前1 d降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），栓塞組術(shù)后3 d的IgG、IgM、IgA水平均高于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

夾閉組的手術(shù)時(shí)間為（156.75±36.33）min，術(shù)后住院時(shí)間為（22.06±4.28）d；栓塞組的手術(shù)時(shí)間為（91.20±15.83）min，術(shù)后住院時(shí)間為（15.71±4.32）d，栓塞組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.675，P＜0.05；t=-8.616，P＜0.05）。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表1 2組手術(shù)前后的Ig比較（±s，g/L）

表1 2組手術(shù)前后的Ig比較（±s，g/L）

組別夾閉組栓塞組t值P值例數(shù)80 56 IgG術(shù)前1 d 11.86±3.69 12.30±4.16 0.649＞0.05術(shù)后3 d 8.21±4.30 10.96±3.01 4.128＜0.05組別夾閉組栓塞組t值P值IgM術(shù)前1 d 1.66±0.49 1.70±0.52 0.457＞0.05術(shù)后3 d 1.12±0.40 1.62±0.48 6.603＜0.05images/BZ_43_1881_799_1916_839.pngIgA術(shù)前1 d 2.52±0.51 2.55±0.48 0.346＞0.05術(shù)后3 d 1.85±0.36 2.46±0.43 8.971＜0.05

夾閉組發(fā)生腦積水1例（1.25%），顱內(nèi)感染9例（11.25%），腦血管痙攣18例（22.50%），再出血2例（2.50%）；栓塞組發(fā)生腦積水0例，顱內(nèi)感染1例（1.79%），腦血管痙攣3例（5.36%），再出血0例；2組的腦積水、再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.693，P＞0.05；χ2=1.421，P＞0.05），栓塞組的顱內(nèi)感染、腦血管痙攣發(fā)生率均低于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.331，P＜0.05；χ2=7.414，P＜0.05）。

2.4 2組神經(jīng)功能缺損程度比較

術(shù)后6月，夾閉組輕度神經(jīng)功能缺損17例（21.25%），中度39例（48.75%），重度24例（30.00%）；栓塞組輕度神經(jīng)功能缺損16例（28.57%），中度34例（60.71%），重度6例（10.71%），栓塞組的重度神經(jīng)功能缺損占比低于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.161，P＜0.05）。

2.5 2組GOS評(píng)分對(duì)比

夾閉組恢復(fù)良好19例（23.75%），中度殘疾14例（17.50%），重度殘疾36例（45.00%），植物生存11例（13.75%），死亡0例；栓塞組恢復(fù)良好17例（30.36%），中度殘疾22例（39.29%），重度殘疾15例（26.79%），植物生存2例（3.57%），死亡0例；栓塞組的恢復(fù)良好率與夾閉組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.739，P＞0.05），但栓塞組的中度殘疾率高于夾閉組，重度殘疾率、植物生存率均低于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.033，P＜0.05；χ2=4.663，P＜0.05；χ2=3.844，P＜0.05）。

3 討論

SAH是神經(jīng)外科常見的急重癥之一，其在腦血管意外事件中約占1/10。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引發(fā)SAH的一個(gè)主要原因，這類患者如得不到及時(shí)救治，在30 d內(nèi)的死亡率高達(dá)40%，幸存患者也有50%以上遺留明顯的神經(jīng)功能缺損，30%發(fā)展為中重度殘疾。

臨床治療aSAH的傳統(tǒng)手段是開顱血管夾閉術(shù)，該術(shù)式在直視下暴露血管，能清晰觀察并準(zhǔn)確夾閉事件血管，能在阻斷血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤的同時(shí)，清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及顱內(nèi)血腫[8]。翼點(diǎn)入路是其標(biāo)準(zhǔn)的入路方式，能減少無(wú)效組織暴露面積，并且切口也縮短到4 cm左右。開顱血管夾閉術(shù)在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，常根據(jù)病灶特點(diǎn)制定相應(yīng)的手術(shù)入路計(jì)劃，以獲得最佳療效，同時(shí)減小手術(shù)創(chuàng)傷[9]。顯微鏡的使用能實(shí)現(xiàn)破裂動(dòng)脈瘤的精確定位，便于對(duì)動(dòng)脈瘤頸進(jìn)行精確夾閉，術(shù)野清晰，能直觀地評(píng)估腦動(dòng)脈瘤的外觀及解剖毗鄰情況，有較高的準(zhǔn)確性與安全性。但該術(shù)式仍有諸多不足，比如手術(shù)易受患者自身因素的限制（如年齡、腦組織牽拉損傷、身體健康狀況等），且仍需開顱，創(chuàng)傷較大；術(shù)中麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者耐受性差。另外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤過(guò)大的情況下，顯微手術(shù)往往難以找到一個(gè)合適的動(dòng)脈瘤瘤夾，從而影響手術(shù)效果。此外，位于腦組織深部的動(dòng)脈瘤，實(shí)施顯微手術(shù)的難度較大，術(shù)中操作必須十分謹(jǐn)慎，否則可能造成重要腦組織損傷。

