喬燕 宋勇莉 王海婷 陳俊 邱建華 查定軍 陳陽(yáng)

鼓室硬化(tympanosclerosis)是中耳粘膜長(zhǎng)期慢性炎癥的后遺癥之一，病理改變?yōu)檎衬は碌耐该髯冃院外}質(zhì)沉著，除鼓膜外還常常累及聽骨鏈，導(dǎo)致聽骨鏈固定和較嚴(yán)重的傳導(dǎo)性聾[1]。多數(shù)鼓室硬化患者是以慢性化膿性中耳炎收治入院的，靜止的鼓膜緊張部穿孔和顳骨高分辨率CT示聽骨鏈周圍密度不均的軟組織影以及中重度傳導(dǎo)性聾提示鼓室硬化累及聽骨鏈，可以選擇手術(shù)清除硬化灶并重建中耳傳音結(jié)構(gòu)或者配戴助聽器以提高聽力。目前聽骨鏈重建手術(shù)最常用的材料為自體骨和人工聽小骨。本文回顧性分析106例接受Ⅱ型鼓室成形術(shù)[2,3]的鼓室硬化患者的臨床資料，對(duì)比自體砧骨或部分人工聽骨(partial ossicular replacement prostheses，PORP)重建聽骨鏈后患者的聽力變化，以評(píng)價(jià)兩種材料重建聽骨鏈的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2008年4月至2017年9月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診為鼓室硬化，接受初次一期Ⅱ型鼓室成形術(shù)且術(shù)前純音測(cè)聽示傳導(dǎo)性聾、隨訪資料完整的106例(106耳)患者為研究對(duì)象，合并中耳膽脂瘤者除外，其500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均氣骨導(dǎo)差(ABG)中位數(shù)分別為45、40、25、25 dB。根據(jù)聽骨鏈重建材料不同分為自體砧骨組和PORP組，自體砧骨組55例，其中男17例，女38例，年齡14～69歲，平均38.07±12.79歲，病程0.25～50年，平均22.95±12.33年，隨訪時(shí)間1～20個(gè)月；PORP組51例，其中男17例，女34例，年齡12～62歲，平均35.24±14.04歲，病程0.25～45年，平均20.86±11.54年，隨訪時(shí)間1～22個(gè)月；兩組患者的年齡、性別、平均病程、隨訪時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。兩組術(shù)前0.5～4 kHz各頻率氣骨導(dǎo)差、平均氣骨導(dǎo)差差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 自體砧骨組與PORP組術(shù)前各頻率氣骨導(dǎo)差及平均氣骨導(dǎo)差比較

1.2手術(shù)方法 所有患者均為一期手術(shù)，自體砧骨組1例和PORP組2例為局部浸潤(rùn)麻醉，其余均為全身麻醉。全麻采用耳后切口，局麻采用耳內(nèi)切口，取顳肌筋膜作為鼓膜的修補(bǔ)材料，適度擴(kuò)大骨性外耳道，向前翻起耳道鼓膜皮瓣，磨除耳道后上壁部分骨質(zhì)，以暴露砧骨長(zhǎng)腳和錘骨頸，探查確定砧骨固定后，用直角鉤針使砧鐙關(guān)節(jié)脫位，取出砧骨并剪斷錘骨頭，若鐙骨活動(dòng)則將自體砧骨塑形[4]后橋接鐙骨和錘骨柄；如果塑形失敗或砧骨不可用則植入鈦質(zhì)PORP(德國(guó)，賓格公司)，其外側(cè)加蓋耳廓軟骨片。若鐙骨被硬化灶包裹固定，則用多角度鉤針仔細(xì)清除鐙骨周圍以及底板上面的硬化灶，在鐙骨活動(dòng)度恢復(fù)良好之后采用自體砧骨或PORP重建聽骨鏈。所有手術(shù)均由本文通訊作者主刀完成。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對(duì)象在術(shù)前一周行純音測(cè)聽檢查，術(shù)后復(fù)查時(shí)再次行純音測(cè)聽檢查，評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)前及術(shù)后純音測(cè)聽500、1 000、2 000、4 000 Hz四個(gè)頻率ABG值及平均ABG。自體砧骨組術(shù)后隨訪1～20個(gè)月，PORP組術(shù)后隨訪1～22個(gè)月，以術(shù)后ABG均值<20 dB為聽力改善有效的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前與術(shù)后各頻率氣骨導(dǎo)差比較 由表3可見，自體砧骨組術(shù)后0.5～4 kHz各頻率ABG及平均ABG水平均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PORP組除4 000 Hz外(P>0.05)的其它頻率術(shù)后ABG及平均ABG均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間0.5～4 kHz術(shù)前、術(shù)后各頻率ABG和平均ABG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2自體砧骨組與PORP組術(shù)后聽力改善有效率比較 兩組術(shù)后各頻率聽力改善的耳數(shù)及有效率見表4。兩組間聽力提高有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后自體砧骨組有5例鼓膜小穿孔，1例訴味覺改變，2例遲發(fā)性面癱(House-Brackmann分級(jí)Ⅲ級(jí)，口服激素治療后均痊愈)；PORP組有3例鼓膜小穿孔，1例訴味覺改變，無(wú)面癱。兩組術(shù)后均無(wú)眩暈和感音神經(jīng)性聾發(fā)生。

