喬汝汝 王永華 費(fèi)世星 王晨露 應(yīng)俊 李萍 陳興剛 史文迪 程秋萍

人工耳蝸植入是重度、極重度感音神經(jīng)性聾患者最有效的干預(yù)方法，目前，我國大部分患兒主要以單側(cè)人工耳蝸植入為主，但是單耳植入無法形成雙耳聽覺，如果對(duì)側(cè)耳在人工耳蝸植入后，長(zhǎng)期不干預(yù)可能會(huì)造成聽覺剝奪及患兒永久性排斥對(duì)側(cè)耳助聽器；故學(xué)者們提出了一側(cè)植入人工耳蝸，對(duì)側(cè)佩戴助聽器的雙耳雙模式干預(yù)并總結(jié)了該模式的優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為雙耳較單耳可以提供更好的言語感知并且增加聲源定位能力[1,2]，保持雙耳刺激，避免聽覺剝奪[3]；很多文獻(xiàn)都證實(shí)了人工耳蝸植入后雙耳雙模式干預(yù)的康復(fù)效果優(yōu)于僅單側(cè)植入人工耳蝸[4～9]。因此，為了更好的實(shí)現(xiàn)雙耳聆聽及防止非植入耳的聽覺功能退化，對(duì)于單耳人工耳蝸植入的患兒，對(duì)側(cè)耳只要存在殘余聽力，建議對(duì)側(cè)耳佩戴助聽器。另一方面，為使人工耳蝸植入耳聽覺康復(fù)效果最大化，部分醫(yī)生或聽力師會(huì)建議人工耳蝸植入后掩蔽對(duì)側(cè)耳，即術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)不佩戴助聽器，僅對(duì)人工耳蝸植入耳優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練，6個(gè)月后再采用雙耳雙模式干預(yù)。那么，人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳不間斷佩戴助聽器對(duì)人工耳蝸有無影響，優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練能否增加人工耳蝸和雙耳雙模式的聆聽效果，6個(gè)月不使用助聽器會(huì)不會(huì)對(duì)非植入耳造成聽覺剝奪效應(yīng)，這些均值得研究。為此，本研究對(duì)40例單側(cè)人工耳蝸植入患兒對(duì)側(cè)耳采用不同干預(yù)模式的康復(fù)效果進(jìn)行比較，以探討單側(cè)人工耳蝸植入后何種聽覺干預(yù)方案更有益于患兒聽覺康復(fù)效果的快速提高，為其聽覺干預(yù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 研究對(duì)象為2016年10月～2018年2月在杭州聾兒康復(fù)中心語訓(xùn)的40例患兒，男女各20例，根據(jù)WHO對(duì)聽力損失程度的分級(jí)[10]，均為雙耳重度、極重度感音神經(jīng)性聽力損失，單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)前均雙耳佩戴助聽器，實(shí)驗(yàn)前征得本人及家長(zhǎng)同意。所有對(duì)象根據(jù)雙耳雙模式干預(yù)方案分為兩組，實(shí)驗(yàn)組21例，人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳不間斷佩戴助聽器；其中男11例，女10例，年齡3～7歲，平均4.57±1.28歲，助聽器佩戴耳平均裸耳聽閾102.13±9.76 dB HL，致聾原因?yàn)榍巴ニ軘U(kuò)大5例，藥物性聾1例，先天性聽力損失15例；對(duì)照組19例，人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳停用助聽器，進(jìn)行人工耳蝸優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練，6個(gè)月后對(duì)側(cè)耳再使用助聽器；其中男9例，女10例，年齡3～7歲，平均4.69±1.22歲，助聽器佩戴耳平均裸耳聽閾103.41±8.57 dB HL，致聾原因?yàn)榍巴ニ軘U(kuò)大5例，藥物性聾1例，先天性聽力損失13例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)，兩組受試者年齡、助聽器佩戴耳平均聽閾、植入前助聽器佩戴時(shí)間、致病原因均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2聽覺康復(fù)效果評(píng)估方法 對(duì)兩組聾兒在人工耳蝸植入前、植入后3、6個(gè)月時(shí)分別在僅佩戴人工耳蝸、僅佩戴助聽器及雙耳雙模式下行助聽后聲場(chǎng)測(cè)試及言語測(cè)試(植入前僅測(cè)試非植入耳佩戴助聽器時(shí))。

