陳 博

(澳門科技大學(xué) 法學(xué)院，澳門 999078)

一、引言

全國人大常委會在2008年批準(zhǔn)了《聯(lián)合國殘疾人權(quán)利公約》(以下簡稱“《公約》”)，并在2010年向負責(zé)監(jiān)督《公約》履約情況的殘疾人權(quán)利委員會(以下簡稱“委員會”)提交了第一次國家履約報告，并匯報了《公約》在中國的實施情況。2012年，委員會針對中國的履約報告做出了結(jié)論性意見，其中兩段值得留意：

“37.委員會對締約國現(xiàn)行的非自愿羈留入院制度表示關(guān)切。委員會注意到《精神衛(wèi)生法(草案)》以及締約國六個主要城市的精神衛(wèi)生條例不尊重殘疾人的個人意愿。

38.委員會建議締約國采取措施，確保向殘疾人提供的所有醫(yī)療保健和服務(wù)，包括所有精神方面的醫(yī)療保健和服務(wù)，建立在相關(guān)個人自由和知情同意的基礎(chǔ)之上，并廢止允許非自愿治療和拘禁的法律，包括允許在獲得第三方?jīng)Q策人(例如家屬或監(jiān)護人)授權(quán)的情況下實施非自愿治療和拘禁的法律。委員會建議締約國開發(fā)各種基于社區(qū)的服務(wù)和支助，這些服務(wù)和支助應(yīng)能滿足殘疾人表達的需求，并尊重個人的自主性、選擇、尊嚴(yán)和隱私，包括同伴支持以及用以代替精神衛(wèi)生醫(yī)學(xué)模式的其他選擇?！盵1](重點標(biāo)注為本文所加)

委員會的上述意見，特別是引文中標(biāo)注的部分，似乎并未得到國內(nèi)相關(guān)立法部門或?qū)W者的重視。在結(jié)論性意見發(fā)布之時，我國剛剛經(jīng)過二十八年的立法長跑，即將通過首部全國性的《精神衛(wèi)生法》，而這部法律尚未出臺便受到委員會措辭如此嚴(yán)厲的批評。但令人遺憾的是，在《精神衛(wèi)生法》的立法過程中沒能看到更多基于上述意見的深入討論[2]，盡管也少有學(xué)者關(guān)注到在《公約》影響之下《精神衛(wèi)生法》的合法性問題[3]。

各國精神衛(wèi)生立法對《公約》要求的漠視，其實也是一種全球現(xiàn)象。有些締約國在批準(zhǔn)《公約》時，便對這種“廢除替代決策和非自愿住院與治療”的要求做出了保留、聲明或者理解，例如愛爾蘭，澳大利亞和加拿大[注]有關(guān)《公約》的保留情況，見 最后訪問時間：2018年8月1日。；還有一些締約國，如印度，雖未對《公約》提出任何保留，但仍然在批準(zhǔn)后進行立法，對非自愿收治予以授權(quán)和規(guī)制。正如下文將會討論到的，在這類漠視背后其實是對委員會建議和相關(guān)替代方案是否可行的疑慮與爭議。

一方面是委員會言辭確切的廢除非自愿收治的要求，另一方面則是各締約國的各行其是。鑒于中國政府已于2018年8月31日向聯(lián)合國殘疾人權(quán)利委員會提交了第二、三次《公約》履行情況的報告，對其審議也已列入委員會的工作計劃[注]有關(guān)中國第二、三次報告，見；委員會的審議計劃，見 最后訪問時間：2018年10月10日。。在此時間節(jié)點，本文希望對如何理解《公約》要求與各締約國在非自愿收治領(lǐng)域所進行的法律改革之間的緊張關(guān)系進行研究，分析如何在這種緊張關(guān)系中尋找共識，為我國參與下一輪履約報告的審議以及《精神衛(wèi)生法》的相關(guān)研究、實踐提供參考。需要說明的是，本文關(guān)注的重點是委員會“廢除替代決策和非自愿住院與治療”這一建議的國際人權(quán)法討論；而出于對主題的聚焦，無法對一些重要的相關(guān)問題展開論述，例如非自愿住院與治療制度運行過程中存在或引發(fā)的其他人權(quán)問題，抑或我國《精神衛(wèi)生法》的具體規(guī)定與實踐，這些都需要進行另外的專門研究。

本文首先介紹《公約》以及《公約》之前的國際人權(quán)規(guī)范是如何處理非自愿收治相關(guān)問題的，之后再回顧有關(guān)締約國與學(xué)者對《公約》要求的批評與回應(yīng)，最后檢視可能的中間道路以及在爭議中尋找到的共識。

