楊學敏唐安洲韋福依尹時華方勤柯榮丹譚頌華

1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣西南寧530021）2廣西百色市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

·臨床研究·

聽骨鏈觸動試驗在慢性化膿性中耳炎術前評估的應用

楊學敏1唐安洲1韋福依2尹時華1方勤1柯榮丹1譚頌華1

1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（廣西南寧530021）2廣西百色市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

目的探討耳內(nèi)鏡下聽骨鏈觸動試驗在慢性化膿性中耳炎術前評估中的應用。方法對38例（39耳）慢性化膿性中耳炎患者手術前予耳內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡下聽骨鏈觸動、純音測聽、鼓膜貼補試驗、咽鼓管功能及顳骨CT等檢查，根據(jù)檢查結果選擇不同的手術方式；將術前耳內(nèi)鏡下聽骨鏈觸動試驗的結果、鼓膜貼補試驗的結果及術中顯微鏡下探查聽骨鏈的活動情況進行比較分析。結果耳內(nèi)鏡下聽骨鏈觸動試驗對慢性化膿性中耳炎聽骨鏈病變的診斷靈敏度、特異度、準確度分別是89.5%、80%、84.6%。鼓膜貼補試驗的是50%、57.59%、54.5%。結論不同角度的耳內(nèi)鏡對中耳鼓室結構、聽骨鏈活動情況進行觀察，與手術中顯微鏡下所見有較高的符合率，術前使用耳內(nèi)鏡評估慢性化膿性中耳炎聽骨鏈病變有重要的臨床應用價值。

耳內(nèi)鏡；聽骨鏈觸動試驗；鼓膜貼補試驗；純音測聽；慢性化膿性中耳炎

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The authorsdeclareno conflictsof interests.

慢性化膿性中耳炎（Chronic Suppurative Otitis Media）是中耳黏膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎癥，是耳鼻喉科常見病，在我國的發(fā)病率大約是2%-4%。以耳內(nèi)間歇性或持續(xù)性溢液、鼓膜穿孔及聽力下降為臨床特點，嚴重者可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥。聽力下降與鼓膜穿孔的大小、部位及聽骨鏈是否受損以及迷路是否正常有關。慢性化膿性中耳炎的治療主要為手術治療，而聽骨鏈的重建是手術的重要部分，因此術前準確評估聽骨鏈的狀態(tài)極為關鍵。如果我們手術前能夠判斷患者聽骨鏈是否完整及了解其活動情況，就能夠與患者做好術前溝通，說明將進行的手術方法、徑路、目的及可能達到的效果，讓患者初步確立術后可能達到的聽力值[1]，而且有利于術者做好術前準備，并為手術方式、人工聽骨的型號的選擇提供幫助。目前，判斷聽骨鏈狀態(tài)的方法有純音測聽、顳骨CT、鼓膜貼補試驗等，但有時仍無法正確判斷聽骨鏈的完整性及活動情況，只有通過手術探查才能確定。我們通過術前用不同角度耳內(nèi)鏡對慢性化膿性中耳炎患者行聽骨鏈觸動試驗及對中耳、鼓室進行觀察，結合鼓膜貼補試驗，與術中顯微鏡下探查結果對比分析，以探討聽骨鏈觸動試驗臨床應用價值。資料和方法

1 臨床資料

選擇我院2008年2月-2011年1月收治的慢性化膿性中耳炎患者38例（39耳），病例入選標準：慢性化膿性中耳炎患者，表現(xiàn)為鼓膜緊張部大穿孔，純音測聽為傳導性聾或混合性聾，顳骨CT顯示有明顯聽骨鏈骨質破壞及顱內(nèi)并發(fā)癥的除外。

38例（39耳）中男14例，女24例，左耳18例，右耳21例，年齡15-60歲，平均年齡32±11歲。其中做了鼓膜貼補試驗的有32例（33耳），男11例，女21例，左耳14例，右耳19例，年齡15-56歲，平均年齡32±11歲。術前顳骨CT提示12耳上鼓室、鼓竇擴大，乳突無密度增高影，其余27例均為單純鼓膜緊張部大穿孔，顳骨CT未見異常。

2 方法

2.1 聽力測試方法：手術前進行純音聽力測試,采用Madson622聽力計，經(jīng)ISO標準零級校準后，在聽功能檢測用隔聲室內(nèi)進行，隔聲室本底噪音為35 dBHL，先檢測氣導后測骨導，骨導耳機置于乳突部，用窄帶噪音Hood法掩蔽對側耳，用升5降10法測試。

