郝洲華 鐘嚴(yán)艷 孟 浦 齊海波 李 盛 黃麗華 李曉南

（1.華中科技大學(xué)醫(yī)院全科，武漢 430074；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院兒科，武漢 430030；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，武漢 430030）

醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目前仍采用“基礎(chǔ)—臨床—實習(xí)”三段式教學(xué)模式，該模式存在以學(xué)科為中心，理論多實踐少，學(xué)科橫向聯(lián)系少，內(nèi)容重復(fù)率高，基礎(chǔ)臨床前后脫節(jié)，學(xué)生專業(yè)意識形成滯后等問題[1]。針對這些問題，全國各大高校均在探索更優(yōu)化的教學(xué)模式，研究表明早期接觸臨床教學(xué)活動，可以改善醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和實踐相脫節(jié)的狀況，值得推廣[1-2,5-6,8]。但目前“早期接觸臨床”課程設(shè)置、教學(xué)目標(biāo)和帶教形式不統(tǒng)一，教學(xué)效果也因人而異，如何設(shè)置早期接觸臨床教學(xué)實踐，且可執(zhí)行可復(fù)制可推廣，是醫(yī)學(xué)生實踐教育體系建設(shè)面臨的一大難題。

2014年起筆者服務(wù)的全科基層實踐基地就開始對早期接觸臨床的教學(xué)模式進(jìn)行探索，利用地理優(yōu)勢，在學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論課時，分批組織學(xué)生開展早期接觸臨床教學(xué)活動。2016年秋季我校選聘了部分臨床業(yè)務(wù)水平突出、溝通能力較好、有帶教意愿的青年醫(yī)師做為醫(yī)學(xué)生兼職班主任，自此便開始探索以班主任為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床教學(xué)模式。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2017～2018級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大一學(xué)生為早期接觸臨床的研究與觀察對象。

1.2 研究方法

采用班主任主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床教學(xué)模式進(jìn)行干預(yù)。新生入校軍訓(xùn)后，即開始開展早臨床教學(xué)活動，具體做法是：①早期接觸臨床教學(xué)小組。班主任為主導(dǎo)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌一個班的教學(xué)活動安排，結(jié)合學(xué)生興趣，進(jìn)行職業(yè)引導(dǎo)；每個班配備至少一個學(xué)生班主任，學(xué)生班主任由上一級的優(yōu)秀學(xué)員選取，作為班主任的助手，負(fù)責(zé)該班級活動的協(xié)調(diào)及輔助。②教學(xué)內(nèi)容。理論課與臨床實踐相結(jié)合，理論課分專家大講堂與興趣小講課。專家大講堂邀請在本專業(yè)有較大影響力的專家對學(xué)生進(jìn)行授課；邀請專家前，將學(xué)生分為若干小組，收集專家信息進(jìn)行海報設(shè)計，最后由班主任補(bǔ)充專家信息，共同選出最優(yōu)海報，作為宣傳海報在校園內(nèi)線上線下宣傳使用。理論授課也可以由班主任與學(xué)生座談會后根據(jù)學(xué)生的興趣與關(guān)注點總結(jié)提出，學(xué)生提出問題，班主任引導(dǎo)學(xué)生思考，班主任與學(xué)生共同籌劃主題。一學(xué)期2～3次，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)概論、職業(yè)引導(dǎo)或新聞熱點等方面。實踐課，將學(xué)生分為2人/組，根據(jù)班主任上班時間，優(yōu)先選擇夜班和周末班病人較少的時間，安排門診帶教、病房查房或手術(shù)室觀摩。學(xué)生根據(jù)排班依次進(jìn)行3次/學(xué)期的臨床見習(xí)實踐。③教學(xué)方法。多種形式的帶教方法穿插進(jìn)行，可以采用講授法，也可以采用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法、小組討論法、角色扮演教學(xué)法等。

1.3 效果評價

入學(xué)開始，班主任即進(jìn)行早期接觸臨床干預(yù)，兩個學(xué)期為一個觀察周期。課程結(jié)束后采用問卷調(diào)查的方式對179名參與早期接觸臨床的學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查。調(diào)查問卷以不定項選擇題為主，內(nèi)容包括早期基礎(chǔ)臨床活動的意義、學(xué)生的收獲、影響因素、學(xué)生期望的教學(xué)模式等方面。數(shù)據(jù)整理后進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

