姜妍 李江平 王鵬舉

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科的一種常見(jiàn)疾病，鼓室成形術(shù)是治療慢性化膿性中耳炎的常用治療方法之一，目前在耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)中，鼓膜穿孔的自體修復(fù)材料主要有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、耳屏單層全厚軟骨、耳屏軟骨復(fù)合體等，人工修復(fù)材料主要有人工腦膜、人工羊膜等，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)選擇自體修復(fù)材料為主；耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于耳內(nèi)鏡下各種耳體修復(fù)材料在鼓室成形術(shù)中應(yīng)用優(yōu)劣的比較值得探討。為此，現(xiàn)將近年來(lái)在耳內(nèi)鏡下采用不同自體修復(fù)材料完成的Ⅰ型鼓室成形術(shù)患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 以2018年1月～2018年9月在全耳內(nèi)鏡下進(jìn)行Ⅰ型鼓室成形術(shù)的68例(68耳)慢性化膿性中耳炎患者為研究對(duì)象，其中男33耳，女35耳，年齡26～67歲，平均42．83±1.25歲；病程1年～36年，平均18.54±2.63年；56例干耳半年以上，12例干耳兩周，68例患者鼓膜穿孔均位于緊張部，均為中等大小穿孔[1]，鼓室內(nèi)均干燥，無(wú)明顯膿性分泌物。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病控制不佳或高血壓控制不佳等身體基礎(chǔ)情況差者，外耳道畸形或二次手術(shù)者，咽鼓管功能欠佳者，術(shù)前氣骨導(dǎo)差大于30 dB者，術(shù)前CT顯示病變累及鼓竇、乳突腔者，其它中耳特異性感染者。

68例患者根據(jù)修復(fù)材料的不同按照隨機(jī)平行對(duì)照法分為3組，軟骨膜組：12例，采用耳屏軟骨膜；軟骨組：26例，采用耳屏單層全厚軟骨；復(fù)合體組：30例，采用耳屏軟骨復(fù)合體；3組之間年齡、性別、術(shù)前氣導(dǎo)平均(0.5、1、2、4 kHz)聽(tīng)閾、術(shù)前氣骨導(dǎo)差均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1取材 耳屏軟骨膜：耳屏切口，取單層帶膜軟骨約1 cm2，僅取軟骨膜，回填軟骨，鋪平自然晾干，出于組織活性角度考慮不脫水,晾干后軟骨膜面積一般小于1 cm2。耳屏單層全厚軟骨：耳屏切口，取單層帶膜軟骨約1 cm2，去除軟骨膜，軟骨厚度約1 mm，作一楔形切口備用。耳屏軟骨膜-半厚軟骨復(fù)合體：耳屏切口，取單層帶膜軟骨約1 cm2，即將軟骨膜一面去除，保留一面，同時(shí)軟骨修薄至厚度約0.5 mm(過(guò)薄易卷曲)，修成島狀、馬蹄狀、分葉狀等，周?chē)鸀檐浌悄と惯叀?/p>

1.2.2耳內(nèi)鏡下I型鼓室成形術(shù) 在0°耳內(nèi)鏡(德國(guó)Stroze，4 mm)下去除鼓膜穿孔殘邊，外耳道弧形切口翻鼓耳道皮瓣，內(nèi)置時(shí)剝起纖維鼓環(huán)，外置時(shí)剝起鼓膜上皮層并保留纖維鼓環(huán)，清除鼓室內(nèi)病灶和/或膿性分泌物，探查聽(tīng)骨鏈活動(dòng)良好，以抗生素鹽水反復(fù)沖洗中耳鼓室，形成新鮮移植床，以所取自體修復(fù)材料修補(bǔ)鼓膜穿孔，完成Ⅰ型鼓室成形術(shù)。在手術(shù)操作過(guò)程中，因修復(fù)材料材質(zhì)的不同，導(dǎo)致操作難易程度不等，耳屏軟骨膜為膜性材料，術(shù)中易卷曲變形，可能存在鋪設(shè)修復(fù)過(guò)程中與移植床重疊范圍不夠這一潛在不利因素；而耳屏軟骨復(fù)合體、耳屏單層全厚軟骨較前兩者而言，有軟骨支架支撐，術(shù)中易鋪設(shè)到位，操作難度較低。術(shù)畢外耳道填塞明膠海綿及碘紡紗條，術(shù)前1天開(kāi)始靜脈使用抗生素，術(shù)后第5天出院，出院后繼續(xù)使用口服抗生素一周，不用抗生素滴耳液滴耳，術(shù)后第10天取出外耳道碘紡紗條。