血管介入栓塞術(shù)是近年來(lái)臨床治療aSAH應(yīng)用較多的一種術(shù)式。數(shù)字減影血管造影技術(shù)的應(yīng)用有效提高腦動(dòng)脈瘤的診斷精準(zhǔn)度，更為介入手術(shù)治療方案的制定提供了可靠依據(jù)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療方式主要有單用彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、血流導(dǎo)向裝置輔助彈簧圈栓塞等[10]。對(duì)于瘤頸較小的腦動(dòng)脈瘤，單純應(yīng)用彈簧圈栓塞即可取得滿意效果；發(fā)生狹窄或痙攣的載瘤動(dòng)脈，宜采用球囊輔助彈簧圈栓塞；寬頸動(dòng)脈瘤選用支架輔助彈簧圈栓塞有較好效果；多發(fā)性動(dòng)脈瘤需選用血流導(dǎo)向裝置輔助彈簧圈。本研究采用介入栓塞術(shù)的aSAH患者根據(jù)動(dòng)脈瘤實(shí)際情況選擇單用彈簧圈或支架輔助彈簧圈栓塞治療，效果較滿意。血管內(nèi)介入栓塞治療aSAH的原理為：將彈簧圈經(jīng)特殊導(dǎo)管系統(tǒng)植入載瘤動(dòng)脈腔內(nèi)，充分填滿動(dòng)脈腔，從而阻斷血流達(dá)到止血目的[11]。該術(shù)式對(duì)腦血管的干擾較小，不會(huì)對(duì)動(dòng)脈瘤周圍重要結(jié)構(gòu)造成損害，具有損傷小、操作簡(jiǎn)便、起效快等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，栓塞組的手術(shù)時(shí)間明顯比夾閉組更短。這與國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)結(jié)論相符，這是因?yàn)殚_顱顯微鏡下血管夾閉術(shù)需進(jìn)行開顱操作，手術(shù)復(fù)雜，而血管內(nèi)介入栓塞術(shù)無(wú)需開顱，是一種微創(chuàng)術(shù)式，操作簡(jiǎn)單。本研究還發(fā)現(xiàn)栓塞組術(shù)后3 d的IgG、IgM、IgA水平與術(shù)前1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而夾閉組術(shù)后3 d的IgG、IgM、IgA水平均較術(shù)前1 d降低（P＜0.05），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與國(guó)內(nèi)多篇報(bào)道[12]結(jié)論相符，說(shuō)明相比開顱血管夾閉術(shù)，血管介入栓塞術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的損傷更小。這可能是因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)本身的創(chuàng)傷較大，術(shù)中可能對(duì)局部血管造成損傷，從而對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)造成明顯影響，降低機(jī)體免疫力。

腦血管痙攣是aSAH患者術(shù)后常發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，腦血管痙攣的發(fā)生會(huì)增加患者的死亡及致殘風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后。患者在行腦部手術(shù)時(shí)，對(duì)大動(dòng)脈進(jìn)行操作會(huì)使動(dòng)脈管徑變細(xì)，動(dòng)脈局部受損及微粒子的持續(xù)刺激都是引發(fā)腦動(dòng)脈痙攣的主要因素[13]。本研究顯示，栓塞組術(shù)后的腦血管痙攣發(fā)生率顯著低于夾閉組，說(shuō)明血管介入栓塞術(shù)治療aSAH對(duì)腦動(dòng)脈的損傷更小，腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，手術(shù)安全性更好。這可能是因?yàn)殚_顱夾閉術(shù)的暴露范圍較大，手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)血管及腦組織的創(chuàng)傷較大，所以術(shù)后更易發(fā)生腦血管痙攣。本研究還顯示，栓塞組術(shù)后3月的中度殘疾率高于夾閉組，重度殘疾率、植物生存率均低于夾閉組，術(shù)后6月的重度神經(jīng)功能缺損占比低于夾閉組，住院時(shí)間短于夾閉組（均P＜0.05）。這說(shuō)明血管介入栓塞術(shù)治療aSAH的近期療效優(yōu)于開顱夾閉術(shù)，患者的神經(jīng)功能損傷比開顱夾閉術(shù)更輕，術(shù)后恢復(fù)更快，與文獻(xiàn)[14]結(jié)論相符。腦血管痙攣能直接引發(fā)腦組織缺血，是患者發(fā)生繼發(fā)性神經(jīng)功能缺損的主要原因[15]。血管介入栓塞術(shù)能有效減少腦血管痙攣的發(fā)生，所以患者的繼發(fā)性神經(jīng)功能缺損更輕，術(shù)后康復(fù)更快。