二、國際人權(quán)法中的精神障礙者權(quán)利：從歷史缺位到程序保障

作為對戰(zhàn)爭各項暴行的回應(yīng)，國際人權(quán)法在第二次世界大戰(zhàn)之后得到迅速發(fā)展。在二十世紀(jì)四十到六十年代，相繼通過了《世界人權(quán)宣言》《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》和《經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利國際公約》，這三項核心人權(quán)文件通常合稱為“世界人權(quán)法案”。然而，這三個最先通過也是最基本的人權(quán)文件都沒有專門提到精神障礙者的權(quán)利。根據(jù)非歧視原則，精神障礙也是受保護的情況之一，但這種平等保護的力度值得商榷[4]。未經(jīng)知情同意的人體試驗問題便能夠體現(xiàn)這種保護力度的不足。

《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》第七條規(guī)定：“任何人均不得未經(jīng)其自由同意而施以醫(yī)藥或科學(xué)試驗。”這項規(guī)定并沒有對主體做進一步區(qū)分，所以當(dāng)然也應(yīng)包括精神障礙者。但事實上未經(jīng)精神障礙者同意的人體試驗在歷史上非常普遍，甚至包括對參與者沒有任何收益的試驗[5]。即使是從事人權(quán)工作的相關(guān)機構(gòu)，也通常沒有認識到精神障礙者遭受的虐待行為是對人權(quán)的侵犯[6]。更重要的是，很多侵犯精神障礙者的人權(quán)行為是被各國國內(nèi)法所允許的，包括未經(jīng)正當(dāng)司法程序的監(jiān)禁甚至終身關(guān)押、強制絕育、在家中和機構(gòu)中被鐵鏈鎖住或者關(guān)在籠子里、未經(jīng)麻醉的電擊治療，以及其他殘忍、不人道和有辱人格的待遇[7]。這些違反人權(quán)的行為引起了國際社會的強烈批評，同時伴隨著去機構(gòu)化運動和反對濫用生物醫(yī)療模式運動，國際人權(quán)法得到了進一步的發(fā)展[8]。

在長期的邊緣化之后，精神障礙者權(quán)利在國際人權(quán)領(lǐng)域逐漸獲得了更多關(guān)注。最為相關(guān)的人權(quán)文件是1991年聯(lián)合國大會通過的《保護精神病患者和改善精神保健的原則》(以下簡稱“《原則》”)，被譽為是“保護精神障礙者人權(quán)最全面的標(biāo)準(zhǔn)”和“全球人權(quán)領(lǐng)域承認精神障礙者權(quán)利的重要舉措”[9]。在《公約》之前，《原則》是針對精神障礙權(quán)利問題最具代表性的人權(quán)規(guī)范，是后續(xù)其他精神健康與人權(quán)相關(guān)文件的基礎(chǔ)，例如世界衛(wèi)生組織的《精神衛(wèi)生法十大基本原則》以及其隨后的《精神衛(wèi)生、人權(quán)與立法資源手冊》[10]。

針對精神醫(yī)學(xué)的大規(guī)模濫用，《原則》對精神衛(wèi)生服務(wù)提出了一系列要求，包括：“所有精神病患者或作為精神病患者治療的人均應(yīng)受到人道的待遇，其人身固有的尊嚴(yán)應(yīng)受到尊重”(原則一)；明確禁止基于精神障礙的歧視(原則二)；無行為能力和非自愿治療的決定應(yīng)當(dāng)由獨立和公正的機構(gòu)進行定期審查，包括設(shè)定一系列程序保障措施(原則一、十一、十六、十七)；最少限制性或侵入性的治療原則和個性化的治療或護理原則(原則九)；藥物只能用于診斷和診療，禁止用于“懲罰措施或方便他人”(原則十)；除非獲得過正式授權(quán)，否則治療應(yīng)當(dāng)獲得精神障礙人士的知情同意(原則十一)，并且，對精神障礙人士的治療應(yīng)該“旨在保護和加強個人自主權(quán)”(原則九)。

除了這些進步性的要求，《原則》也被認為存在著許多不足。例如，《原則》明確認可了當(dāng)精神障礙者缺乏行為能力時，可以對其進行非自愿治療[11]。另外，雖然《原則》要求設(shè)定程序保障，但是并沒對救濟或者監(jiān)督措施做進一步明確[12]?！对瓌t》的有效性也值得質(zhì)疑，因為它不是一個對締約國具有法律約束力的條約，也沒有建立起相應(yīng)的實施監(jiān)督機制，這會讓本來就差強人意的保護效力又大打折扣[12]。精神醫(yī)學(xué)的使用者和幸存者團體也批評《原則》在制定過程中缺乏和使用者、幸存者群體的溝通與協(xié)商，并且過分注重治療，忽視權(quán)利保護[13]。

可以看出，國際人權(quán)規(guī)范對精神障礙者權(quán)利的處理方式，從最初的“普遍漠視”發(fā)展到“允許非自愿醫(yī)療和住院，但通過適當(dāng)程序防止濫用”的立場。歐洲人權(quán)法院的相關(guān)判例也支持了這種基本立場[14]，由于篇幅所限，本文無法對相關(guān)判例進行進一步研究。但上述立場基于這樣一種假設(shè)：對精神障礙者的個人自由、人身完整性和自主權(quán)的限制，在原則上是合理和必要的，但問題僅僅在于限制的范圍與程度[15]。可以說，《公約》正是對這一基本假設(shè)提出了根本性挑戰(zhàn)，進而否定非自愿收治的合法性。