1.3隨訪(fǎng)及療效判定 68例(68耳)隨訪(fǎng)6月觀察療效，術(shù)后1月、3月門(mén)診均復(fù)查電子耳內(nèi)鏡，術(shù)后6月門(mén)診復(fù)查電子耳內(nèi)鏡及純音測(cè)聽(tīng)，計(jì)算0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾，并觀察鼓膜穿孔愈合狀況及是否存在并發(fā)癥。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：癥狀、體征消失，純音氣導(dǎo)閾值改善20 dB 以上，為治愈；癥狀、體征明顯改善，純音氣導(dǎo)閾值改善10 dB 以上為顯效；癥狀、體征無(wú)變化，鼓膜穿孔未修復(fù)，聽(tīng)力未改善為無(wú)效?？傆行?治愈率+有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組間比較采用卡方檢驗(yàn)，每組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例耳屏軟骨膜修復(fù)鼓膜者中治愈7耳，顯效3耳，無(wú)效2耳，總有效率為83.33%(10/12)；26例全厚軟骨修復(fù)鼓膜者治愈22耳，顯效4耳，總有效率為100%，但術(shù)后鼓膜各標(biāo)志顯示欠佳；30例耳屏軟骨膜-半厚軟骨復(fù)合體修復(fù)鼓膜者治愈24耳，顯效5耳，無(wú)效1耳，總有效率約為96.67%(29/30)，術(shù)后鼓膜形態(tài)、標(biāo)志均顯示良好；術(shù)后聽(tīng)力提高程度各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。68耳術(shù)前氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾為34.92±5.23 dB HL，術(shù)后6月為22.52±3.78 dB HL，術(shù)前氣骨導(dǎo)差為19.98±2.17 dB，術(shù)后為8.59±3.37 dB。

表1 三組患者手術(shù)前后平均聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差比較

注：*與同組術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

慢性化膿性中耳炎是臨床上一種常見(jiàn)的耳鼻喉科疾病，發(fā)生率較高[3，4]。臨床表現(xiàn)為鼓膜穿孔、耳黏膜炎癥、耳道流膿等癥狀，給患者正常生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重影響[3]。1952年，Wullstein將手術(shù)顯微鏡用于耳科手術(shù)，奠定了耳顯微外科的基礎(chǔ)。至今，手術(shù)顯微鏡仍是耳外科最常用的工具，而目前耳內(nèi)鏡應(yīng)用于耳科手術(shù)日益廣泛，其廣角和多角度視野盡可能地減少了對(duì)健康組織結(jié)構(gòu)的損傷，有利于耳部功能的保護(hù)[4]。目前關(guān)于耳內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)相關(guān)比較的研究較多，多認(rèn)為全耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)與傳統(tǒng)顯微鏡下完成該手術(shù)的療效相當(dāng)，且耳內(nèi)鏡下手術(shù)耗時(shí)更短，術(shù)野暴露佳，術(shù)中組織損傷少[5，6]。本組68例(68耳)患者術(shù)后鼓膜一期愈合率為95.59%，且完全愈合者隨訪(fǎng)6月無(wú)一例移植物內(nèi)陷、外移；三組之中，僅3例術(shù)后鼓膜再穿孔(4.41%)，其中軟骨膜組有2例術(shù)后穿孔(16.67%)，此2例術(shù)后穿孔分析原因?yàn)椴僮鲿r(shí)軟骨膜柔軟易變形，且面積偏小，與殘余鼓膜穿孔邊緣重疊范圍不夠，術(shù)后軟骨膜攣縮后再發(fā)生穿孔；軟骨復(fù)合體組有1例穿孔(3.33%)系鼓膜緊張部邊緣型穿孔，為術(shù)中保留軟骨膜裙邊過(guò)窄(僅比軟骨寬約2 mm)，內(nèi)置移植床不夠，重疊面積較小，術(shù)后軟骨膜攣縮后形成裂隙樣穿孔；因此，使用耳屏軟骨膜-半厚軟骨復(fù)合體修復(fù)時(shí)，應(yīng)保留軟骨膜裙邊比軟骨邊緣寬3～4 mm為宜，軟骨面朝向鼓室，軟骨膜面與殘余鼓膜相貼合，盡可能保證移植床的豐富血供。此外，僅從術(shù)后聽(tīng)力水平看，68例患者術(shù)后6月隨訪(fǎng)時(shí)，氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾為22.52±3.78 dB HL，明顯低于術(shù)前(34.92±5.23 dB HL)(P<0.05)；術(shù)后6月平均氣骨導(dǎo)差為8.59±3.37 dB，明顯小于術(shù)前(19.98±2.17 dB)(P<0.05)，而三組之間術(shù)后聽(tīng)力提高程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?？梢?jiàn)，耳內(nèi)鏡下采用耳屏軟骨膜或耳屏軟骨及軟骨膜復(fù)合體、在鼓膜修復(fù)成功率及提高聽(tīng)力方面療效均可靠。

分析比較本組對(duì)象術(shù)中所用鼓膜修補(bǔ)材料的取材及術(shù)后療效，耳屏軟骨雖取材容易，但術(shù)后因移位或變形導(dǎo)致再穿孔可能性大；自體軟骨取材方便，創(chuàng)傷小，而且較顳肌筋膜、軟骨膜等組織厚實(shí)，易于鋪設(shè)，不易變形回縮，可減少術(shù)后膽脂瘤等并發(fā)癥的發(fā)生[7～9]。耳屏全厚軟骨較厚，術(shù)后鼓膜形態(tài)不佳，但抗壓性好；軟骨膜-半厚軟骨復(fù)合體的軟骨厚薄適中，可按需塑形，軟骨膜裙邊更貼合穿孔邊緣，形態(tài)良好，修復(fù)后的鼓膜更接近原鼓膜的生理狀態(tài)，優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，全耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道行Ⅰ型鼓室成形術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法，術(shù)中于耳屏軟骨膜經(jīng)耳屏切口取材便利；軟骨膜-半厚軟骨復(fù)合體厚薄適中，易于操作，手術(shù)成功率高，具有明顯的優(yōu)勢(shì)；但其遠(yuǎn)期療效以及大樣本量的比較還需進(jìn)一步研究證實(shí)。