3 討論

鼓室硬化患者中耳黏膜及硬化灶組織病理學(xué)表現(xiàn)為結(jié)締組織透明變性及鈣質(zhì)沉著，多發(fā)生于上鼓室、鼓膜殘緣及鐙骨周圍，其中以錘砧骨、鐙骨等中耳傳音結(jié)構(gòu)區(qū)域多見，從而導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾[6]。目前常用分型為：Ⅰ型：鼓膜硬化型；Ⅱ型：錘砧固定型；Ⅲ型：鐙骨固定型；Ⅳ型：全鼓室硬化型。

表3 自體砧骨組和PORP組手術(shù)前后各頻率氣骨導(dǎo)差及平均氣骨導(dǎo)差比較

注：t值/P值分別為各組組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前相比較

表4 自體砧骨組與PORP組各頻率聽力改善耳數(shù)及有效率比較(耳，%)

關(guān)于鼓室硬化患者的純音聽閾特點(diǎn)，舒繁等(2013年)曾分析了102例鼓室硬化患者的純音聽閾，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者氣骨導(dǎo)差與Ⅰ型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而前三者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為硬化灶分布在鼓膜、聽骨鏈會(huì)引起明顯聽力損失，但Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者的聽力損失程度與硬化灶的范圍及程度無(wú)明顯關(guān)系，Ⅲ型患者的聽閾圖可表現(xiàn)為Carchart切跡。王燕玲等[7]分析鼓室硬化患者純音聽閾特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，除Ⅰ型之外的所有病例ABG≥30 dB，即聽骨鏈固定患者平均ABG均超過30 dB，各頻率聽力均下降，且低頻聽力下降較高頻重。本研究106例鼓室硬化患者的術(shù)前500和1 000 Hz的ABG約為40 dB，而2 000和4 000 Hz ABG約為25 dB，前者大于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李曉媛[1]和王燕玲[7]等的結(jié)果一致。因此，符合此聽力特點(diǎn)的慢性化膿性中耳炎患者應(yīng)該高度懷疑鼓室硬化且聽骨固定，需做好聽骨鏈重建術(shù)的準(zhǔn)備。

