王紅旗

(商丘市第一人民醫(yī)院骨一科，河南 商丘 476100)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折常伴隨劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前，骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折的主要治療方式包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，臨床上對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳的患者常采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplast，PKP)[1-2]。PKP時(shí)的穿刺方式包括單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺，但2種穿刺方式的臨床治療效果尚存在爭(zhēng)議。有研究顯示，單側(cè)穿刺具有手術(shù)時(shí)間短、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、降低術(shù)后血腫、減少X射線暴露等優(yōu)勢(shì)[3-4]。但也有研究指出，單側(cè)穿刺需要采取特定的穿刺角度，可能會(huì)損傷椎弓根處的神經(jīng)根，且不利于骨水泥彌散至對(duì)側(cè)[5-6]。骨水泥彌散程度是否會(huì)影響骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者的治療效果，目前尚無(wú)確切定論[7-8]。本研究旨在觀察骨水泥彌散狀況對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者PKP效果的影響，以期為臨床治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2017年12月商丘市第一人民醫(yī)院骨一科收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰椎椎體骨折，且均為首次骨折；(2)均為單節(jié)段骨折；(3)腰部疼痛時(shí)間<3個(gè)月；(4)經(jīng)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為骨質(zhì)疏松(骨密度T值<2.5 SD)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)壓迫狀況；(2)合并重要器官損傷；(3)合并顱腦損傷；(4)合并心腦血管疾病；(5)臨床資料不全。本研究共納入骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者132例，所有患者接受PKP治療，根據(jù)手術(shù)穿刺方式分為單側(cè)骨水泥彌散組(n=80)和雙側(cè)骨水泥彌散組(n=52)。單側(cè)骨水泥彌散組80例，男32例，女48例，年齡31～75(66.3±2.9)歲，骨密度T值-3.4～-2.6(-3.0±0.2)；骨折部位：第12胸椎38例，第1腰椎22例，第2腰椎20例。雙側(cè)骨水泥彌散組52例，男20例，女32例，年齡30～74(65.9±3.1)歲，骨密度T值-3.4～-2.7(-3.1±0.3)；骨折部位：第12胸椎40例，第1腰椎21例，第2腰椎19例。2組患者的性別、年齡、骨密度T值及骨折部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法患者取俯臥位，腹部懸空，在X線透視下體表標(biāo)記骨折椎體，局部浸潤(rùn)麻醉，并于標(biāo)記處行長(zhǎng)約5 mm切口，單側(cè)骨水泥彌散組患兒采用左側(cè)椎弓根穿刺，雙側(cè)骨水泥彌散組患者采用雙側(cè)椎弓根穿刺，穿刺點(diǎn)位于椎弓根投影的外上緣，當(dāng)穿刺針尖置于椎體中后1/3時(shí)，將穿刺針的內(nèi)芯退出，插入導(dǎo)針，再退出穿刺針外套管，依次置入擴(kuò)張?zhí)坠堋⒐ぷ魈坠?。精?xì)鉆通過(guò)工作套管進(jìn)入，在進(jìn)行至椎體前1/4時(shí)調(diào)節(jié)壓力泵及球囊，抽取造影劑，將球囊通過(guò)工作套管置入，并將球囊金屬內(nèi)芯適當(dāng)拔出，通過(guò)對(duì)壓力泵加壓將造影劑推注至球囊，打開球囊，逐漸加壓，記錄球囊擴(kuò)張程度、位置和椎體恢復(fù)程度，在椎體高度恢復(fù)程度達(dá)到復(fù)位程度或接近上下椎體終板時(shí)停止注入造影劑。調(diào)配骨水泥，在骨水泥稀薄階段采用注射器抽取，關(guān)閉連接骨水泥推注器，待骨水泥呈牙膏狀時(shí)，在X線透視下將骨水泥由椎體前部推至后部，推注速度為0.1 mL·min-1，至骨水泥向椎體管內(nèi)滲透時(shí)立即終止注射。依次取出推注器及工作套管，傷口消毒后以無(wú)菌紗布覆蓋。患者術(shù)后3 d出院，隨訪12個(gè)月，隨訪方式包括電話、門診復(fù)查等；患者術(shù)后給予口服維生素D、鈣劑及仙靈骨葆約24個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)疼痛評(píng)分：分別于術(shù)前及術(shù)后1、12個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)評(píng)估患者疼痛程度，VAS評(píng)分0～10分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)。(2)傷椎椎體前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角：分別于術(shù)前及術(shù)后1、12個(gè)月采用X線片測(cè)量傷椎椎體前緣高度壓縮率和傷椎矢狀面Cobb角；傷椎椎體前緣高度壓縮率=(傷椎椎體后緣高度-傷椎椎體前緣高度)/傷椎后緣高度，數(shù)值越大表示傷椎恢復(fù)越好；傷椎矢狀面Cobb角是指上位椎體上終板水平線的垂直線和下位椎體下終板水平線的垂直線的夾角，夾角越小表示傷椎恢復(fù)越好。(3)傷椎再骨折率及術(shù)后不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分比較結(jié)果見表1。2組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1、12個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、12個(gè)月，雙側(cè)骨水泥彌散組患者VAS評(píng)分顯著低于單側(cè)骨水泥彌散組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者VAS評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

2.2 2組患者傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較結(jié)果見表2。術(shù)前及術(shù)后1、12個(gè)月，2組患者傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1、12個(gè)月傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角顯著小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較