2.2 聽骨鏈觸動試驗：耳內(nèi)鏡采用直徑為1.7mm、長度11 cm Olympus產(chǎn)的0度、30度鏡。使用Olym?pus產(chǎn)CLU-40型300瓦氙氣光源。操作前清理外耳道耵聹，先觀察外耳道、鼓膜情況，然后將鼓室鏡從鼓膜穿孔部位進入鼓室，不同角度耳內(nèi)鏡進入鼓室后小心轉動鏡面方向，分別觀察鼓室的各壁結構及聽骨鏈、咽鼓管鼓室口情況，注意不要直接觸及鼓岬和聽小骨，以免損傷。此時用耳用探針觸碰錘骨柄，觀察聽骨鏈活動情況，活動良好者記為聽骨鏈觸動試驗陽性，聽骨鏈不動者為陰性。在用耳內(nèi)鏡觀察的同時，通過連接的攝像系統(tǒng)，采集鼓室內(nèi)照片或利用攝像系統(tǒng)記錄鼓室內(nèi)情況并存檔，留作以后分析。

2.3 鼓膜貼補試驗：手術前一天行患耳鼓膜貼補試驗。貼補前先行純音聽力測試,然后用75%酒精清潔、消毒外耳道,將提前準備好的貼補材料一片（雞蛋膜）剪成合適大小,酒精中浸泡消毒,鹽水沖洗后,貼于穿孔處,再用耳用探針將貼補材料四周按壓幾下,使其與鼓膜殘邊接觸緊密,封閉穿孔,再行純音聽力檢查,觀察聽力變化。將32例行鼓膜貼補試驗的慢性中耳炎患者分為兩組：1、貼補后聽力(氣骨導差)提高≥10 dBHL組；2、貼補后聽力(氣骨導差)提高＜10 dBHL組。

2.4 顯微鏡下觀察指標

手術中39耳均采用耳內(nèi)切口行鼓室探查+鼓室成形術，未開放乳突，在手術顯微鏡下觀察中耳鼓室病變、聽骨鏈完整性及活動度，根據(jù)手術中探查的聽骨鏈情況，將其分為聽骨鏈活動好組及聽骨鏈活動差組。

2.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，同一組內(nèi)比較使用配對樣本的t檢驗，不同組的組間比較使用獨立樣本的t檢驗，在t檢驗前進行方差齊性檢驗。P＜0.05差異有顯著性統(tǒng)計學意義。對慢性化膿性中耳炎患者，聽骨鏈觸動試驗及鼓膜貼補試驗中的檢查結果評價，計算其靈敏度、特異度、準確度，并采用配對四格表卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析。靈敏度是指：聽骨鏈觸動試驗將實際聽骨鏈活動好的患者判斷為活動好的能力。特異度是指：聽骨鏈觸動試驗將實際聽骨鏈活動差的患者判斷為活動差的能力。陽性預測值是指：聽骨鏈觸動試驗陽性患者經(jīng)術中探查證實確實為聽骨鏈活動好的比例。陰性預測值是指：聽骨鏈觸動試驗陰性患者經(jīng)術中探查證實確實為聽骨鏈活動差的比例。漏診率是指：聽骨鏈活動好的患者被判斷為活動差的比例。誤診率是指：聽骨鏈活動差的被判斷為活動好的比例。

3 結果

3.1 聽力檢查結果

聽骨鏈觸動試驗陽性組與聽骨鏈觸動試驗陰性組兩組各語頻氣導聽閾在0.25kHz，0.5kHz，1.0kHz有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），在語頻2.0kHz，4.0kHz無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。氣導聽閾在語頻段的總平均值，聽骨鏈觸動試驗陽性組為47.71± 10.34dBHL，聽骨鏈觸動陰性組為57.26±13.55 dB HL，兩者有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

聽骨鏈觸動試驗陽性組與聽骨鏈觸動試驗陰性組兩組各語頻骨導聽閾在各語頻聽閾差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。語頻段骨導聽閾總平均值聽骨鏈觸動試驗陽性組為18.65±10.83 dB HL，聽骨鏈觸動試驗陰性組為19.67±9.76 dBHL，兩者無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

聽骨鏈觸動試驗陽性組與聽骨鏈觸動試驗陰性組兩組各語頻氣骨導差聽閾在0.25kHz，0.5kHz，1.0kHz有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1），在語頻2.0kHz，4.0kHz無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。語頻段氣骨導差聽閾總平均值聽骨鏈觸動試驗陽性組為26.43±6.96 dB HL，聽骨鏈觸動陰性組為36.50±9.21 dB HL，兩者差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3.2 試驗診斷結果及術中探查結果

