解少男 劉廣杰 焦鵬清 劉慶熠 鄧會巖 韓亞青

隨著多層螺旋CT和低劑量胸部CT檢查在肺癌高危人群篩查工作中的應(yīng)用，肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN）的檢出率越來越高［1］。與此相伴，同期多發(fā)肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)（synchronous multiple groundglass nodules，SMGGNs）的檢出率也有所提高。通常在CT影像學(xué)上表現(xiàn)為持續(xù)存在的GGN均不能排除腫瘤性病變，病理類型可能為非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatoid hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarci?nomain situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally ivasive ade?nocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌（ivasive adenocarci?noma，IAC）。腫瘤的分子生物學(xué)檢查被推薦應(yīng)用于進(jìn)展期肺癌患者，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因檢查也可應(yīng)用于早期的肺腺癌患者，并且在部分醫(yī)療中心，KRAS、EML4-ALK、ROS1和c-met等基因的檢測已被應(yīng)用于早期肺腺癌患者。對于AAH或AIS等癌前病變及早期肺腺癌的病灶，均可檢測到EGFR基因突變，提示EGFR基因突變在肺腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用［2-6］。上述研究均為針對單發(fā)的GGN患者，而對于SMGGNs患者的EGFR基因突變性研究卻鮮有報道。本研究旨在回顧性分析手術(shù)切除的SMGGNs 患者的EGFR 基因突變狀態(tài)及其與臨床特征的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究回顧性分析2017年1月至2018年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌及肺AAH 的患者421 例，GGN 201 例，其中35 例SMGGNs患者。全部SMGGNs 患者術(shù)前均未接受新輔助治療?；颊咝g(shù)后病理分期根據(jù)TNM（第7版）分期標(biāo)準(zhǔn)，以最大結(jié)節(jié)進(jìn)行分期。病理學(xué)分型按照國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）/ATS/ERS 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。臨床資料包括患者年齡、性別、吸煙史、分期、部位、病理學(xué)類型、腫物大小和手術(shù)方式。術(shù)前使用低劑量螺旋CT評估GGN的最大徑，并根據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)將結(jié)節(jié)分為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)（pure ground glass nodule，pGGN）及混合型磨玻璃樣結(jié)節(jié)（mixed ground glass nodule，mGGN）。依據(jù)美國胸外科醫(yī)師學(xué)會及費(fèi)舍爾學(xué)會推薦的GGN 管理流程對患者進(jìn)行全程管理［2-3］。pGGN結(jié)節(jié)≤5 mm，在初診后每2年隨訪1 次；mGGN 結(jié)節(jié)≤5 mm，在初診后6 個月隨訪1 次，后續(xù)每年隨訪1次，至少持續(xù)3年；pGGN＞5 mm 且≤8 mm 的患者，在初診后的3個月隨訪1次，其后每年復(fù)查1次，至少持續(xù)3年，如果結(jié)節(jié)增大建議活檢或手術(shù)切除；mGGN＞5 mm 且≤8 mm 的患者，建議在初診的3 個月后復(fù)查，如果結(jié)節(jié)持續(xù)存在或增大，建議活檢或手術(shù)切除；GGN＞8 mm無論是pGGN還是mGGN，在初診的3 個月后復(fù)查，結(jié)節(jié)持續(xù)存在或變大，活檢及手術(shù)切除是必要的。若患者術(shù)后病理回報為良性，則被本研究排除。本研究經(jīng)過河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且均獲得每例患者的知情同意。

1.2 組織學(xué)樣本及EGFR突變狀態(tài)

患者術(shù)后病理分期根據(jù)TNM（第7版）分期標(biāo)準(zhǔn)，以最大腫物進(jìn)行分期。將浸潤深度最大的結(jié)節(jié)定義為主要結(jié)節(jié)，其余結(jié)節(jié)定義為其他結(jié)節(jié)。病理學(xué)分型依照IASLC/ATS/ERS 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。應(yīng)用二代測序（next generation sequencing，NGS）技術(shù)對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行檢測，檢測EGFR基因第18、19、20及21外顯子突變狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件對臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析臨床資料與EGFR 突變的相關(guān)性。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

根據(jù)最新IASLC提出的肺癌分期指南（第8版），對已確診的同期多發(fā)肺癌患者，應(yīng)根據(jù)每枚肺癌結(jié)節(jié)分別進(jìn)行TNM分期，對于此類患者T分類則根據(jù)最高結(jié)節(jié)的T分期，在括號內(nèi)標(biāo)注多發(fā)結(jié)節(jié)的枚數(shù)。本研究的35例患者中，IA 1期患者14例，IA 2期患者17例，IA 3期患者3例及IB期患者1例。全組患者的中位發(fā)病年齡為（60.94±7.12）歲。35例患者，共計切除84枚結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)平均最大徑為（14.71±7.24）mm，其中27例患者切除2個及以上結(jié)節(jié)。35例患者的手術(shù)方式，見表1。