三、《公約》及其“范式轉(zhuǎn)型”

《公約》是二十一世紀(jì)的第一部國際人權(quán)公約，代表著二十五年來國際社會對殘障者人權(quán)進行保障的最高標(biāo)準(zhǔn)[6]。在獲得了第二十個締約國的批準(zhǔn)之后，《公約》在2008年3月正式生效。在深入討論《公約》與非自愿住院和治療相關(guān)的條文之前，本節(jié)將先對《公約》整體進行介紹。

(一)《公約》精要

《公約》第一條規(guī)定了其宗旨是“促進、保護和確保所有殘疾人充分和平等地享有一切人權(quán)和基本自由，并促進對殘疾人固有尊嚴(yán)的尊重?！痹诓粚堈献龀雒鞔_定義的情況下，第一條實際上扮演著定義的功能：“殘疾人包括肢體、精神、智力或感官有長期損傷的人，這些損傷與各種障礙相互作用，可能阻礙殘疾人在與他人平等的基礎(chǔ)上充分和切實地參與社會?！钡谝粭l明確提及了“精神損傷”的概念，這說明公約的保護對象包括了精神障礙人士。然而，由于第一條包括了“長期損傷”，有學(xué)者提出了是否所有精神障礙人士都符合這個定義，因為“很多精神障礙并不是長期的”[10]。對此質(zhì)疑通常的反駁是，《公約》所用的術(shù)語是“包括”，意味著該概念并不排除任何群體；并且，《公約》前言中認為殘障是一個“不斷發(fā)展的概念”，其強調(diào)的是有損傷的人和各種社會障礙之間的互動[16]。

《公約》涵蓋了通常被認為是自由權(quán)利或者消極權(quán)利的一系列人權(quán)，包括在法律面前獲得平等承認的權(quán)利(第十二條)，獲得司法正義的權(quán)利(第十三條)，自由權(quán)和人身安全權(quán)(第十四條),免于酷刑或殘忍、不人道或有辱人格的待遇或處罰的權(quán)利(第十五條)，免于剝削、暴力和凌虐的權(quán)利(第十六條)，保護人身完整性(第十七條)，遷徙自由和享有國籍的權(quán)利(第十八條)，言論自由權(quán)(第二十一條)和隱私權(quán)(第二十二條)。同時也包括了社會和經(jīng)濟權(quán)利，例如教育權(quán)(第二十四條)，健康權(quán)(第二十五條)，工作和就業(yè)的權(quán)利(第二十七條)。這些權(quán)利不僅僅是重復(fù)過去國際人權(quán)公約中受保護的權(quán)利，還包含著實現(xiàn)權(quán)利的具體安排，以確保真正解決殘障人士日常生活中的權(quán)利問題。例如，公約第二十四條特別強調(diào)要建立將殘障人士納入普通教育系統(tǒng)的“融合教育(或稱全納教育)制度”。

倘若暫不涉及學(xué)術(shù)界就《公約》是否創(chuàng)設(shè)了新的權(quán)利的討論[16]，《公約》確實包含了一些在其他人權(quán)文件中從未出現(xiàn)過的權(quán)利，例如獨立生活和融入社區(qū)的權(quán)利(第十九條)。這主要針對的是殘障人士，尤其是精神障礙與智力障礙者最為嚴(yán)重的機構(gòu)化問題，而解決這一問題需要締約國大力發(fā)展社區(qū)生活支持等相關(guān)服務(wù)措施[16]。

第三條規(guī)定了《公約》的原則，包括：“(一)尊重固有尊嚴(yán)和個人自主，包括自由作出自己的選擇，以及個人的自立；(二)不歧視；(三)充分和切實地參與和融入社會；(四)尊重差異，接受殘疾人是人的多樣性的一部分和人類的一份子……”

基于這些具體權(quán)利和普遍原則，特別是強調(diào)個人自治以及充分有效地參與和融入社會，《公約》旨在將殘障者作為“社會福利對象”的舊范式轉(zhuǎn)變?yōu)榛跈?quán)利的新范式，主張殘障人士是“權(quán)利的主體”和“社會的積極成員”[16]。下一節(jié)將具體闡述這種范式轉(zhuǎn)型在精神衛(wèi)生立法中的體現(xiàn)。

