高 云

( 遼寧省沈陽市骨科醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽 110044 )

手部及前臂皮膚軟組織合并骨缺損是一種嚴(yán)重的上肢損傷，目前臨床多采用上臂外側(cè)骨皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但是該術(shù)式的手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，需有效的護(hù)理支持[1]。為此，本次研究選擇2016年1月-2017年12月期間在本院行上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)手部及前臂復(fù)合傷治療的42例患者，對(duì)患者圍術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行了對(duì)比分析，旨在為該術(shù)式臨床護(hù)理提供一些參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年1月-2017年12月期間在本院行上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)手部及前臂復(fù)合傷治療的42例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各21例。2組患者均為單側(cè)上臂及前壁損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷導(dǎo)致手部及前臂軟組織及骨缺損；符合上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)指征；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)者；術(shù)前局部嚴(yán)重感染者；肝腎心肺等重要臟器功能不全者；上肢畸形者等。觀察組，男13例,女8例,年齡21-49歲,平均年齡(35.16±14.23)歲，損傷原因：絞壓傷11例，機(jī)器壓傷8例，其他2例；位置：8例左手，13例右手；骨缺損長(zhǎng)度3-5cm，平均(4.01±1.13)cm；皮膚缺損長(zhǎng)度3-8cm，平均(5.41±2.56)cm。對(duì)照組，男14例,女7例,年齡22-49歲,平均年齡(35.42±13.56)歲，損傷原因：絞壓傷10例，機(jī)器壓傷9例，其他3例；位置：7例左手，14例右手；骨缺損長(zhǎng)度3-5cm，平均(4.16±1.02)cm；皮膚缺損長(zhǎng)度3-8cm，平均(5.51±2.43)cm。2組患者在年齡、性別等一般資料方面，無顯著差異P>0.05，具有可比性。

2 護(hù)理方法：對(duì)照組給予上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理等，觀察組給予綜合化圍術(shù)期護(hù)理，如下：(1)精細(xì)化術(shù)前護(hù)理。上臂外側(cè)骨皮瓣移植要求較高，術(shù)前應(yīng)積極向患者說明相關(guān)檢查及準(zhǔn)備事項(xiàng)，獲得患者的密切配合，以保證手術(shù)安全和效果。協(xié)助患者患者進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查項(xiàng)目，同時(shí)根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前積極糾正低蛋白血癥。術(shù)前，對(duì)患者呼吸道情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)咯痰、呼吸道分泌物較多者，應(yīng)及時(shí)處理，積極治療呼吸道疾病，避免術(shù)后并發(fā)呼吸道感染。術(shù)前3-5天，可開始床上排便訓(xùn)練，幫助患者適應(yīng)術(shù)后早期床上排便情況[2]。術(shù)前，應(yīng)保護(hù)好供區(qū)皮膚及周圍皮膚(范圍可擴(kuò)大至同側(cè)乳房及腋窩)，指導(dǎo)患者和家屬要求應(yīng)謹(jǐn)慎小心，盡量避免損傷局部，并保證局部皮膚清潔。受區(qū)創(chuàng)面應(yīng)做好換藥處理，及時(shí)更換敷料，避免發(fā)生感染。術(shù)前12小時(shí)，禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備。(2)術(shù)后早期干預(yù)。術(shù)后早期嚴(yán)格平臥，觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)，及時(shí)處理。密切監(jiān)測(cè)骨皮瓣的血供情況，定時(shí)立即皮瓣的色澤、溫度，查看腫脹程度變化，直至皮瓣毛細(xì)血管充盈、顏色紅潤(rùn)，溫度與健側(cè)相差不高于2.0℃術(shù)后，做好動(dòng)脈危象、靜脈危象等血管危象預(yù)防性準(zhǔn)備，術(shù)后48小時(shí)為高危階段，應(yīng)中重點(diǎn)預(yù)防，發(fā)現(xiàn)皮瓣由紅潤(rùn)變紫紅/暗紫、花縈、靜脈栓塞等情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好手術(shù)探查、藥物處理等準(zhǔn)備。麻醉消退后，立即檢測(cè)虎口區(qū)皮膚感覺，盡快鑒別是否有橈神經(jīng)損傷。(3)術(shù)后心理護(hù)理與健康宣教。術(shù)后，患者面臨疼痛、活動(dòng)受限等問題，心理防線較為脆弱，應(yīng)盡早給予心理干預(yù)；與患者積極交流溝通，了解其具體心理變化，指導(dǎo)患者正確面對(duì)術(shù)后不適，選擇成功案例鼓勵(lì)患者；病房?jī)?nèi)播放音樂、視頻等，轉(zhuǎn)移患者注意力。指導(dǎo)患者了解術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，耐心教授患者和家屬供受區(qū)護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)其注意觀察受區(qū)的血運(yùn)悄況，3個(gè)月內(nèi)患肢避免大幅度的活動(dòng)。術(shù)后10天，指導(dǎo)患者開始手部功能鍛煉，適當(dāng)按摩局部并進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，采用理療措施幫助皮瓣功能恢復(fù)，術(shù)后14天-1個(gè)月，逐步開始抓、握等手部功能鍛煉。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，并觀察創(chuàng)面愈合、皮瓣成活、2期皮瓣修整等情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究采用SPSS20. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；采用x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料， P<0.05 認(rèn)為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.52%，顯著低于對(duì)照組33.33%，組間差異P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。2組術(shù)后并發(fā)癥者均經(jīng)治療后改善，預(yù)后佳。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