有關(guān)不同材料的聽骨鏈重建手術(shù)的療效已有很多報(bào)道，如自體砧骨、自體軟骨和鈦質(zhì)人工聽小骨材料。本研究中自體砧骨組、PORP組術(shù)前與術(shù)后各頻率氣骨導(dǎo)差比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，二者術(shù)后聽力改善有效率亦無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種材料重建聽骨鏈均可顯著提高聽力，與Demir等[8]的研究一致，但與Kumar等[9]的研究結(jié)果不同，Kumar的研究對(duì)象為88例慢性化膿性中耳炎伴或不伴膽脂瘤的患者，結(jié)果顯示鈦質(zhì)人工聽骨重建效果較自體砧骨好，其研究對(duì)象尤其是伴膽脂瘤患者，其病變范圍和手術(shù)方式與本研究不同。此外，Neudert等[10]在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)鈦夾假體和鈦角假體的傳輸性比自體砧骨強(qiáng)，但這種優(yōu)勢(shì)被中耳病變與解剖學(xué)表現(xiàn)掩蓋了。本文研究對(duì)象均為鼓室硬化患者，手術(shù)方式及范圍相似，均未行乳突切開，且術(shù)者均為本文通訊作者。Bedri等[11]分析了188例使用自體砧骨重建聽骨鏈的埃塞俄比亞患者術(shù)前和術(shù)后氣骨導(dǎo)差，其中71例為鼓室硬化，患者對(duì)自體砧骨重建聽骨鏈的術(shù)后聽力恢復(fù)效果很滿意。既往認(rèn)為用自體砧骨重建可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但隨著術(shù)者手術(shù)熟練程度的提高，自體砧骨的雕琢塑形完全可以在3分鐘內(nèi)完成，因此使用這兩種材料的手術(shù)時(shí)間并無(wú)太大差異?？紤]到費(fèi)用問題以及植入鈦質(zhì)聽骨對(duì)今后部分患者可能需要接受高強(qiáng)度核磁共振檢查的影響，自體材料可作為Ⅱ型鼓室硬化患者聽骨鏈重建的首選。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于鼓室硬化累及聽骨鏈尤其是導(dǎo)致鐙骨固定的病例如何處理有不同的觀點(diǎn)，部分學(xué)者不主張手術(shù)，理由是硬化灶不易徹底清除，術(shù)后聽骨鏈可能重新粘連固定，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不佳，還容易出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾和面癱等并發(fā)癥。張紹興等[12]報(bào)道的73例鼓室硬化手術(shù)患者無(wú)一例發(fā)生面癱和感音神經(jīng)性聾，聽力改善率達(dá)到83%。手術(shù)的策略是對(duì)上鼓室硬化灶造成的錘骨和砧骨固定，在磨除小部分盾板后取出砧骨并切除錘骨頭，將塑形后的砧骨連接錘骨頭和錘骨柄，這樣重建的聽骨鏈與上鼓室無(wú)關(guān)聯(lián)，不容易出現(xiàn)再固定。對(duì)硬化灶累及鐙骨者予以徹底清除后再用塑形的砧骨或PORP重建聽骨鏈。對(duì)硬化灶累及鐙骨的手術(shù)處理是最具爭(zhēng)議的，因?yàn)閯冸x鐙骨周圍以及底板上硬化灶的過程中可能出現(xiàn)面神經(jīng)的暴露和損傷[13]，最大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是鐙骨脫落而發(fā)生內(nèi)耳損傷導(dǎo)致眩暈和感音神經(jīng)性聾。文中106例患者術(shù)后均未出現(xiàn)眩暈和感音神經(jīng)性聾，自體砧骨組2例遲發(fā)性面癱患者口服激素治療后痊愈，說(shuō)明該手術(shù)安全可靠。

鼓室硬化手術(shù)的聽力療效一直是關(guān)注的重點(diǎn)，郭夢(mèng)和等[14]分析了采用自體骨或人工聽骨重建聽骨鏈對(duì)聽力的影響，11例Ⅲ型和Ⅳ型鼓室硬化患者采用自體骨重建聽力，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年時(shí)較1年時(shí)有較明顯的聽力下降，而采用人工聽骨者的聽力更為穩(wěn)定，作者因此懷疑自體骨重建聽力有可能產(chǎn)生新的硬化灶。本研究比較分析了自體砧骨或PORP對(duì)鼓室硬化患者術(shù)后聽力改善的效果，結(jié)果顯示，自體砧骨和PORP都能顯著改善鼓室硬化患者的聽力，且有效率無(wú)明顯差異。由于本研究中隨訪時(shí)間為1～22個(gè)月，1年以上的隨訪例數(shù)較少，還不能進(jìn)行更有信度的遠(yuǎn)期療效分析。因此，對(duì)鼓室硬化患者行Ⅱ型鼓室成形術(shù)中聽骨鏈重建的方法，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行更深入的研究。