3.2.1 聽骨鏈觸動試驗結果

用耳內(nèi)鏡觀察鼓室可以清晰的顯示中耳病變、聽骨鏈周圍情況及鼓室粘膜病變的情況，聽骨鏈觸動試驗可以清楚地觀察聽骨鏈活動情況；聽骨鏈觸動試驗39耳，陽性21耳，其中手術中顯微鏡下觀察聽骨鏈活動好的17耳，符合率80.9%（17/21）。聽骨鏈觸動試驗陰性18耳。其中手術中顯微鏡下觀察聽骨鏈活動差16耳，符合率88.3%（16/18）（表2）。

3.2.2 顯微鏡下手術探查聽骨鏈結果

38例（39耳）慢性化膿性中耳炎患者手術中顯微鏡下探查顯示聽骨鏈活動好的19耳，聽骨鏈活動差的20耳，聽骨鏈觸動試驗與術中探查結果經(jīng)卡方檢驗，χ2=0.1667，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義（表3），說明聽骨鏈觸動試驗與術中探查結果符合率較高。

表1 慢性化膿性中耳炎聽骨鏈觸動試驗氣骨導差值的比較±s，dBHL）Table 1 Comparison of air-bone gap by ossicular chain touching test in chronic suppurative otitismedia patients±s，dBHL）

表1 慢性化膿性中耳炎聽骨鏈觸動試驗氣骨導差值的比較±s，dBHL）Table 1 Comparison of air-bone gap by ossicular chain touching test in chronic suppurative otitismedia patients±s，dBHL）

*P＜0.05

Group No.of cases frequence（kHz）ossicular chain touching test positive ossicular chain touching test negative 21 0.25 45.71±13.9 0.5 28.33±9.53 1.0 28.57±8.68 2.0 22.38±10.91 4.0 30.95±14.19 18 tP 57.5±10.942 -3.007 0.05* 45.5±12.45 -4.972 0.000* 41.0±12.73 -3.668 0.01* 22.5±10.94 -0.035 0.972 36.0±10.95 -1.270 0.212

表2 慢性化膿性中耳炎聽骨鏈觸動試驗診斷結果Table2 Diagnosiseffectof ossicular chain touching test in chronic suppurativeotitismedia

3.2.3 鼓膜貼補試驗前、后聽力檢測結果

鼓膜貼補試驗33耳，術中觀察發(fā)現(xiàn)聽骨鏈完整的14耳，聽骨鏈中斷、固定的19耳。在鼓膜貼補前后，聽骨鏈完好組與聽骨鏈中斷或固定組在語頻段的平均氣骨導差比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單一頻率比較時，聽骨鏈完好組除0.25Hz有統(tǒng)計學意義外，余頻率均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而單一頻率比較在聽骨鏈中斷或固定組除4.0Hz無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），余各頻率都有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

鼓膜貼補試驗33耳，聽力提高10 dBHL以上15耳，其中手術探查發(fā)現(xiàn)聽骨鏈完好的有7耳，符合率46.7%(7/15)；聽力提高小于10dBHL18耳，其中手術探查發(fā)現(xiàn)聽骨鏈中斷或固定的為11耳，符合率61.1%（11/18）（表4）。鼓膜貼補試驗與術中探查結果經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表5）。

4 討論

聽骨鏈是將聲音從外界傳入內(nèi)耳的重要傳音結構，慢性化膿性中耳炎中如果病變波及聽骨鏈（如粘連，中斷、固定等等），聽力將明顯下降。所以術前初步評估患者聽骨鏈情況，有助于做好術前準備、初步確立手術方案并提高手術的成功率。

表3 慢性化膿性中耳炎聽骨鏈觸動試驗與手術探查結果比較Table 3 Comparison of ossicular touching testand the realsituation in surgery