評(píng)估在安靜房間進(jìn)行，使用聲級(jí)計(jì)監(jiān)控，保證評(píng)估時(shí)的本底噪聲低于45 dB A。測(cè)試時(shí)，受試者坐在測(cè)試參考點(diǎn)位置，為回避視覺影響，測(cè)試者在受試者正后方，距離0.5米。評(píng)估工具采用孫喜斌的《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》，經(jīng)過訓(xùn)練的測(cè)試者用口聲測(cè)試法給聲，同時(shí)使用聲級(jí)計(jì)監(jiān)控，保證發(fā)聲強(qiáng)度保持在70 dB SPL左右，受試者統(tǒng)一采用聽話識(shí)圖法進(jìn)行評(píng)估，分別評(píng)估患兒僅佩戴人工耳蝸、僅佩戴助聽器、人工耳蝸和助聽器聯(lián)合使用時(shí)的韻母、聲母、聲調(diào)、雙音節(jié)詞、短句識(shí)別能力。

1.2.1韻母識(shí)別能力測(cè)試 選用《漢語拼音方案》韻母表中31個(gè)韻母，按照語音測(cè)試詞表標(biāo)志規(guī)則組成75個(gè)詞，分為3個(gè)測(cè)試詞表編成25組，每組由3個(gè)詞組成，其中有1個(gè)測(cè)試詞，2個(gè)陪襯詞，全部配有彩色圖片。測(cè)試時(shí)，測(cè)試者依次以組為單位出示圖片，在3個(gè)詞表中隨機(jī)選擇一個(gè)測(cè)試詞表作為發(fā)音詞表，25組圖片循環(huán)出示一次即完成測(cè)試。發(fā)音詞為同一詞表，陪襯詞為其他兩個(gè)詞表，圖片隨機(jī)擺放。記錄受試者的答案并計(jì)算出結(jié)果：韻母識(shí)別得分=(正確回答數(shù)/25)×100%。

1.2.2聲母識(shí)別能力測(cè)試 聲母識(shí)別評(píng)估詞表選用《漢語拼音方案》中全部21個(gè)聲母，按照語音測(cè)試詞表標(biāo)志規(guī)則組成75個(gè)詞，分為3個(gè)測(cè)試詞表編成25組，每組由3個(gè)詞組成，其中有1個(gè)測(cè)試詞，2個(gè)陪襯詞，全部配有彩色圖片。測(cè)試時(shí)，測(cè)試者依次以組為單位出示圖片，在3個(gè)詞表中隨機(jī)選擇一個(gè)測(cè)試詞表作為發(fā)音詞表，25組圖片循環(huán)出示一次即完成測(cè)試。發(fā)音詞為同一詞表，陪襯詞為其他兩個(gè)詞表，圖片隨機(jī)擺放。記錄受試者的答案并計(jì)算出結(jié)果：聲母識(shí)別得分=(正確回答數(shù)/25)×100%。

1.2.3聲調(diào)識(shí)別能力測(cè)試 進(jìn)行單音節(jié)聲調(diào)識(shí)別時(shí)，出示4張標(biāo)有聲調(diào)符號(hào)的圖片，測(cè)試者根據(jù)詞表發(fā)聲，分別讀出5組測(cè)試音，用聽聲識(shí)圖法進(jìn)行測(cè)試，受試者根據(jù)發(fā)聲詞分別選出圖片。聲調(diào)識(shí)別得分=(正確回答數(shù)/測(cè)試內(nèi)容總數(shù))×100%。

1.2.4雙音節(jié)詞識(shí)別能力測(cè)試 雙音節(jié)詞識(shí)別詞表共選60個(gè)詞，分為詞表1和詞表2，每個(gè)詞表30個(gè)詞，共分為6組，每組5個(gè)詞。測(cè)試時(shí)，測(cè)試者依次以組為單位出示5張圖片，可選擇先讀奇數(shù)號(hào)圖片或偶數(shù)號(hào)圖片，讓受試者選擇，6組詞循環(huán)兩次，將所有圖片讀完即完成評(píng)估。記錄受試者的成績(jī)并計(jì)算出結(jié)果：雙音節(jié)詞識(shí)別得分=(正確回答數(shù)/測(cè)試內(nèi)容總數(shù))×100%。

