蔡宜婷 郭金成 張立新 張海濱

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 101149）

心電圖目前仍然是診斷心血管疾病最常用和最重要的檢測(cè)手段，尤其在急診室，心電圖的判讀對(duì)高?；颊叩臎Q策尤為重要。住院醫(yī)師雖然在本科教育中系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了心電圖診斷和內(nèi)科學(xué)的心律失常，然而畢業(yè)后能否準(zhǔn)確掌握心電圖的判讀仍具有挑戰(zhàn)，需要付出相當(dāng)多的時(shí)間和精力。隨著當(dāng)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，心電圖分析軟件已經(jīng)置于許多現(xiàn)代心電圖機(jī)器中，未來(lái)人工智能的深度學(xué)習(xí)逐漸與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的結(jié)合將進(jìn)一步提高機(jī)器的識(shí)圖和判讀能力[1]，然而，目前機(jī)器解讀心電圖仍然存在較高的誤差率[2-3]。因此，心電圖分析判讀技術(shù)不應(yīng)單獨(dú)依賴于計(jì)算機(jī)，學(xué)習(xí)準(zhǔn)確分析和判讀心電圖結(jié)果仍然是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須學(xué)習(xí)掌握的技能之一。

1 傳統(tǒng)的心電圖教學(xué)模式存在的問(wèn)題

醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后或研究生在本科教育中通過(guò)傳統(tǒng)的授課模式學(xué)習(xí)心電圖診斷，理論授課共10個(gè)學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容為心電圖產(chǎn)生原理、各種異常心電圖和心律失常等，每部分授課內(nèi)容呈現(xiàn)“并聯(lián)式”模塊結(jié)構(gòu)。然而，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后面對(duì)臨床心電圖的分析大多仍無(wú)從入手或分析不全面[4]；主要問(wèn)題為分析的步驟和思路無(wú)序化，本科教育只解決了各種異常心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于教授心電圖的分析思路卻是弱化環(huán)節(jié)。臨床心電圖不同于教學(xué)心電圖范例，存在復(fù)雜性，每份圖中可能包含了多種不同的異常心電現(xiàn)象；因此，對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的心電圖教學(xué)模式除了通過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)一步加深對(duì)各種異常心電現(xiàn)象的理解，更為重要的是在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生建立心電圖的分析思路和判讀步驟。

2 順序思維模式與CBL的結(jié)合

作者在首都醫(yī)科大學(xué)臨床本科教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)多年的心電圖教學(xué)工作中，不斷思考和總結(jié)，基于以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（case-based learning，CBL），應(yīng)用“順序思維模式”教授住院醫(yī)師分析臨床心電圖，探索了心電圖教學(xué)的分析法，簡(jiǎn)稱“R2CAPQRST”。R2CA-PQRST分析法的名稱即為分析的步驟，“RCA”為右冠狀動(dòng)脈的英文名稱縮寫(xiě)，“PQRST”為5個(gè)連續(xù)的字母，便于記憶，只要將此名稱熟記即獲取了分析的步驟，系統(tǒng)而有序。該教學(xué)法有效提高了規(guī)培醫(yī)師的心電圖閱讀和診斷能力，減少遺漏，獲取更加全面和精準(zhǔn)的心電診斷信息。

3 心電圖R2CA-PQRST分析法

心電圖R2CA-PQRST分析法理論授課共2個(gè)學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容為心電圖產(chǎn)生原理、各種異常心電圖和心律失常等，每部分授課內(nèi)容呈現(xiàn)“并聯(lián)式”模塊結(jié)構(gòu)。R2（rate and rhythm）表示心率與節(jié)律的分析，C（conduction）代表傳導(dǎo)即各間期的測(cè)量，A（axis）代表電軸，即心室的QRS波群電軸；PQRST分別代表P波、QRS波群和ST-T的形態(tài)學(xué)分析（圖1）。

圖1 R2CA-PQRST心電圖分析法

3.1 R2:分析心電圖的節(jié)律和心率

第一步，觀察節(jié)律是否整齊，需要滿足以下條件：R-R間期相等，P-P間期大致相等，P-R間期固定；滿足以上條件提示心房率等于心室率。 第二步，計(jì)算心率。心率通常泛指心室率，如房率等于室率，測(cè)量R-R間期計(jì)算心率。如果P波不可見(jiàn)，計(jì)算心室率；此時(shí)，如R-R間期不等，使用平均心率計(jì)算法，計(jì)數(shù)6秒內(nèi)的周期數(shù)再乘10，多用于心房顫動(dòng)時(shí)的心室率估算[5]。