5.2 2組皮瓣恢復(fù)情況比較：觀察組患者切口均獲得Ⅰ期愈合100.00%，顯著高于對(duì)照組切口Ⅰ期愈合率80.95%，組間差異P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組2期皮瓣修整率0，顯著低于對(duì)照組14.29%，組間差異P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者皮瓣成活良好，對(duì)照組出現(xiàn)血管危象者經(jīng)處理后皮瓣成活,2組患者皮瓣均成活，見表2。

表2 2組皮瓣恢復(fù)情況比較(n,%)

討 論

上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)手部及前臂復(fù)合傷的治療術(shù)式，需選擇患肢同側(cè)的上臂外側(cè)骨皮瓣做為供皮區(qū)，供區(qū)直接縫合或全厚皮片植皮，受區(qū)清創(chuàng)處理后，修整骨缺損兩斷端,將切取的游離骨皮瓣移植于受區(qū)，顯微鏡下做橈側(cè)副動(dòng)脈后支等血管端端吻合，隨后進(jìn)行橈神經(jīng)腕背支與上臂外側(cè)皮神經(jīng)吻合[3-4]。

上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)手部及前臂復(fù)合傷，具有皮瓣切取方便、供區(qū)損傷小、局部功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但是護(hù)理要求較高。臨床文獻(xiàn)報(bào)道顯示，該術(shù)前護(hù)理過程較為復(fù)雜，有必要采取綜合化的護(hù)理模式[5]。為此，本次研究針對(duì)性總結(jié)了一套圍術(shù)期的綜合化護(hù)理模式，臨床觀察發(fā)現(xiàn)2組患者皮瓣均成活，但是觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.52%，顯著低于對(duì)照組33.33%，且觀察組患者切口均獲得Ⅰ期愈合100.00%，顯著高于對(duì)照組切口Ⅰ期愈合率80.95%，組間差異(P<0.05)，可知綜合化護(hù)理模式有效降低了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，保證了手術(shù)效果。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組2期皮瓣修整率0，顯著低于對(duì)照組14.29%，組間差異(P<0.05)，提示綜合化的護(hù)理措施促進(jìn)了患者受區(qū)恢復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，積極采取綜合化的圍術(shù)期護(hù)理措施，有助于降低上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并有利于手部及前臂皮瓣愈合、存活。