1.2.5短句識(shí)別能力測(cè)試 短句識(shí)別詞表選用“學(xué)說話”教材中聽力障礙兒童熟知的20個(gè)句子，分成4組，每組由5個(gè)句子組成，全部配有圖片。測(cè)試時(shí)，測(cè)試者依次以組為單位出示5張圖片，可選擇先讀奇數(shù)號(hào)圖片或偶數(shù)號(hào)圖片，讓受試者選擇，6組詞循環(huán)兩次，將所有圖片讀完即完成評(píng)估。短句識(shí)別得分=(正確回答數(shù)/測(cè)試內(nèi)容總數(shù))×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，人工耳蝸植入后3、6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組僅佩戴人工耳蝸時(shí)言語識(shí)別率比較，兩組樣本均符合正態(tài)分布，故采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別組內(nèi)比較人工耳蝸植入前和6個(gè)月后非植入耳僅佩戴助聽器言語識(shí)別率，由于是樣本自身前后對(duì)比，故采用配對(duì)t檢驗(yàn)；人工耳蝸植入后6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的雙耳雙模式下的言語識(shí)別率比較，兩組樣本均符合正態(tài)分布，故采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組僅佩戴人工耳蝸時(shí)的言語識(shí)別率測(cè)試結(jié)果(表1) 由表1可見，人工耳蝸植入后3、6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組僅佩戴人工耳蝸的聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)詞和短句識(shí)別率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)后3個(gè)月時(shí)，P=0.21、0.053、0.51、0.48、0.052，均為P>0.05，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，P=0.06、0.16、0.16、0.83、0.32，均為P>0.05)。說明人工耳蝸植入后，對(duì)側(cè)耳不間斷的使用助聽器6個(gè)月，對(duì)人工耳蝸植入耳的聽覺康復(fù)效果沒有影響。

表1 兩組術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)僅佩戴人工耳蝸時(shí)的言語識(shí)別率

2.2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組人工耳蝸植入前與植入后6個(gè)月時(shí)僅佩戴助聽器時(shí)的言語識(shí)別率測(cè)試結(jié)果(表2) 從表2可見，與植入前相比，實(shí)驗(yàn)組聾兒在人工耳蝸植入后6個(gè)月，僅佩戴助聽器時(shí)聲母、韻母、聲調(diào)、雙音節(jié)詞和短句識(shí)別率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17，0.36，0.09，0.67，0.95，P>0.05)，說明持續(xù)雙耳雙模式助聽對(duì)對(duì)側(cè)耳使用助聽器的效果沒有影響，其殘余聽力得到了很好的保存與利用。對(duì)照組聾兒人工耳蝸植入后6個(gè)月與植入前相比，僅佩戴助聽器時(shí)的聲母(P=0.01，P<0.05)、韻母(P=0.04，P<0.05)、聲調(diào)識(shí)別率明顯下降(P=0.03，P<0.05)，雙音節(jié)詞、短句識(shí)別率無顯著差異(P=0.13，0.64，P>0.05)，說明人工耳蝸植入后，對(duì)側(cè)耳停用助聽器6個(gè)月對(duì)植入耳進(jìn)行“優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練”這種模式可能會(huì)導(dǎo)致非植入耳殘余聽力出現(xiàn)一定程度的聽覺剝奪。

2.3實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組人工耳蝸植入后6個(gè)月時(shí)雙耳雙模式下的言語識(shí)別率測(cè)試結(jié)果(表3) 從表3可見，人工耳蝸植入后6個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組雙耳雙模式下的言語識(shí)別率比較，聲母、韻母、雙音節(jié)詞、短句識(shí)別率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15、0.07、0.54、0.11，P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組聲調(diào)識(shí)別率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P=0.00，P<0.05)，說明人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳不間斷佩戴助聽器較對(duì)側(cè)耳停用助聽器6個(gè)月后雙耳雙模式下漢語聲調(diào)識(shí)別中表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組人工耳蝸植入前和植入后6個(gè)月時(shí)僅對(duì)側(cè)耳佩戴助聽器的言語識(shí)別率