3.2 C:分析心電圖的各個(gè)間期

C即測(cè)量心電的傳導(dǎo)，包含PR間期，QRS波群時(shí)限，QT間期，依次代表房室間的傳導(dǎo)，心室內(nèi)的傳導(dǎo)，心室除極和復(fù)極總時(shí)程。如果PR間期延長(zhǎng)且固定為一度房室傳導(dǎo)阻滯；如果PR間期延長(zhǎng)且固定，但間斷P波未下傳，為二度二型房室傳導(dǎo)阻滯；如果PR間期漸進(jìn)性延長(zhǎng)，直到出現(xiàn)P波后無(wú)下傳的QRS波群，為二度一型房室傳導(dǎo)阻滯；如果PR間期不固定，但PP間期和RR間期分別相等，此時(shí)稱房室分離，為三度房室傳導(dǎo)阻滯；如PR間期縮短且關(guān)系固定，可能為短PR綜合征、預(yù)激綜合征、交界區(qū)心律等。QRS間期反應(yīng)心室的除極活動(dòng)，QRS間期延長(zhǎng)多見(jiàn)于束支傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。QT間期反應(yīng)了心室的除極和復(fù)極過(guò)程，因除極時(shí)程所占的比例極小，因此QT間期主要反應(yīng)心室的復(fù)極過(guò)程，需依據(jù)心率計(jì)算校正的QTc間期，QTc延長(zhǎng)在臨床多見(jiàn)，受缺血、緩慢性心律失常、電解質(zhì)（尤其血鉀、血鎂水平）和某些藥物等因素的影響，或與基因遺傳相關(guān)，統(tǒng)稱長(zhǎng)QT綜合征，合并尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室顫的風(fēng)險(xiǎn)極高。

3.3 A:測(cè)量心電圖的電軸

心電圖的電軸通常特指QRS波群的額面除極平均電軸，即心室在除極過(guò)程中的全部向量在額面的綜合[6]，測(cè)量額面最大綜合向量與水平軸形成的角度。基于心臟解剖的理解，左心室為優(yōu)勢(shì)心室，正常心室的除極方向大概從從室間隔的中部指向左室心尖部，即-30°～90°的范圍，初學(xué)時(shí)可使用“左右手法則”粗略判斷電軸的大致方向和有無(wú)偏轉(zhuǎn)，左手代表I導(dǎo)聯(lián)，右手代表或avF或Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，舉手的上下方向與QRS波群的主波方向一致，如果雙手均向上提示電軸位于0～90°范圍，如左手指向上，右手指向下，提示電軸左偏，反之右偏。需要強(qiáng)調(diào)的是在教授學(xué)生心電圖的過(guò)程中，除極電軸的概念應(yīng)貫穿于始終，因P波和QRS波群在每個(gè)導(dǎo)聯(lián)上的波形形態(tài)由除極電軸在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的投影所得，理解電軸的概念，是掌握各導(dǎo)聯(lián)波形特點(diǎn)的基礎(chǔ)。

3.4 P:分析心電圖的P波

講述P波構(gòu)成的含義，上升支主要反映右房的除極，下降支為左房的除極，因此，右房的電活動(dòng)主要影響P波的波幅，而左房的電活動(dòng)主要影響P波的時(shí)程；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)右房擴(kuò)大表現(xiàn)P波高尖，左房擴(kuò)大表現(xiàn)P波增寬，呈雙峰狀。此外，在分析P波形態(tài)的同時(shí)，要強(qiáng)化竇性P波和竇性心律的概念。

3.5 QRS:分析心電圖的QRS波群

講述QRS波群的形態(tài)前，首先應(yīng)用心電圖電軸和向量的概念，引導(dǎo)學(xué)生建立心臟解剖、導(dǎo)聯(lián)軸和電軸的平面和三維圖形的思維構(gòu)建，將QRS波群的除極電軸在各導(dǎo)聯(lián)或其延長(zhǎng)線上投影，可獲得各導(dǎo)聯(lián)QRS波群的相似形態(tài)。學(xué)習(xí)胸導(dǎo)聯(lián)時(shí)，進(jìn)一步引入過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)的概念，即當(dāng)QRS波群的R波與S波大致相等的導(dǎo)聯(lián)稱過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)，V1、V2為反應(yīng)右心室電活動(dòng)的導(dǎo)聯(lián)，V4-V6為反應(yīng)左心室的導(dǎo)聯(lián)，生理狀態(tài)下V3為過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)，因此胸導(dǎo)聯(lián)V1-V5（V6）的R波電壓呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良，或者胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波時(shí)，應(yīng)考慮可能存在陳舊心肌梗死、心室肌纖維化或心室傳導(dǎo)順序異常等病理狀態(tài)。

3.6 ST:分析心電圖的ST段和T波

正常T波的形態(tài)為上升支較平緩，下降支陡峭，振幅不小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，T波方向一般與同導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向一致。講述評(píng)價(jià)ST段偏移時(shí)的測(cè)量，測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn)到參考點(diǎn)的垂直距離，參考點(diǎn)的選定目前通用PR段末端的PQ交界點(diǎn)[7]。了解ST段上抬或下移的正常范圍，其異常偏離基線水平提示心肌損傷的可能，T波倒置或高尖的改變提示心肌缺血的可能。在臨床中，更注重的是ST-T的動(dòng)態(tài)變化具有病理意義。此外，U波的出現(xiàn)和生理意義的講解應(yīng)于此做補(bǔ)充。