《公約》在其他方面也非常獨特，例如有著高度參與性的起草過程[7]，委員會更強有力的監(jiān)督作用[17]，以及“推動締約國內(nèi)部進步的變革愿景”[18]。首先，有學(xué)者認為“《殘疾人權(quán)利公約》是有史以來參與性最高的國際法律文書，特別是那些人權(quán)受害者在其發(fā)展中起到了主導(dǎo)作用。”世界精神醫(yī)學(xué)使用者和幸存者網(wǎng)絡(luò)(World Network of Users and Survivors of Psychiatry)在制定與精神衛(wèi)生服務(wù)和非自愿治療相關(guān)的條款中發(fā)揮了主導(dǎo)作用[19]。其次，《公約》所要求的監(jiān)測機制有望“重新配置人權(quán)監(jiān)督的機制和程序”[17]。其創(chuàng)新之處包括設(shè)立定期締約國會議以便各締約國就實施《公約》的情況進行交流，也強調(diào)了委員會要積極聽取殘障人士組織的意見[17]。第三，《公約》第四條和第三十三條強調(diào)了促進國內(nèi)相關(guān)法律與政策改革的重要性。除了對國家履行和監(jiān)測機制進行要求之外，《公約》還要求締約國在政府內(nèi)部設(shè)立聯(lián)絡(luò)點并建立協(xié)調(diào)機制，促進在國內(nèi)的法律、政策和實踐進步，確保殘障人士能夠參與和履行《公約》有關(guān)的立法、政策以及其他和殘障了人士有關(guān)問題的決策與實施過程。

(二)《公約》與非自愿收治

非自愿收治是《公約》締約過程中的核心問題之一，涉及諸多條款，本節(jié)將對最核心的內(nèi)容進行介紹?！豆s》第十四條第一款要求締約國確保殘障人士平等地享有自由和人身安全的權(quán)利，并且“在任何情況下均不得以殘疾作為剝奪自由的理由”。雖然該條款并沒有提及非自愿醫(yī)療和住院，但有學(xué)者認為該條“禁止一切將殘障作為合法理由來剝奪自由的情況”[20]。這意味著所有基于殘障的剝奪自由都是任意或武斷的，因此被《公約》所禁止，這也包括了大多數(shù)國家精神衛(wèi)生立法中所規(guī)定的精神障礙的“危險性標(biāo)準(zhǔn)”和“治療必要性標(biāo)準(zhǔn)”。

未經(jīng)知情同意的治療，特別是侵入性和不可逆轉(zhuǎn)的治療，可能會侵犯殘障人士的身心完整權(quán)和免于遭受酷刑或殘忍、不人道或有辱人格待遇的權(quán)利。《公約》在第二十五條中規(guī)定締約國有義務(wù)“確認殘疾人有權(quán)享有可達到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)，不受基于殘疾的歧視”，并且“要求醫(yī)護人員，包括在征得殘疾人自由表示的知情同意基礎(chǔ)上，向殘疾人提供在質(zhì)量上與其他人所得相同的護理，特別是通過提供培訓(xùn)和頒布公共和私營醫(yī)療保健服務(wù)職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)，提高對殘疾人人權(quán)、尊嚴(yán)、自主和需要的認識”。《公約》第十五條和第十七條也與此有關(guān)。第十五條規(guī)定“不得對任何人實施酷刑或殘忍、不人道或有辱人格的待遇或處罰”；第十七條規(guī)定“每個殘疾人的身心完整性有權(quán)在與其他人平等的基礎(chǔ)上獲得尊重”。

《公約》第十二條是范式轉(zhuǎn)型的核心條款。第十二條要求國家“承認殘疾人在生活的各方面在與其他人平等的基礎(chǔ)上享有法律能力”，并應(yīng)為殘障人士行使其法律能力提供支持。

委員會是根據(jù)《公約》第三十四條設(shè)立的監(jiān)督機構(gòu)。委員會在其《第一號一般性意見》中詳細闡述了《公約》第十二條和上述其他條款之間的聯(lián)系：

“尊重殘疾人在與他人平等的基礎(chǔ)上享有行使法律能力的權(quán)利，包括尊重殘疾人的自由和人身安全權(quán)利。剝奪殘疾人的法律行為能力，并違反他們的意愿，未征得他們的同意或只征得替代決定者的同意就將他們關(guān)押在機構(gòu)中，這是一個經(jīng)常出現(xiàn)的問題。這種做法構(gòu)成任意剝奪自由，違反《公約》第十二條和第十四條。各締約國不得采取這種做法，必須建立機制，審查涉及殘疾人在未經(jīng)同意前提下被安置在收容機構(gòu)的案件。”[21]

《第一號一般性意見》接著寫道：“享有可達到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)利(第二十五條)包括在自由和知情同意的基礎(chǔ)上獲得醫(yī)療保健的權(quán)利。各締約國有義務(wù)要求所有衛(wèi)生和醫(yī)療專業(yè)人員(包括精神病專業(yè)人員)在作出任何治療之前獲得殘疾人的自由和知情同意。締約國一旦承認殘疾人在與其他人平等的基礎(chǔ)上行使法律能力的權(quán)利，就有義務(wù)不讓替代決定者代替殘疾人表示同意。所有衛(wèi)生和醫(yī)療人員必須確保在有殘疾人直接參與的前提下進行適當(dāng)?shù)膮f(xié)商。他們也應(yīng)盡力確保助手或協(xié)助人員不得替代殘疾人作出決定或?qū)埣踩俗鞒鰶Q定施加不當(dāng)影響?！盵21]