本研究共發(fā)放問卷179份，全部收回，回收率100%。

2.1 早期接觸臨床的意義與收獲

參與調(diào)研的179名學(xué)生均認(rèn)為早期接觸臨床教學(xué)活動有意義，即學(xué)生100%肯定了早臨床教學(xué)活動的意義。

早期接觸臨床的意義體現(xiàn)在：33.95%的同學(xué)認(rèn)為通過實踐教學(xué)活動，近距離接觸醫(yī)療環(huán)境，可以了解溝通的重要性，利于全人觀念的建立，可以提高個人人文素質(zhì)；23.16%的學(xué)生認(rèn)為通過早期接觸臨床，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的亮點，提高對醫(yī)學(xué)的興趣；24.21%的學(xué)生認(rèn)為通過早期接觸臨床，認(rèn)識了醫(yī)院的不同科室，為未來工作方向提供參考，利于將來的職業(yè)規(guī)劃；18.68%的同學(xué)認(rèn)為在實踐過程中，收獲了與醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識點（表1） 。

表1 179名學(xué)生認(rèn)識早期接觸臨床活動的意義情況

所有同學(xué)都認(rèn)為通過早期接觸臨床有收獲，具體收獲為：45.60%的學(xué)生認(rèn)為通過理論與實踐的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了對醫(yī)學(xué)的興趣，了解到目前基礎(chǔ)課程的重要性，增加了對基礎(chǔ)課程的興趣；29.96%的學(xué)生認(rèn)為最大的收獲是熟悉了醫(yī)療工作流程，了解未來的工作需要的知識需求，做好了心理準(zhǔn)備；24.44%的學(xué)生認(rèn)為通過與醫(yī)生、病人的接觸，對醫(yī)療現(xiàn)狀有了新的認(rèn)識，對醫(yī)患關(guān)系有了自己的理解（表2）。

表2 179名學(xué)生早期接觸臨床活動的收獲情況

2.2 早期接觸臨床教學(xué)活動教學(xué)形式及內(nèi)容

學(xué)生最喜愛的早期接觸臨床教學(xué)活動教學(xué)形式及內(nèi)容分別為：29.50%的學(xué)生選擇了觀摩手術(shù)或其他技能操作；17.34%的學(xué)生喜歡跟隨班主任出診；14.86%的學(xué)生喜歡跟隨班主任查房。19.15%的學(xué)生認(rèn)為臨床技能實訓(xùn)中心觀摩與練習(xí)是最喜歡的內(nèi)容；10.14%學(xué)生認(rèn)為了解醫(yī)院的整體環(huán)境和規(guī)章制度是感興趣的教學(xué)內(nèi)容；9.01%的學(xué)生認(rèn)為和患者或家屬交流溝通是重要且喜歡的教學(xué)內(nèi)容（表3）。

表3 179名學(xué)生最喜歡的早期接觸臨床的教學(xué)活動形式及內(nèi)容

3 討 論

“早期接觸臨床”是指在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)期間，通過見習(xí)、觀摩，幫助學(xué)生盡早熟悉專業(yè)和職業(yè)特點，提高對醫(yī)學(xué)科學(xué)的興趣，盡早進(jìn)入職業(yè)角色，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐的早結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)高、職業(yè)能力強(qiáng)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才[2]。早期接觸臨床可以讓醫(yī)學(xué)生在實踐中增加感性認(rèn)識，不論是在接下來的醫(yī)學(xué)理論課學(xué)習(xí)還是反復(fù)臨床的過程中都能讓學(xué)生帶著問題走向知識，帶著知識解決問題，激發(fā)學(xué)生對基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生主動獲取臨床技能，提高科研創(chuàng)新意識，是國內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢[3]。

筆者服務(wù)的五年制醫(yī)學(xué)生大一通識教育在實踐基地周邊進(jìn)行，本研究利用地理優(yōu)勢，通過臨床班主任引導(dǎo)，充分規(guī)劃學(xué)生課余時間，在學(xué)生班主任的輔助下，開展早期接觸臨床教學(xué)活動。教學(xué)優(yōu)勢如下：

3.1 班主任為臨床醫(yī)師，帶教時間靈活

學(xué)生分批次輪轉(zhuǎn)，可以針對學(xué)生的不同基礎(chǔ)及興趣，因材施教；學(xué)生跟隨班主任上班時間進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，有白班、夜班，中班，周末值班，節(jié)假日值班等多元化的帶教時間，讓學(xué)生根據(jù)自己的休息時間自由選擇，增加了學(xué)習(xí)的靈活性。夜班病人相對白班少，帶教老師夜班時可以有較多的時間對醫(yī)學(xué)知識及臨床感悟進(jìn)行針對性有效講授，能夠提高學(xué)生對于疾病的感性認(rèn)識，更好的掌握各類疾病的臨床診療操作過程等[4]。

