莊惠文 陳塏鈿 王仙仁 劉 敏 江廣理 熊觀霞 吳 旋

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院/中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所,廣州 510080）

隨著我國高等醫(yī)學(xué)教育水平的提高以及與國際接軌步伐的加快，來華的臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生與日俱增。在綜合大學(xué)中，留學(xué)生教育已成為我國高等教育的重要組成部分，并在“一帶一路”的大環(huán)境中發(fā)揮著不可替代的獨(dú)特作用。中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院自2001年合并至今（原中山大學(xué)和中山醫(yī)科大學(xué)合并新中山大學(xué)）一直堅(jiān)持開展醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育。生源涵蓋美國、英國、澳大利亞、韓國、阿根廷、泰國、毛里求斯、尼泊爾、印度、巴林、臺(tái)灣、香港等多個(gè)國家與地區(qū)。招生規(guī)模不斷擴(kuò)大。其中病源充足、病種多樣、醫(yī)療設(shè)備逐漸完善以及留學(xué)費(fèi)用低廉是促使留學(xué)生選擇我國的主要因素。而入學(xué)門檻低，語言交流障礙，專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，缺乏完善的考核制度等問題是影響我國留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的主要因素[1-2]。筆者2018年承擔(dān)了中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院留學(xué)生的耳鼻咽喉科臨床見習(xí)教學(xué)任務(wù)，并對(duì)2013級(jí)本科留學(xué)生與同期中國學(xué)生的見習(xí)成績做了比較分析，總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的語言基礎(chǔ)、文化背景及知識(shí)體系均存在較大的差異。采用小班英語授課以及標(biāo)準(zhǔn)化病人、PBL教學(xué)法等多種教學(xué)方式，能充分地調(diào)動(dòng)留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高臨床操作能力，使耳鼻咽喉科的見習(xí)質(zhì)量有穩(wěn)步增長。本研究擬探討目前耳鼻咽喉科留學(xué)生見習(xí)教學(xué)中的不足與改進(jìn)之法。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院參加2018年耳鼻喉科見習(xí)的留學(xué)生43名，中國學(xué)生86名作為研究對(duì)象。中外學(xué)生在年齡、性別以及前期完成的基礎(chǔ)課程方面，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

（1）前期帶教的23名留學(xué)生設(shè)定為實(shí)驗(yàn)一組，采用和中國學(xué)生同班授課的形式。主帶教老師1名，負(fù)責(zé)中文授課，PPT教案有中英兩個(gè)版本同時(shí)展示。另配備一名精通英語的助教負(fù)責(zé)留學(xué)生的個(gè)別解釋及答疑。留學(xué)生每人均配發(fā)相應(yīng)的英語補(bǔ)充資料。操作練習(xí)時(shí)，中外學(xué)生混合編組，分為兩階段。第一階段是同學(xué)間相互進(jìn)行耳鼻咽喉科的基本檢查操作練習(xí)。第二階段是對(duì)門診患者進(jìn)行問診及簡單的檢查。

（2）后期帶教的20名留學(xué)生設(shè)定為實(shí)驗(yàn)二組，采用全英文獨(dú)立小班授課，授課順序與中文班稍有變化，但知識(shí)點(diǎn)基本相同。操作練習(xí)時(shí)，第一階段由留學(xué)生兩兩相互練習(xí)耳鼻咽喉科基本操作。第二階段由助教扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，按照見習(xí)大綱的教學(xué)要求，模擬典型案例進(jìn)行全程英語交流。留學(xué)生分為3人一組，進(jìn)行問診及必要的耳鼻咽喉檢查。此外，從周一見習(xí)開始，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容，精心設(shè)計(jì)出一系列臨床上常見的問題（比如鼻出血的原因是什么？人為什么會(huì)聽力下降？碰見眩暈的患者怎么辦？）分別發(fā)給各小組同學(xué)，引導(dǎo)同學(xué)們?cè)诮酉聛淼膶W(xué)習(xí)中帶著問題尋找答案，課后通過各種途徑查找文獻(xiàn)，制作筆記或PPT。周四晚上召開“臨床問題”討論會(huì)。會(huì)上由各組同學(xué)們自由深入地分析問題?？梢粤_列出自己對(duì)該病因的各種假設(shè)，對(duì)每種假設(shè)尋找治療方法。教師在討論中引導(dǎo)大家應(yīng)用所學(xué)的理論知識(shí)去分析、解決問題，并對(duì)衍生出來的問題盡可能給予充分講解，讓學(xué)生充分掌握所設(shè)計(jì)問題涵蓋的知識(shí)點(diǎn)。

（3）同期86名中國學(xué)生設(shè)為對(duì)照組。均為中文授課。學(xué)習(xí)內(nèi)容及形式與實(shí)驗(yàn)一組基本相同。