表4 慢性化膿性中耳炎鼓膜貼補試驗診斷結果Table4 Diagnosiseffectof tympanicmembrane patching test

以往對慢性化膿性中耳炎患者聽骨鏈狀態(tài)的評估，多通過純音測聽檢查0.5kHz、1.0kHz、 2.0kHz、4.0kHz四個頻率聽力的平均值。聽骨鏈完全中斷，可能導致60dB聽力損失。有學者研究發(fā)現(xiàn)，術前平均聽力損失在45-70dB時，可以預測砧骨破壞[2]。也有研究認為，語頻段的平均氣導聽力小于40dB，平均骨氣導差小于30dB者，聽骨鏈多完整。而語頻段氣導聽閾大于55dB，骨氣導差大于40dB者，聽骨鏈多中斷或者固定[3]。較多研究表明，聽骨鏈完好組與中斷或固定組骨氣導差比較，有統(tǒng)計學意義[3-5]。本研究也表明術前聽骨鏈觸動試驗陽性組與陰性組在語頻段氣導聽閾及氣骨導差均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，通過純音聽力檢查可以初步評估聽骨鏈是否完好及活動性。但Jeng等[1]于2003年在研究慢性化膿性中耳炎在手術前相關檢查和聽骨鏈中斷的關系時，發(fā)現(xiàn)雖然聽骨鏈連續(xù)組和中斷組的氣骨導差的差異有統(tǒng)計學意義，但術前氣骨導差與術中聽骨鏈是否連續(xù)無明顯相關性，氣骨導差在評估聽骨鏈連續(xù)性方面并不是一個好的指標，因為膽脂瘤和肉芽組織可能成為傳遞聲音能量的橋梁。Carrillo[4]及Al?bera等[6]研究也認同以上觀點。顳骨CT是診斷中耳疾病的首選影像學方法，近年來由于影像技術的飛速發(fā)展，在普通顳骨CT的基礎上輔以多平面重建、虛擬耳鏡、容積再現(xiàn)等技術對聽骨鏈病變的診斷有了很大提高。高分辨率CT對聽骨鏈完整性能夠做出初步判斷，但對聽骨鏈中的小的解剖細節(jié)，如對砧鐙關節(jié)缺乏或半脫位等，也很難評估。虛擬耳鏡雖然能夠很好的評估慢性化膿性中耳炎患者聽骨鏈狀態(tài)，而對伴有肉芽或息肉的慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤的患者聽骨鏈是否連續(xù)，特異性欠佳，誤診率較高[7]，其原因可能是在前庭窗周圍沒有氣骨對比，并且聽骨鏈與肉芽組織之間密度差較小，所以在重建時經(jīng)計算機虛擬顯示，骨組織和軟組織的界面比較難以確定[8]。軟組織密度，包括耳流膿、黏膜腫脹等，對虛擬耳鏡顯示中耳膽脂瘤聽骨鏈情況存在一定的影響[9]。容積再現(xiàn)技術對聽骨鏈中的錘砧骨結構能夠很好顯示，但評價鐙骨底板存在局限性[10,11]。并且三維重建技術并未能夠在臨床上得以廣泛應用，大多用于學術研究，所以不能僅憑顳骨CT判斷聽骨鏈的完整性及活動情況。

鼓膜貼補試驗是單純鼓膜修補術或鼓室成形術術前預估聽骨鏈是否完整，并評估手術術后聽力是否提高的方法[12]。鼓膜貼補試驗在評估聽骨鏈完整性及活動度有重要意義。有研究表明，貼補試驗后，在0.25、0.5、1.0kHz三個頻率的氣骨導差平均提高在10dB以上時，貼補試驗的靈敏度為85%，特異度92%，說明鼓膜貼補后平均提高10dB以上就很可能提示聽骨鏈狀態(tài)良好；中低頻提高的分貝越高，其靈敏度越好，提示聽骨鏈完整性和活動度越有可能完好[13]。本研究中，貼補試驗后，在0.25、0.5、1.0kHz三個頻率的氣骨導差平均提高在10dB及以上時，貼補試驗的靈敏度為50%，特異度為57.89%。鼓膜貼補試驗是一種預估術后聽力提高的有效方法，但在評估聽骨鏈狀態(tài)上價值有限，易受貼補材料、貼膜后的密閉性及患者操作技巧等多種因素影響。

隨著內(nèi)鏡技術的廣泛應用，耳內(nèi)鏡被應用于耳科手術中，但其應用尚存在一定的局限性，臨床上耳內(nèi)鏡多用于鼓膜修補、上鼓室局限性膽脂瘤切除及顯微鏡手術的輔助手段。我們發(fā)現(xiàn)尚沒有研究利用耳內(nèi)鏡評估慢性化膿性中耳炎聽骨鏈狀態(tài)的報道，本研究從診斷試驗的角度來評估耳內(nèi)鏡下聽骨鏈觸動試驗在慢性化膿性中耳炎聽骨鏈狀態(tài)的診斷價值。

本研究通過采用直徑為1.7mm、長度11 cm Olympus產(chǎn)的0度、30度鏡耳內(nèi)鏡對慢性化膿性中耳炎患者進行中耳檢查，發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡操作方便，成像清晰，通過視頻可清晰地、無創(chuàng)地觀察到聽骨鏈、鼓室粘膜、咽鼓管鼓室口及下鼓室等隱蔽部位的情況。聽骨鏈觸動試驗能夠直觀的、動態(tài)的觀察到錘骨、砧骨、鐙骨、鐙骨底板結構及聽骨鏈的活動性，并且不受主觀因素的影響。