在承認“強制治療的問題對精神障礙，智力障礙和認知障礙人士尤為突出”的情況下，委員會要求締約國“廢除所有允許強制治療并違反了第十二條、第十五條、第十六條和第十七條權(quán)利的國內(nèi)法和政策”。[21]

委員會在《第十四條——自由和人身安全權(quán)的實施指引》中重申了其廢除非自愿收治和其他替代性決策的立場[22]。正如文章開頭所引用的委員會對中國的結(jié)論性意見，委員會一直建議各個締約國朝這個方向進行改革。這種立場也被其他聯(lián)合國人權(quán)機構(gòu)所采納。例如，聯(lián)合國酷刑和其他殘忍、不人道或有辱人格的待遇或處罰問題特別報告員在其報告中呼吁 “絕對禁止對殘疾人采取任何強迫和非自愿醫(yī)療干預(yù)措施，包括未經(jīng)同意的精神外科手術(shù)、電擊、使用影響思維的藥物比如神經(jīng)安定藥、束縛和單獨監(jiān)禁，無論應(yīng)用時間的長短?！盵23]聯(lián)合國任意拘留問題工作組也在其2015年的報告中要求成員國禁止非自愿精神衛(wèi)生干預(yù)措施[24]。

然而值得指出的是，不是所有聯(lián)合國人權(quán)機制都采納了這種立場。聯(lián)合國人權(quán)委員會在其《第三十三號一般性意見》中認為，殘障本身不應(yīng)成為剝奪自由的理由，而是為了保護本人免受嚴(yán)重傷害或者防止危害他人，任何剝奪自由的行為必須要有必要性和適當(dāng)性，必須僅作為最后的手段，在最短的時間內(nèi)適用，并且附有法律規(guī)定的適當(dāng)程序和實質(zhì)性保障措施[25]。《公約》第十四條的指引和聯(lián)合國任意拘留工作組的報告的出臺時間晚于聯(lián)合國人權(quán)委員會的《第三十三號一般性意見》，因此在法律解釋的技術(shù)上，上述不同立場可以通過先后次序得到解決。但本質(zhì)上來說，聯(lián)合國各人權(quán)機制之間的不同理解反映的是廢除精神科非自愿住院和醫(yī)療的巨大爭議。

(三)小結(jié)

如上所述，《公約》相關(guān)條款和委員會的解釋代表了對非自愿住院和治療的極端否定立場。《公約》之前的人權(quán)機制仍然在一定條件下允許這類非自愿的措施，但《公約》的立場卻是全面廢除和禁止。

需要強調(diào)的是，全面廢除非自愿住院與治療并不意味著將處于精神危機中的人進行遺棄，或不提供醫(yī)學(xué)治療和任何支持。相反，作為《公約》所倡導(dǎo)的替代措施，支持性自主決策和其在精神衛(wèi)生服務(wù)和精神衛(wèi)生立法中的應(yīng)用，得到了越來越多的學(xué)術(shù)討論和政策關(guān)注[26]。在支持性自主決策中，政府和社會往往要做的更多，而不是更少，只是不得以強制性的方式提供而已。對這類措施的效果是否足夠好的爭議，很大程度上導(dǎo)致了委員會和其他聯(lián)合國人權(quán)機制對非自愿住院和治療的不同立場。下一節(jié)將回顧對《公約》的主要批評，并且討論來自不同背景的學(xué)者如何試圖調(diào)和這種張力。

四、對《公約》的批判與尋找中間路線的努力

如前所述，在委員會《第一號一般性意見》發(fā)布之前，就有一些國家在批準(zhǔn)公約時做出了聲明，理解或者保留。例如，澳大利亞將《公約》理解為“在滿足正當(dāng)程序，充分必要性和僅作為最后手段的條件下，《公約》允許強制性的治療或協(xié)助，包括對精神障礙人士的強制治療措施?！碑?dāng)委員會在起草《第一號一般性意見》過程中征求公眾建議時，很多締約國、公民社會組織和學(xué)術(shù)機構(gòu)也都遞交了具有批判性的建議，認為委員會的解釋過于激進[注]例如挪威、蘇格蘭法律協(xié)會與埃塞克斯自主權(quán)項目所提交的建議，見，最后訪問時間2018年8月8日。。在《第一號一般性意見》之后，委員會的立場更廣受批評和質(zhì)疑。例如，荷蘭在2016年批準(zhǔn)《公約》的時候就非自愿干預(yù)措施做出了一系列與澳大利亞類似的聲明、理解與保留。