注：*與同組植入前比較，P<0.05

表3 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組人工耳蝸植入后6個(gè)月時(shí)雙耳雙模式下的言語識(shí)別率

注：*與實(shí)驗(yàn)組比較，P<0.05

3 討論

3.1人工耳蝸植入術(shù)后不同時(shí)間雙耳雙模式干預(yù)對(duì)植入耳人工耳蝸效果的影響 本研究對(duì)比術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)安靜環(huán)境下實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的言語識(shí)別率，結(jié)果顯示，兩組受試者之間僅佩戴人工耳蝸的聆聽效果均無顯著差異(P>0.05)，說明對(duì)于雙耳重度、極重度聽力損失的患者，人工耳蝸植入后不間斷佩戴助聽器不會(huì)干擾人工耳蝸的聆聽效果。推測(cè)可能的原因?yàn)?，人工耳蝸提供較好的高頻信息，助聽器補(bǔ)償?shù)皖l信息，兩種聽覺輔助設(shè)備同時(shí)應(yīng)用可彼此互補(bǔ)，而非相互干擾，且本研究對(duì)象主要為雙耳重度、極重度聽力損失患兒，助聽器補(bǔ)償效果有限，人工耳蝸起到優(yōu)勢(shì)性的放大干預(yù)作用，因此，人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳不間斷佩戴助聽器不會(huì)干擾人工耳蝸的聆聽效果。

3.2人工耳蝸植入術(shù)后不同時(shí)間雙耳雙模式干預(yù)對(duì)非植入耳助聽器效果的影響 一側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后無法提供對(duì)稱性聽力，容易造成對(duì)側(cè)聽覺中樞遲發(fā)性聽覺剝奪效應(yīng)[11]，為了解單耳人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳聽覺功能有無退化，本研究分別組內(nèi)比較兩組受試者人工耳蝸植入前與植入6個(gè)月后非植入耳僅佩戴助聽器的言語識(shí)別率，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在人工耳蝸植入后6個(gè)月與植入前僅佩戴助聽器的言語識(shí)別率比較均無顯著差異(P>0.05)，即未發(fā)生聽覺剝奪效應(yīng)，與Jiwani等[12]研究結(jié)果一致，說明人工耳蝸植入后，對(duì)側(cè)耳不間斷佩戴助聽器，能夠很好地保持和利用對(duì)側(cè)耳的殘余聽力。從文中結(jié)果看，對(duì)照組人工耳蝸植入后6個(gè)月后與植入前僅佩戴助聽器的言語識(shí)別率比較，聲母、韻母、聲調(diào)識(shí)別率均顯著下降(P<0.05)，雙音節(jié)詞、短句識(shí)別率無顯著差異(P>0.05)，其原因可能為對(duì)照組患兒在人工耳蝸植入后，對(duì)側(cè)耳因停用助聽器無法得到持續(xù)刺激，形成非對(duì)稱性聽力，從而造成對(duì)側(cè)耳聽覺中樞發(fā)生遲發(fā)性聽覺剝奪；聽覺剝奪效應(yīng)的發(fā)生時(shí)間最早從6個(gè)月開始，因而其聲母、韻母、聲調(diào)識(shí)別能力明顯下降，而由于對(duì)低齡兒童的天花板效應(yīng)，6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)雙音節(jié)詞和句子識(shí)別尚無顯著性下降。因此，人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳6個(gè)月不佩戴助聽器其對(duì)側(cè)耳可能會(huì)發(fā)生一定程度的聽覺功能退化；故人工耳蝸植入后，建議對(duì)側(cè)耳有殘余聽力的患兒應(yīng)盡早佩戴助聽器，避免造成患兒永久性排斥對(duì)側(cè)耳助聽器以及可能發(fā)生的遲發(fā)性的聽覺剝奪效應(yīng)。