（4）見習(xí)結(jié)束后，所有學(xué)生均需參加考核，內(nèi)容分為理論考視（筆試）以及耳鼻咽喉科操作考核（包括耳鼻咽喉視觸叩聽，額鏡、耳鏡、鼻窺、間接鼻咽鏡、間接喉鏡、音叉的應(yīng)用等等）兩部分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以“平均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 見習(xí)理論考試成績

3組學(xué)生見習(xí)理論考試成績見表1，表2。3組學(xué)生的理論考試成績兩兩間比較，均有顯著性差異（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)一組中， 75分以下的留學(xué)生人數(shù)約61%，76～84分段占30%，85分以上者占9%。實(shí)驗(yàn)二組中，75分以下分段占10%，76～84分段占65%，85分以上者占25%。

表1 3組同學(xué)理論考試成績的比較 （均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

2.2 見習(xí)操作考試成績

3組學(xué)生見習(xí)操作考試成績見表1，表2。實(shí)驗(yàn)一組與實(shí)驗(yàn)二組兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)一組與對(duì)照組成績差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)二組與對(duì)照組間比較，成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.114）。實(shí)驗(yàn)一組中，75分以下分段占44%，76－84分段占52%， 85分以上者占4%。 實(shí)驗(yàn)二組中，75分以下分段占10%，76～84分段占60%，85分以上者占30%。

表2 3組同學(xué)理論/操作考試成績分布 ［人數(shù)（占比）］

3 討 論

耳鼻咽喉科學(xué)是一門結(jié)構(gòu)復(fù)雜深在，臨床急診較多的學(xué)科。見習(xí)期間，病史的完善采集與熟悉耳鼻咽喉基本操作，兩者缺一不可。但即便是中國學(xué)生，在一周內(nèi)重新熟悉理論知識(shí)并學(xué)習(xí)耳鼻咽喉科基本操作并非易事[3]。而留學(xué)生面臨著更大的語言交流障礙。從考核結(jié)果看出，留學(xué)生的理論成績及操作成績均較本土學(xué)生遜色。尤其是與中國學(xué)生共同授課的實(shí)驗(yàn)一組，成績多在75分以下分段，結(jié)果并不樂觀。可見在耳鼻咽喉科見習(xí)階段，同堂授課雖然在一定程度上促進(jìn)了中外學(xué)生的交流，但對(duì)臨床技能的掌握并無優(yōu)勢(shì)。

3.1 留學(xué)生耳鼻咽喉見習(xí)存在的問題及原因

3.1.1 語言交流障礙影響較大，與中國學(xué)生同堂時(shí)信心不足

我們的留學(xué)生來自美國、印度、毛里求斯、澳大利亞等各大洲，基本是以英語作為交流語言。但同學(xué)們的英語發(fā)音多帶有不同程度的當(dāng)?shù)乜谝?，這使師生間、同學(xué)間的交流增加了不少難度。雖然我們專門配備了英語助教可以隨時(shí)答疑，但留學(xué)生們往往礙于面子，多數(shù)不好意思在眾人場(chǎng)合表達(dá)自己的疑惑。由于跟不上教學(xué)進(jìn)度，平時(shí)較活躍開放的思維，反而在課堂上表現(xiàn)為不愛提問和回答問題，最終的考核成績自然不能令人滿意。

3.1.2 因交流不暢，問診及操作練習(xí)均打折扣

臨床見習(xí)過程中，熟悉耳鼻咽喉科基本操作是教學(xué)大綱的要求。目前多數(shù)采用老師示范操作，同學(xué)間相互練習(xí)的方式。由于相處時(shí)間較短，留學(xué)生很難與同組的中國學(xué)生熟悉起來。此外，耳鼻咽喉的檢查部位比較敏感，操作不熟練，易產(chǎn)生鼻癢、鼻痛、耳痛、惡心、咳嗽等不適。因此在同組練習(xí)中，中外學(xué)生往往只能淺嘗輒止，難以真正掌握檢查技巧。另一方面，病史的采集對(duì)耳鼻咽喉科疾病的鑒別診斷尤為重要，這需要與患者有良好的溝通[4]。留學(xué)生們多數(shù)未掌握漢語，在問診、溝通等環(huán)節(jié)表現(xiàn)得非常吃力，甚至要完全靠中國學(xué)生翻譯完成，加上患者維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，因此對(duì)留學(xué)生的檢查多數(shù)存在抗拒的心理?？己私Y(jié)果也說明，實(shí)驗(yàn)一組操作的熟練程度明顯低于獨(dú)立授課的實(shí)驗(yàn)二組。