本節(jié)首先介紹最主要的批評意見，然后分析如何在爭議中看到共識。

(一)對《公約》和委員會立場的批判

從上述所介紹的締約國聲明、理解和保留中可看出，各締約國基本認可支持性自主決策的價值以及在精神衛(wèi)生服務(wù)中盡量減少使用非自愿收治的必要性。但之所以堅持將非自愿干預(yù)和替代性決策措施作為“最后手段”，是因為締約國和許多學(xué)者都認為公約所提出的非強制性的范式不切實際[27]。

在認可《公約》目的是最大化(精神)障礙者自主權(quán)的情況下，有學(xué)者認為全面廢除替代決策與非自愿收治走得太遠[28]。這種判斷的基礎(chǔ)是，總有一些人即使獲得了最全面最有力的支持，也無法自主地實施其知情同意的權(quán)利[28]。該學(xué)者認為，全面廢除替代性決策會導(dǎo)致“不可行的情況”，特別是在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療工作者經(jīng)常需要在復(fù)雜的情形下迅速作出重大決定[28]。

這類意見通?；谂u者對支持性決策有效性的質(zhì)疑。批評者經(jīng)常使用一些“困難案件(hard cases)”來說明在現(xiàn)實生活中應(yīng)用支持性決策的不切實際，并且有必要保留“最佳利益原則”和替代決策措施，例如監(jiān)護制度和非自愿住院與治療。一個常見的“困難案件”的例子是，當(dāng)一個人陷入昏迷，但卻亟需決定相關(guān)醫(yī)療決策的情況，這樣很難想象可以通過支持措施讓本人作出獨立自主的醫(yī)療決策[29]。事實上，《第一號一般性意見》就包含了這種情況的解決方案，即用“對個人意志和偏好的最好解釋”，取代最佳利益原則[21]。如果無法向當(dāng)事人本人獲得知情同意，或者他或她所表達的意愿和偏好相互沖突，則應(yīng)指定一名外部人員對當(dāng)事人的意愿和偏好作出最佳解釋，區(qū)別于外部人員從自身立場判斷當(dāng)事人的最佳利益。這種“對個人意志和偏好的最好解釋”應(yīng)成為在這種情況下作出決定的基礎(chǔ)，并受到公約第十二條所規(guī)定的保障措施的規(guī)制。

然而，新西蘭在其對《第一號一般性意見》草案的建議中表示：“可以想象在這種情況下有效的支持與替代決策是無法區(qū)分的”[30]。這實際上是在質(zhì)疑現(xiàn)實生活中很難區(qū)分某項具體的決策是對當(dāng)事人的“意愿和偏好的最佳解釋”還是以“最佳利益”原則之下的替代性決策。

對于另一些學(xué)者來說，廢除非自愿措施不僅不切實際，甚至本身就是錯誤的。有學(xué)者認為，過分強調(diào)自主權(quán)會和保護弱勢群體的原則相違背，會導(dǎo)致他們做出不負責(zé)任的決定，或?qū)е氯鮿萑后w的不利地位被他人趁機濫用[28]。發(fā)也有學(xué)者認為委員會的解釋可能會損害精神障礙者的其他重要權(quán)利，包括獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、獲得司法正義、自由權(quán)和生命權(quán)，同時還會加劇社會對精神障礙人士的污名和歧視[31]。

除了上述問題之外，批評者認為《公約》這種完全廢除非自愿措施的立場會阻礙締約國的法律改革。有學(xué)者認為各締約國現(xiàn)在正面臨著對精神衛(wèi)生制度進行改革的巨大壓力，而這些改革會對精神衛(wèi)生服務(wù)造成深遠的影響，但《公約》和委員會所要求的改革則全面否定了迄今為止被認為符合人權(quán)規(guī)范而被廣泛接受的一系列基本做法和原則[31]，讓各締約國無所適從。在這種壓力與無所適從的雙重作用下，有學(xué)者指出，沒有任何證據(jù)表明締約國正在遵循委員會在精神衛(wèi)生法改革中提出的“更激進的建議”；因此，應(yīng)該采用“更現(xiàn)實的解釋”來指導(dǎo)并促進未來的改革[32]。

(二)尋求共識

面對上述有關(guān)非自愿措施和替代性決策合法性的激烈爭論，各國學(xué)者試圖在兩者之間尋找一個平衡點。一個合理的中間立場需要能夠解決支持和反對《公約》與委員會立場兩方的重大考量，從而良性地促進法律、政策和實踐的逐步改革。