3.2 固定班主任帶教，師生關(guān)系穩(wěn)定

從學(xué)生大一入學(xué)開始，班主任便開始早期接觸臨床干預(yù)活動，實踐周期為一年。一年期間，固定的班主任帶教老師，通過線上與線下的溝通方式，群體座談與一對一帶教形式，讓學(xué)生與班主任充分接觸，建立穩(wěn)定的師生關(guān)系。在教學(xué)過程中，通過教師的引導(dǎo)與示范，學(xué)生建立對醫(yī)學(xué)的感性認(rèn)識；同時學(xué)生對早期接觸臨床意義的深入理解，會將教學(xué)過程中出現(xiàn)的疑問及建議信息直接反饋給帶教老師，便于班主任老師及時改進(jìn)與總結(jié)。

3.3 個體化教學(xué)，既貼合學(xué)生的興趣又能查漏補(bǔ)缺

早期接觸臨床教學(xué)活動以班主任的上班場所為圓點，輻射臨床科室、醫(yī)務(wù)人員、患者群體、政策制度等方面。可以根據(jù)學(xué)生的興趣點、關(guān)注點進(jìn)行引導(dǎo)，糾正認(rèn)知偏差，建立醫(yī)療團(tuán)隊、醫(yī)療服務(wù)的概念。

問卷調(diào)查顯示在早期接觸臨床的教學(xué)過程中，學(xué)生更喜愛視覺感受強(qiáng)、具體化、互動多的教學(xué)內(nèi)容但對涉及到文件處理的內(nèi)容興趣乏乏，但實際工作中，臨床醫(yī)療不僅僅要有過硬的臨床技能，日常工作中文件的梳理也是重要的一部分，針對這樣的學(xué)生，班主任的引導(dǎo)尤為重要。比如：在觀摩手術(shù)，跟隨班主任出診或技能操作時，可圍繞一個典型病例，先帶學(xué)生跟隨老師查體、診斷、治療，獲得初步治療印象，然后讓學(xué)生觀察具有同樣癥狀的患者查體、輔助檢查、問診要點等，對觀察結(jié)果以文字的形式進(jìn)行分析與總結(jié)，最后由教師班主任引導(dǎo)，疾病診斷思路、醫(yī)療文書書寫的重要性。引導(dǎo)學(xué)生在以后學(xué)習(xí)與工作中，養(yǎng)成及時總結(jié)、按時記錄的習(xí)慣，將生動的臨床工作條理化，加深理解。學(xué)生也反映在“臨床早接觸”時的預(yù)習(xí)效果比單純看書生動許多，不僅容易理解，而且在鑒別診斷環(huán)節(jié)中思路更開闊[5]。

3.4 言傳身教，實踐中植入醫(yī)學(xué)人文的種子

良好的醫(yī)患溝通能力是一名優(yōu)秀醫(yī)師必備的基本技能之一。在學(xué)校階段培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的重要部分，而溝通能力的提升首先應(yīng)從溝通機(jī)會的增加中獲得[6]。班主任利用一些典型醫(yī)療糾紛案例、近年社會上發(fā)生的“傷醫(yī)”事件，適時對學(xué)生進(jìn)行專題教育，引導(dǎo)學(xué)生不能只關(guān)注疾病，還要關(guān)注病人心理，要讓醫(yī)學(xué)生充分了解人文關(guān)懷的必要性與重要性，指導(dǎo)他們?nèi)绾螌Υ∪?、如何處理與病人的關(guān)系、如何做到尊重生命和敬畏生命[7]。在早接觸時，帶教老師的身教更重于言傳，帶教老師對病人的細(xì)心，病情的一絲不茍，治療的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)龋紝︶t(yī)學(xué)生今后的職業(yè)風(fēng)格形成潛移默化影響。早接觸使學(xué)生深刻理解醫(yī)師的責(zé)任與使命，從而樹立正確的價值觀和理想信念，建立正確的行為準(zhǔn)則，養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)[8]。

總之，臨床班主任帶領(lǐng)的早接觸是醫(yī)學(xué)生樂于接受的學(xué)習(xí)方式，以全科社區(qū)實踐基地為早接觸地點，班主任帶領(lǐng)的早接觸教學(xué)，具有學(xué)習(xí)時間靈活，帶教關(guān)系穩(wěn)定優(yōu)點。在帶教模式中，青年教師參與，多種帶教模式并存，以生動，互動的教學(xué)為佳。針對臨床問題，應(yīng)讓學(xué)生參與思路，討論，將枯燥的課本文字轉(zhuǎn)化為形象的理解。在學(xué)習(xí)中，還要關(guān)注文化育人，人文精神培養(yǎng)，使早接觸更符合其適應(yīng)生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的初衷。