3.3人工耳蝸術(shù)后不同時(shí)間的雙耳雙模式干預(yù)對(duì)康復(fù)效果的影響 漢語是一種聲調(diào)語言，聲調(diào)在漢語普通話中不僅有辨別詞意的功能，有時(shí)還具有語法功能，語音結(jié)構(gòu)中最為敏感的部分便是聲調(diào)感知，但感知聲調(diào)卻要比感知元音和輔音復(fù)雜[13]。目前人工耳蝸技術(shù)雖然已經(jīng)逐漸成熟，但其技術(shù)仍不能對(duì)低頻精細(xì)結(jié)構(gòu)信息進(jìn)行編碼，在基本頻域信息的傳輸方面，只有部分頻譜細(xì)節(jié)傳輸給了人工耳蝸植入者，故現(xiàn)有的人工耳蝸技術(shù)還無法對(duì)原始聲音聲調(diào)進(jìn)行識(shí)別。助聽器可以較好的保留基頻信息，而聲調(diào)的識(shí)別頻率大部分集中在低中頻頻率，因此助聽器可以利用聲學(xué)信號(hào)中的頻譜細(xì)節(jié)和時(shí)域精細(xì)結(jié)構(gòu)識(shí)別聲調(diào)。畢靖雅等[14]探討過人工耳蝸和助聽器這兩種不同的聽覺補(bǔ)償裝置對(duì)聲調(diào)識(shí)別的差異，結(jié)果顯示助聽器配戴兒童對(duì)聲調(diào)辨別的精確性明顯優(yōu)于人工耳蝸植入患兒，但在聲母、韻母的識(shí)別方面，人工耳蝸遠(yuǎn)優(yōu)于助聽器。聲母頻率范圍一般在3 kHz以上，聲母、韻母一般不單獨(dú)存在，聲母總是與韻母結(jié)合在一起，構(gòu)成音節(jié)，進(jìn)而組合成句子。由于人工耳蝸電極是從蝸底到蝸頂植入的，其對(duì)高頻的補(bǔ)償優(yōu)勢(shì)要遠(yuǎn)好于助聽器，因此人工耳蝸對(duì)聲母、韻母、雙音節(jié)詞、句子等的識(shí)別能力要遠(yuǎn)優(yōu)于助聽器。本研究結(jié)果顯示，人工耳蝸植入6個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組安靜環(huán)境下雙模式助聽時(shí)的聲母、韻母、雙音節(jié)詞和短句識(shí)別率均無顯著性差異，但實(shí)驗(yàn)組聲調(diào)識(shí)別率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

另外從耳部聽覺解剖來看，在聽覺通路中，上橄欖復(fù)合體接受來自同側(cè)和對(duì)側(cè)耳蝸核神經(jīng)元的投射[15]，因此，聽神經(jīng)的傳導(dǎo)是雙側(cè)的。雙耳雙模式干預(yù)的兒童，一側(cè)為電刺激放大，一側(cè)為聲刺激放大，聲音對(duì)傳時(shí)需要一個(gè)整合過程，才能將聲電聯(lián)合信號(hào)轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的語言信息，人工耳蝸植入術(shù)后早期就開始雙耳雙模式放大，可以促進(jìn)雙耳聽覺功能的早期整合。這可能是人工耳蝸植入后6個(gè)月時(shí)本研究實(shí)驗(yàn)組漢語聲調(diào)識(shí)別表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)的原因，提示人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳不間斷佩戴助聽器，既保留了精細(xì)的基頻信息，又可以充分利用人工耳蝸對(duì)高頻信息的放大作用，較早實(shí)現(xiàn)了雙耳整合。

綜上所述，雙耳重度、極重度感音神經(jīng)性聾兒?jiǎn)蝹?cè)人工耳蝸植入后對(duì)側(cè)耳不間斷佩戴助聽器不會(huì)影響人工耳蝸的聆聽效果，同時(shí)能夠很好地保持和利用對(duì)側(cè)耳的殘余聽力，并且有助于雙耳雙模式的盡早整合；人工耳蝸植入后，僅行人工耳蝸優(yōu)勢(shì)化訓(xùn)練效果有限，且對(duì)側(cè)耳可能會(huì)發(fā)生一定程度的聽覺剝奪，故人工耳蝸植入后，建議對(duì)側(cè)耳有殘余聽力的患兒盡早配戴助聽器，以盡早實(shí)現(xiàn)雙耳整合，達(dá)到雙耳聆聽的效果，并避免對(duì)側(cè)耳可能發(fā)生的遲發(fā)性聽覺剝奪。