有些學(xué)者試圖將《公約》的新要求放回精神衛(wèi)生法律和政策的發(fā)展歷史過程中予以理解。該學(xué)者以精神衛(wèi)生法在普通法系中的作用和角色為例，認為雖然具體規(guī)定不斷變化，但核心使命卻一直非常穩(wěn)定[7]：即保護公眾免受可能來自于精神障礙者的傷害，同時讓精神障礙者獲得必要服務(wù)并保護精神障礙者的公民權(quán)利[33]。鑒于這種精神衛(wèi)生法發(fā)展的連續(xù)性，《公約》僅僅要求對《公約》之前的制度中的強制性部分替換，或者至少增設(shè)非強制性的方案，即支持性決策模式，而不是完全否定強制性措施在一定歷史階段的必要性與合法性[7]。因此，正如上文指出，問題的關(guān)鍵在很大程度上取決于，在政策和法律制定者看來這些非強制性的替代措施是否真正有效。例如，有學(xué)者認為像瑞典“個人倡導(dǎo)專員”這種精神健康領(lǐng)域非強制性的支持措施是昂貴且耗時的，不可能得到廣泛應(yīng)用[8]。 對這些措施在多大程度上有效、可行則超出了本文的研究范圍，但是，值得指出的是，該學(xué)者對精神衛(wèi)生法律發(fā)展歷史的回顧中提到，西方過去的一般醫(yī)療從業(yè)者和學(xué)者就對知情同意的要求非?？咕?，而這種抗拒態(tài)度和當(dāng)下反對《公約》要求的聲音非常相似。美國著名精神醫(yī)學(xué)學(xué)者對二十世紀(jì)七十年代中期的觀察是：“醫(yī)生們認為知情同意的要求是不可能實現(xiàn)的，至少在某些情況下，不符合實際的良好醫(yī)療護理”[34]。然而在今天，知情同意已經(jīng)成為絕大多數(shù)醫(yī)療行為合法性的基石?！豆s》及委員會的解釋也許也需要同樣長的時間才能得到實踐的不斷驗證與接納。

另外一種嘗試是建立一個普遍而不針對精神障礙者的機制，可以在緊急情況下提供必要的干預(yù)以挽救生命，但其標(biāo)準(zhǔn)要與殘障因素脫鉤。一些學(xué)者認為，有可能對現(xiàn)行的法律和政策進行小規(guī)模的修訂就能夠符合《公約》標(biāo)準(zhǔn)。例如英國埃塞克斯大學(xué)的跨學(xué)科自主權(quán)研究項目團隊認為英格蘭和威爾士的《心智能力法2005》(Mental Capacity Act 2005)經(jīng)過某些修正之后，可能可以符合《公約》的要求[35]。因為缺乏心智能力的人多數(shù)是由于精神或者大腦的功能受損或紊亂，而目前通用的一種心智能力識別方法是決策能力功能測試，他們主張這種測試的對象如果能從心智障礙人士拓展到所有人，就能符合《公約》的要求[35]。他們認為修訂后的版本不再有直接歧視的問題，因為修訂后的標(biāo)準(zhǔn)適用于所有殘障者和非殘障者，因此符合《公約》及其第十二條所要求的平等對待[35]。 類似的邏輯在合并精神健康和法律能力立法的提案中也出現(xiàn)過。例如，有學(xué)者提出要對《公約》做“更現(xiàn)實的解釋”，即非自愿住院與治療的手段可以保留，但其基礎(chǔ)不再是精神障礙的診斷，而是通過對心智能力的評估，這樣的標(biāo)準(zhǔn)是不以殘障為基礎(chǔ)的，因此符合《公約》的要求[32]。然而，有其他學(xué)者認為這種溫和的小修小補并不足夠，需要更全面和徹底的法律改革[36]。委員會在《第一號一般性意見》的立場是上述心智能力的評估測試在本質(zhì)上就具有歧視性，有學(xué)者據(jù)此認為，任何干預(yù)措施都必須建立在殘障中立的基礎(chǔ)上，以特定的情形作為國家干預(yù)的條件，而不是通過某項標(biāo)準(zhǔn)對群體進行篩選[37]。例如防止自殺的干預(yù)針對的是自殺行為，自殺者是否有精神障礙并不作為干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)。

最后，也有學(xué)者建議即使在非自愿收治仍然存在的情況下，應(yīng)當(dāng)加大投入，改善自愿精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性、服務(wù)質(zhì)量和法律規(guī)范。聯(lián)合國人人有權(quán)享有可達到的最高水準(zhǔn)身心健康問題特別報告員于2017年發(fā)表了一份非常全面的報告，對傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)精神衛(wèi)生服務(wù)中的權(quán)力不平衡作出非常有力的分析與批判[38]。 但是，該報告采取了更為務(wù)實的方法，不像其他許多聯(lián)合國人權(quán)機構(gòu)籠統(tǒng)地要求全面廢除非自愿干預(yù)措施，而是建議各個國家和利益攸關(guān)方去探索非強制性的替代服務(wù)模式，將用于機構(gòu)化服務(wù)的資源轉(zhuǎn)投向社區(qū)服務(wù)，擴大對其他心理健康服務(wù)和支持模式的投資，增加服務(wù)選擇，賦予用戶權(quán)利和尊重他們的自主權(quán)等等[38]。簡而言之，報告只建議國家采用切實有效的方法去大幅度降低強制性的醫(yī)療服務(wù)，并向取消所有強制性的精神衛(wèi)生醫(yī)療和住院的方向進行努力[38]。