耳內(nèi)鏡下聽骨鏈觸動試驗能夠較好的反映慢性化膿性中耳炎患者的聽骨鏈情況，有較好的靈敏度。本研究結果顯示聽骨鏈觸動試驗對慢性化膿性中耳炎聽骨鏈情況的診斷靈敏度、特異度、準確度分別是89.5%、80.0%、80.9%。有4例患者出現(xiàn)誤診，結合術中觀察及鼓室鏡觀察，該4例患者聽骨鏈被細小肉芽組織所包裹，形成假性鏈接，用耳用探針進行聽骨鏈觸動試驗檢查時，鐙骨活動好，并且4例患者鼓膜穿孔位于前下方，耳內(nèi)鏡觀察時角度欠佳，同時檢查用的光源、耳內(nèi)鏡的大小和鏡面的角度也影響耳內(nèi)鏡觀察。2例漏診患者，因為聽骨鏈被肉芽組織包裹、固定，行聽骨鏈觸動試驗檢查時聽骨鏈固定，活動差，但在術中顯微鏡下剝離聽骨鏈周圍肉芽組織后，發(fā)現(xiàn)聽骨鏈活動好。

耳內(nèi)鏡下聽骨鏈觸動試驗能較好的評價慢性化膿性中耳炎患者聽骨鏈的術前情況，為耳科醫(yī)生在術前判斷聽骨鏈情況提供了新的方法。但其也有一定的局限性，存在一定的誤診及漏診。

術前對慢性化膿性中耳炎聽骨鏈狀態(tài)的準確判斷可以有效的指導臨床診療。因此術前建議根據(jù)純音測聽，顳骨CT及聽骨鏈觸動試驗的結果，綜合判斷：1、考慮聽骨鏈完整、活動好且顳骨CT又提示鼓室鼓竇及乳突均無病變的，可行單純鼓膜修補術。2、考慮聽骨鏈完整、活動好但顳骨CT提示上鼓室、鼓竇有軟組織影的，應先探查鼓室，徹底清除病灶，觀察聽骨鏈是否存在假性鏈接后根據(jù)情況行鼓室成形術。3、考慮有聽骨鏈中斷、固定者，不管顳骨CT是否提示有否病變均應先探查鼓室再根據(jù)情況行鼓室成形術。聽骨鏈觸動試驗作為一種新的聽骨鏈狀態(tài)評估方法，在慢性化膿性中耳炎術前評估中有一定的應用價值。

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Ossicles Tapping Test in PreoperativeAssessment for Chronic Suppurative OtitisM edia

YANGXuemin1，TANGAnzhou1，WEIFuyi2，YINShihua1，F(xiàn)ANGQin1，KE rongdan1，TANSonghua1
1DepartmentofOtolaryngology Head and Neck Surgery,FirstAffiliated HospitalofGuangxiMedicalUniversity, Nanning,530021,China;
2DepartmentofOtolaryngology,BaisePeople’sHospital

TANSonghua Email:songhuatan@126.com

ObjectiveTo report use of ossicles tapping test under ear endoscopy during preoperative assessment for chronic suppurativeotitismedia.MethodsA totalof 38 patients(39 ears)w ith chronic suppurativeotitismediawere enrolled.Preoperative exam ination included ear endoscopy,endoscopic ossicles tapping test,pure tone audiometry,tympanic membrane patching test,eustachian tube function test,temporal bone CT,etc.Operativemethods were chosen based on exam ination results.The relationship between ossicles tapping testand tympanicmembrane patching testbefore surgery and the actualossicularmobility observed during surgery was analyzed.Results The sensitivity,specificity and accuracy of ossicles tapping testwere 89.5%,80%and 84.6%,respectively,and only 50%,57.59%and 54.5%,respectively,for tympanicmembrane patching test.Conclusions Assessment of the tympanic cavity and ossicular chain mobility using earendoscopy w ith differentangle showsa prom ising correlationw ith actual surgical findings.Preoperative ear endoscopy therefore has importantclinical values in evaluation of ossicular chain conditions in chronic suppurative otitismedia.

Ear Endoscopy;Ossicles Tapping Test;Tympanic Membrane Patching Test;Pure Tone Audiometry; Chronic Suppurative OtitisMedia

R764

A

1672-2922（2017）03-295-6

2016-10-25審核人：侯昭暉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.003

廣西教育廳一般科研項目（201012MS044）

楊學敏，碩士，研究生，研究方向：耳科學

譚頌華，Email：songhuatan@126.com