組別n傷椎前緣高度壓縮率/%術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后12個(gè)月傷椎矢狀面Cobb角/°術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后12個(gè)月單側(cè)骨水泥彌散組8033.1±5.117.6±4.1a16.7±4.2a9.4±3.73.1±0.6a3.0±0.5a雙側(cè)骨水泥彌散組5233.9±4.816.1±3.9a15.8±4.3a9.8±4.52.9±0.5a2.8±0.4at0.6241.0101.2610.3160.5620.637P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

2.3 2組患者術(shù)后再骨折及并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后1 a內(nèi)，單側(cè)骨水泥彌散組患者傷椎再骨折7例(8.75%)，非傷椎再骨折3例(3.75%)；雙側(cè)骨水泥彌散組患者傷椎再骨折0例(0.00%)，非傷椎再骨折2例(3.85%)；雙側(cè)骨水泥彌散組患者傷椎再骨折率顯著低于單側(cè)骨水泥彌散組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.768，P<0.05)；2組患者非傷椎再骨折發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P>0.05)。單側(cè)骨水泥彌散組患者發(fā)生骨水泥滲漏2例，神經(jīng)根損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%(3/80)；雙側(cè)骨水泥彌散組患者發(fā)生骨水泥滲漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.92%(1/52)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.366，P>0.05)。

3 討論

PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的重要方法之一，可以有效地緩解骨折誘發(fā)的腰背部疼痛，在PKP中，單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺是目前臨床常用的2種穿刺方式，單側(cè)穿刺具有手術(shù)時(shí)間短、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺對(duì)患者術(shù)后疼痛及治療效果是否會(huì)產(chǎn)生影響尚無(wú)定論[9-10]。本研究通過(guò)比較單側(cè)與雙側(cè)彌散狀況對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者PKP的治療效果，以期為臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折提供參考。

有研究指出，PKP術(shù)后患者疼痛與骨水泥注入量及與單側(cè)或雙側(cè)注入水泥方式無(wú)顯著相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1、12個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后1個(gè)月；術(shù)后1、12個(gè)月，雙側(cè)骨水泥彌散組患者VAS評(píng)分顯著低于單側(cè)骨水泥彌散組；提示單側(cè)、雙側(cè)骨水泥彌散均可以顯著緩解患者背部疼痛，與單側(cè)骨水泥彌散相比，雙側(cè)骨水泥彌散的鎮(zhèn)痛效果更佳。PKP的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不明確，可能為：(1)骨水泥彌散至骨小梁骨折端降低了骨折端微動(dòng)，從而降低對(duì)神經(jīng)的刺激有關(guān)；(2)骨水泥凝固過(guò)程中釋放的熱量致使感受器發(fā)生壞死，同時(shí)，骨水泥產(chǎn)生的瞬間毒性對(duì)神經(jīng)末梢造成壞死性損傷[12]；(3)球囊的擴(kuò)張作用對(duì)椎體四壁具有夯實(shí)作用，致使外周骨質(zhì)密度提高，從而有效緩解骨折引起的疼痛[13-14]。雙側(cè)骨水泥彌散的止痛效果更佳可能是多種因素共同作用的結(jié)果，單側(cè)穿刺骨水泥彌散會(huì)偏于傷椎穿刺側(cè)，不能充分彌散至傷椎對(duì)側(cè)，可能出現(xiàn)術(shù)后松動(dòng)，產(chǎn)生疼痛，降低治療效果；雙側(cè)穿刺骨水泥彌散對(duì)填充兩側(cè)骨折空隙具有優(yōu)勢(shì)，減少骨折端松動(dòng)，使患者的疼痛感更低。

胸腰椎椎體骨折時(shí)，上位椎體下終板和下位椎體上終板平行線垂線的夾角會(huì)明顯增大，夾角越大表示患者骨折越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1、12個(gè)月傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角顯著小于術(shù)前，2組患者術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月傷椎前緣高度壓縮率及傷椎矢狀面Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示單側(cè)、雙側(cè)骨水泥彌散均可以有效恢復(fù)傷椎椎體前緣高度。單側(cè)穿刺時(shí)，骨水泥彌散在該側(cè)效果更大，球囊單側(cè)膨脹也會(huì)起到提升對(duì)側(cè)上、下終板的目的[15-16]，因此，2種穿刺方式的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折術(shù)后傷錐再骨折的主要原因?yàn)楣撬鄰浬⒉痪鶆?，致使椎體終板的應(yīng)力不足。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)骨水泥彌散組患者傷椎再骨折率顯著低于單側(cè)骨水泥彌散組，2組患者非傷椎再骨折發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示雙側(cè)骨水泥彌散可以有效降低PKP術(shù)后患者傷椎再骨折率。單側(cè)穿刺骨水泥彌散至對(duì)側(cè)不充分，骨水泥彌散分布不均勻，造成傷椎強(qiáng)度分布不均，并可能會(huì)對(duì)臨近椎體造成損害[14，17]。因此，臨床治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者時(shí)，骨水泥彌散均勻程度對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者術(shù)后再骨折有至關(guān)重要的影響。

綜上所述，PKP骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折中，單側(cè)、雙側(cè)骨水泥彌散均可以有效恢復(fù)傷椎椎體前緣高度，但雙側(cè)骨水泥彌散可以更有效地緩解患者術(shù)后疼痛，降低傷椎再骨折率。