與此類似，有學(xué)者建議將精神衛(wèi)生立法的重點從非自愿收治的規(guī)制轉(zhuǎn)向?qū)ψ栽阜?wù)的規(guī)范，幫助人們更好地獲得精神衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)享受最高標(biāo)準(zhǔn)的心理健康的權(quán)利[39]。此項建議的社會基礎(chǔ)是澳大利亞和其他多數(shù)發(fā)達國家的情況，大多數(shù)使用者是自愿使用精神衛(wèi)生服務(wù)的，但是精神衛(wèi)生法的重點卻是非自愿的措施[39]。該學(xué)者認為：“如果精神衛(wèi)生法能將注意力更多地轉(zhuǎn)向自愿住院和治療，而不是僅僅關(guān)注非自愿住院和治療，那么至少現(xiàn)實中有可能更多的精神衛(wèi)生服務(wù)資源流向自愿服務(wù)，強制性的措施相應(yīng)減少?！盵39]

(三)小結(jié)

本節(jié)討論了學(xué)界對《公約》的主要批判，即《公約》全面廢除非自愿收治的立場是激進和不切實際的；同時介紹了學(xué)界中試圖調(diào)和這場辯論的建議。本節(jié)的回顧與分析表明，最根本的分歧可能在于非強制性措施是否足夠有效和可行，而這則需要時間與實踐來提供一個有說服力的答案，相關(guān)從業(yè)者、政策和法律制定者的思維方式也需要時間來改變。

在相關(guān)學(xué)者尋找中間路線的過程中，有幾點值得注意：首先，盡管對是否全面廢除存在激烈爭議，但對盡量尊重精神障礙者自主權(quán)，盡量減少非自愿措施這一點上是存在廣泛共識的，爭議之處僅僅在于非自愿措施能否作為最后手段予以保留；其次，即便不立即廢除以精神科診斷、危險性為標(biāo)準(zhǔn)的非自愿住院與治療，締約國也可以積極探索不以群體作為劃分，而以特定情形作為觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)方案與政策；最后，也是最為重要的一點，是締約國應(yīng)積極展開試點，根據(jù)自身特色與資源探索非強制性的服務(wù)方案，提供相應(yīng)的法律保障，逐步加大非強制性服務(wù)的質(zhì)量、可及性和經(jīng)濟投入，使得所有精神衛(wèi)生服務(wù)都能以自愿的方式進行。如此，盡管法律尚未完全廢除非自愿住院與治療，但實踐中已經(jīng)幾乎不需要動用非自愿措施的法律程序。

五、結(jié)論

本文首先介紹了《公約》之前的國際人權(quán)法對精神障礙者非自愿住院與治療的立場，即非自愿干預(yù)措施可以在有正當(dāng)程序保障的情況下被允許。之后則介紹了《公約》完全廢除非自愿住院和醫(yī)療的“極端”要求，以及二者之間存在的沖突和張力。在法律規(guī)范與觀念沖突的背后也有不同立場的群體的大力倡導(dǎo)。眾多聯(lián)合國人權(quán)機構(gòu)和精神醫(yī)學(xué)幸存者團體不斷呼吁締約國政府根據(jù)《公約》和委員會的立場進行改革，但伴隨著醫(yī)學(xué)界人士和有關(guān)學(xué)者的強烈反對，尚未有任何締約國做出了符合《公約》的改革。

盡管如此，本文根據(jù)這些爭議與辯論，發(fā)現(xiàn)了其中的關(guān)鍵共識：最大限度地尊重精神障礙者的自主權(quán)，并盡可能地避免非自愿住院和治療，以自愿的、基于社區(qū)的服務(wù)與支持性決策來擴大非強制性的服務(wù)模式。理解相關(guān)的爭議與共識對在國際人權(quán)機制中處理我國《精神衛(wèi)生法》與《公約》之間的關(guān)系是重要的，為評估我國的精神衛(wèi)生立法改革和服務(wù)模式創(chuàng)新提供了國際法意義上的標(biāo)準(zhǔn)與國際交流中的共同話語。事實上，我國近年來在這一領(lǐng)域的制度發(fā)展也是符合這一共識的：《精神衛(wèi)生法》確立了精神障礙住院治療的自愿原則，多個版本的《精神衛(wèi)生工作規(guī)劃》也強調(diào)了社區(qū)服務(wù)的重要性。由于本文旨在分析國際人權(quán)法相關(guān)討論中的爭議，歸納共識，對于如何根據(jù)這些共識推進我國相關(guān)領(lǐng)域的進一步發(fā)展，則需要跨學(xué)科、多專業(yè)進一步的研究與持續(xù)投入。JS