3.1.3 部分留學(xué)生出勤紀(jì)律相對(duì)松散

無需忌言，留學(xué)生是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的群體，他們的教育背景和文化傳統(tǒng)各異。通常在課外活動(dòng)比較活躍，互動(dòng)較強(qiáng)，但在組織紀(jì)律上相對(duì)松散[5]。我們?cè)?jīng)遇到過2位留學(xué)生，幾乎每天早上均會(huì)遲到20分鐘以上，雖然老師進(jìn)行了批評(píng)教育，但收效甚微，這無疑會(huì)影響其他同學(xué)的學(xué)習(xí)積極性。

3.1.4 中外教材不統(tǒng)一

目前，耳鼻咽喉科尚沒有與國內(nèi)中文主流教材完全對(duì)應(yīng)的英文教材，因此不可避免地出現(xiàn)中外學(xué)生教材不統(tǒng)一的問題。因教材的側(cè)重點(diǎn)與順序不同，在與中國學(xué)生同班授課時(shí)，留學(xué)生往往在課本上不能及時(shí)找到出處，陷于被動(dòng)。雖然我們前期針對(duì)此問題提前復(fù)印了英語補(bǔ)充材料，并配備了一位英語能力較強(qiáng)的助教幫助答疑，但因涉及的內(nèi)容過多，學(xué)生課堂消化的內(nèi)容有限，教學(xué)效果并不理想。留學(xué)生反饋課后的知識(shí)點(diǎn)容易混淆、遺忘。

3.2 改進(jìn)措施與實(shí)施情況

針對(duì)以上問題，我們?cè)诤笃诘囊娏?xí)帶教中進(jìn)行了相應(yīng)的改革和對(duì)照研究。取得了一定的效果。

3.2.1 獨(dú)立英語小班講解，統(tǒng)一英文教材，將日常問題引入課堂

首先，教研室挑選出有較高英文聽說水平，能流利進(jìn)行英文表達(dá)和溝通的老師進(jìn)行小班帶教。其次，根據(jù)留學(xué)生原有的教材做好課程設(shè)計(jì)，制定并撰寫與其教材相匹配的見習(xí)教案，確定臨床見習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，收集相關(guān)的視頻資料、制作英文課件。讓留學(xué)生對(duì)教案有“似曾相識(shí)”的感覺，可以在課后很容易找到知識(shí)點(diǎn)并做筆記。課堂上，老師對(duì)知識(shí)點(diǎn)逐一詳細(xì)講解，巧妙地將日常問題帶到課堂上，引起留學(xué)生的共鳴和興趣。比如講到“咽鼓管功能和疾病”時(shí)，可以提問“同學(xué)們都坐過飛機(jī)了，誰能告訴我坐飛機(jī)時(shí)為什么空姐建議我們嚼口香糖或者吞口水？”。在純小班教學(xué)里，留學(xué)生們往往能拋開羞澀、自卑的心理，積極地回答這些“有趣”的問題。此時(shí)老師稍加引導(dǎo)。必然將知識(shí)點(diǎn)牢牢地印在學(xué)生的腦海里。在教學(xué)的后期，留學(xué)生們往往表現(xiàn)出活躍的思維，課堂上可以隨時(shí)舉手，提出各自“古靈精怪”的問題請(qǐng)教老師，這也促使老師們對(duì)帶教中可能出現(xiàn)的問題提前做好準(zhǔn)備，拓寬自己的知識(shí)面。通過充分的交流，師生間自然形成良好的教學(xué)相長的互動(dòng)關(guān)系。

3.2.2 “標(biāo)準(zhǔn)化病人”化解困境，促進(jìn)臨床教學(xué)

雖然我科的門診病種及患者非常豐富，但與其他專科的問診操作形式不同，耳鼻咽喉科的疾病頗具特色，表現(xiàn)為癥狀簡單但表現(xiàn)各異。比如眩暈癥狀，需要問及發(fā)作的時(shí)長、頻率、體位、伴隨癥狀、誘發(fā)癥狀等10余個(gè)特點(diǎn)，即使有翻譯，患者也難以具體表達(dá)。另一方面，耳鼻咽喉部的檢查需要應(yīng)用鼻窺、耳鏡、間接喉鏡等特殊器械，容易引起患者的不適，因而引入“標(biāo)準(zhǔn)化病人”可以較好地避免現(xiàn)存的問題?！皹?biāo)準(zhǔn)化病人”（standardized patient，SP）又稱為模擬病人，指經(jīng)過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確模擬患者實(shí)際臨床表現(xiàn)的正常人或病人。它規(guī)避了醫(yī)學(xué)操作中涉及的倫理道德方面的困境，克服了以往臨床教學(xué)或測(cè)驗(yàn)中難以找到具有典型性病例的問題。每個(gè)學(xué)生都可以面對(duì)同樣的病人和問題，提高了學(xué)習(xí)及評(píng)估的可靠性和公平性[6,7]。我們按照臨床見習(xí)的教學(xué)要求，精心選取了典型案例資料和臨床問題并翻譯成英語，由助教扮演“標(biāo)準(zhǔn)化病人”進(jìn)行模擬。留學(xué)生們?cè)诓僮髦校畔铝司o張焦慮的心情，把注意力完全集中到“患者”的臨床表現(xiàn)中，思考與疾病相關(guān)的臨床診斷及鑒別診斷。有時(shí)個(gè)別學(xué)生因檢查操作不到位而無法發(fā)現(xiàn)“病灶”時(shí)，往往會(huì)自覺地找同學(xué)相互練習(xí)，客觀上提高了同學(xué)們的主觀能動(dòng)性。最終，在耳鼻咽喉科基本操作考核中，實(shí)驗(yàn)二組與對(duì)照組已無顯著性的差異。