3.7 當(dāng)前心電圖與既往心電圖的對(duì)比

如果有既往的基礎(chǔ)心電圖，與發(fā)病時(shí)心電圖對(duì)比，通常會(huì)得到重要的臨床線索，可排除或證實(shí)異常心電圖為新發(fā)或與既往無(wú)變化，或比較發(fā)生變化的程度，尤其對(duì)心肌缺血的診斷和排除提供重要的線索；持續(xù)胸痛時(shí)伴有新近發(fā)生的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，對(duì)急性ST段抬高性心肌梗死具有診斷價(jià)值[8]。

綜合以上7步心電圖分析結(jié)果，我們將每一步的結(jié)果匯總，得出最終的心電圖診斷結(jié)論。

4 教學(xué)方法與課時(shí)安排

圖2 R2CA-PQRST分析法與課時(shí)分配

R2CA-PQRST模式教學(xué)更加注重心電圖的臨床診斷思路，教學(xué)重點(diǎn)是讓學(xué)員掌握心電圖的全面分析和判讀方法。教學(xué)內(nèi)容和課時(shí)安排可根據(jù)學(xué)員的學(xué)習(xí)背景靈活調(diào)整，多媒體和微信教學(xué)是最基本的教學(xué)手段，結(jié)合CBL教學(xué)方法強(qiáng)化理解和塑造臨床心電圖診斷思維。一般安排6個(gè)學(xué)時(shí)，內(nèi)容劃分為兩大部分（圖2）：①總論（1學(xué)時(shí)）：講述心電圖的R2CA-PQRST模式分析法，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基本知識(shí)和概念，在逐一分析心電圖的各個(gè)構(gòu)成組份時(shí)，回顧異常心電圖和心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②各論共5個(gè)部分，每次1～2學(xué)時(shí)（5學(xué)時(shí)）：各論課程均結(jié)合CBL教學(xué)法，每節(jié)課提供1－2個(gè)典型的臨床病例，采取分組競(jìng)賽的規(guī)則，首先僅展示教學(xué)心電圖，引導(dǎo)學(xué)生分組互相討論，每個(gè)小組匯總結(jié)論，各小組將結(jié)論寫(xiě)于答題板并展示判讀結(jié)果；然后教師逐步展示病例的臨床資料，結(jié)合病史、胸片、心臟超聲等結(jié)果，加深對(duì)基礎(chǔ)疾病的探討和心臟解剖、病理生理機(jī)制的認(rèn)知，在基于病例分析的基礎(chǔ)上再次展示心電圖，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行二次討論，匯總結(jié)論比較結(jié)果，最后教師總結(jié)，在R2CA-PQRST心電圖7步分析法的基礎(chǔ)上指導(dǎo)學(xué)生得出最終心電圖診斷結(jié)果。每節(jié)課采取積分制，得分將計(jì)入出科考試成績(jī)，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與性和積極性。

5 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

R2CA-PQRST心電圖分析法的教學(xué)重點(diǎn)為引導(dǎo)學(xué)生建立心電圖的臨床分析思路，提升判讀心電圖的能力；利用好心電圖這一便利的檢查手段是獲取心血管疾病患者初步病情判斷的突破口，全面與精準(zhǔn)是判讀心電圖的基本要求。R2CA-PQRST分析法的名稱即為心電圖分析的步驟，名稱即提示了分析的思路，系統(tǒng)而有序。在解讀心電圖過(guò)程中遵循R2CA-PQRST的順序，可以全面解讀心電圖的各個(gè)組份，減少和避免遺漏，作出全面準(zhǔn)確的心電圖判讀，為臨床疾病診斷提供可靠線索。R2CA-PQRST心電圖分析結(jié)合CBL教學(xué)方法在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院已具備連續(xù)多年的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，曾應(yīng)用于首都醫(yī)科大學(xué)的本科生、研究生的心電圖教學(xué)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及北京市副中心各社區(qū)服務(wù)站的醫(yī)生心電圖培訓(xùn)課程。首都醫(yī)科大學(xué)曾多次舉辦各臨床學(xué)院本科生和住院醫(yī)師心電圖技能大賽，潞河臨床醫(yī)學(xué)院的學(xué)生數(shù)次名列前茅。

掌握心電圖的判讀是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是臨床各科醫(yī)生必須掌握的基本技能之一?；诓“附虒W(xué)法與心電圖R2CA-PQRST順序分析法的結(jié)合鼓勵(lì)了住院醫(yī)師主動(dòng)討論與探索，激發(fā)了其對(duì)心電圖和心血管疾病學(xué)習(xí)的熱情和興趣。經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)師不僅學(xué)習(xí)心電圖的積極性增強(qiáng)了，心電圖的分析判讀和診斷思維能力都提高了。因此，基于CBL教學(xué)的R2CA-PQRST心電圖分析法是值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣的教學(xué)模式。