3.2.3 采用PBL教學(xué)法促進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高留學(xué)生的臨床思維能力

見習(xí)階段是理論到臨床實(shí)踐的過度時(shí)期，如何將繁雜枯燥的課本知識(shí)應(yīng)用到解決患者的病痛之中，考驗(yàn)的是教學(xué)工作者如何將臨床思維植入學(xué)生的邏輯框架中。既往的教學(xué)模式通常是授課教師以大量的文字圖片內(nèi)容進(jìn)行敘述，臺(tái)下學(xué)生認(rèn)真聽講并做筆記。然而內(nèi)容一旦深入，往往僅少數(shù)學(xué)生能及時(shí)跟進(jìn)，多數(shù)學(xué)生因理解不透而不感興趣，課堂氣氛顯得沉悶不堪。近年來，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）逐漸得到應(yīng)用及普及。PBL是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年首先試行的一種教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以連貫性問題的提出為教學(xué)主線，把復(fù)雜的有意義的問題貫穿于教學(xué)過程中。既能學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)及解決問題的技能，還能有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，實(shí)現(xiàn)師生間良好的溝通，從而形成良性循環(huán)[8,9]。我們將PBL教學(xué)應(yīng)用到留學(xué)生耳鼻咽喉的見習(xí)中，對(duì)教學(xué)雙方都有特定的要求：如教師應(yīng)具有較好的公共醫(yī)學(xué)英語水平和聽說水平，具有良好的英語表達(dá)能力；提出的問題必須是臨床常見的醫(yī)學(xué)問題，并且給予學(xué)生充分的時(shí)間查詢答案；在討論階段人數(shù)不能過多，但要求每人必須發(fā)言；教師的引導(dǎo)必須及時(shí)，不能聽任學(xué)生信馬游韁；總結(jié)知識(shí)點(diǎn)時(shí)應(yīng)簡明扼要，加深知識(shí)點(diǎn)的印象[10]。我們的實(shí)踐證明，實(shí)驗(yàn)二組在理論和操作成績上均比實(shí)驗(yàn)一組有明顯提高，在操作成績上更是與中國學(xué)生不相上下。說明我們的PBL教學(xué)改革的確調(diào)動(dòng)了留學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性，初步建立了符合邏輯的臨床思維，為今后進(jìn)一步接觸臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2.4 加強(qiáng)師生之間的交流，培養(yǎng)留學(xué)生的自律性

從見習(xí)第一天開始，帶教老師即要求留學(xué)生們準(zhǔn)備特色演講：一方面可以介紹自己的成長學(xué)習(xí)經(jīng)歷；另一方面也可以介紹自己家鄉(xiāng)的風(fēng)俗、景色、美食等。一般選在課后進(jìn)行，也可以以節(jié)日聚會(huì)、生日聚會(huì)等形式在晚上進(jìn)行?？傮w而言，大部分留學(xué)生積極性很高，演講準(zhǔn)備充分、有趣。老師通過與留學(xué)生的接觸和了解，增進(jìn)了師生感情，營造了良好的學(xué)習(xí)氛圍。老師也大致掌握了留學(xué)生的語言能力和性格特點(diǎn)，方便在授課過程中能兼顧到每一位學(xué)生，同時(shí)也在日常生活中培養(yǎng)留學(xué)生的個(gè)人修養(yǎng)和自律性。

總之，在我院耳鼻咽喉科留學(xué)生的見習(xí)教學(xué)工作，我們積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但仍有許多問題有待完善，教學(xué)工作任重而道遠(yuǎn)。我們只有不斷地探索與改革、借鑒和總結(jié)，才能在各個(gè)階段逐漸提高留學(xué)生的臨床見習(xí)質(zhì)量，促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。