2.2 EGFR突變狀態(tài)與臨床特征

全部患者的EGFR突變率為65.7%（23/35）。女性患者的突變率為84.2%（16/19），不吸煙患者的突變率為95.0%（19/20）。單因素分析顯示性別（χ2=6.311，P=0.015）和吸煙史（χ2=17.764，P＜0.001）為EGFR突變的影響因素，年齡（χ2=0.697，P=0.316）、病變位置（χ2=0.349，P=0.408）、主要結(jié)節(jié)最大徑（χ2=0.114，P=0.517）并非EGFR突變的影響因素?；颊叩呐R床基本特征與EGFR基因突變的關(guān)系，見表2。

2.3 EGFR突變狀態(tài)與病理類型

84枚手術(shù)切除的結(jié)節(jié)的EGFR突變率為40.5%（34/84）。84枚結(jié)節(jié)的詳細(xì)突變情況，見表3。IAC的EGFR突變率高于AAH、AIS及MIA（χ2=17.993，P＜0.001）。19和21外顯子突變?yōu)樽钇毡榈腅GFR突變位點(diǎn)（30/34）。EGFR基因突變位點(diǎn)的差異和SMGGNs結(jié)節(jié)的病理學(xué)亞型無相關(guān)性（χ2=3.778，P=0.707），而影像學(xué)方面不同表現(xiàn)的SMGGNs其突變狀態(tài)并無顯著性差異（χ2=2.057，P=0.115）。

2.4 切除多枚結(jié)節(jié)患者的突變狀態(tài)

共有27 例患者具有2 枚及以上的結(jié)節(jié)可行EG?FR 基因檢測，其中23 例患者EGFR 基因表達(dá)不同（85.2%）。27 例患者的基因表達(dá)情況，見表4。僅4例突變狀態(tài)相同。

表1 35例SMGGNs患者的手術(shù)方式

表1 35例SMGGNs患者的手術(shù)方式（續(xù)表1）

表2 35例SMGGNs患者的臨床特征及與EGFR突變狀態(tài)的相關(guān)性

表3 手術(shù)切除的84枚SMGGNs的EGFR突變狀態(tài)與病理類型的相關(guān)性

表4 手術(shù)切除的各結(jié)節(jié)EGFR突變狀態(tài)

表4 手術(shù)切除的各結(jié)節(jié)EGFR突變狀態(tài)（續(xù)表4）

3 討論

目前，關(guān)于SMGGNs 患者EGFR突變狀態(tài)的相關(guān)性研究較少。在本研究中，35 例SMGGNs 患者手術(shù)切除的84 枚GGN 中有34 枚存在EGFR 基因突變。23 例（23/27）SMGGNs 患者的肺部結(jié)節(jié)具有不同的EGFR突變狀態(tài)。EGFR基因突變?yōu)榉蜗侔┌l(fā)生發(fā)展過程中的早期事件，與腫瘤的侵襲性密切相關(guān)。受益于低劑量螺旋CT 在肺癌篩查工作中的推廣，越來越多的早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)。早期肺癌患者在CT下多表現(xiàn)為磨玻璃樣病變，而GGN 多被病理證實(shí)為AAH、AIS、MIA 及IAC。有研究發(fā)現(xiàn)，早期病變也存在EGFR基因突變［4-6］。伴隨GGN中實(shí)性成分的不斷增多，AIS或MIA的可能逐漸減小，IAC的病理類型逐漸增多。在本研究中，病理類型最多的為IAC，其次為AIS 和AAH，MIA 最少。35 例患者中23 例患者至少1 枚結(jié)節(jié)具有EGFR 基因突變，19、21 外顯子突變是最為常見的EGFR 突變類型。與單發(fā)肺部病變的EGFR突變情況類似，女性和不吸煙的患者具有更高的EGFR突變率。IAC的EGFR突變率高于AAH、AIS和MIA。EGFR基因突變在AAH的結(jié)節(jié)中被檢出，提示可能在某些腺癌的發(fā)生初期存在EGFR基因突變，并在結(jié)節(jié)的侵襲性生長過程中發(fā)揮作用。該研究結(jié)果與肺腺癌發(fā)展過程中線性發(fā)展假說相一致［6］，即從AAH 開始，EGFR 基因突變即存在，并遵循線性的發(fā)展模式，從AAH 發(fā)展到AIS，再發(fā)展到微IAC 以及IAC［6-7］，EGFR基因突變貫穿肺腺癌的發(fā)展過程。

有報道稱GGN 患者的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特征，包括磨玻璃成分的比例，結(jié)節(jié)的體積及最大徑與EG?FR基因突變相關(guān)聯(lián)［5，8-9］。在本研究中，對于SMGGNs患者，mGGN 的EGFR 突變率（51.6%）高于pGGN（28.6%）。關(guān)于結(jié)節(jié)的病理分型與EGFR基因突變的關(guān)系，本研究結(jié)果與上述報道相一致，IAC患者EGFR基因突變的概率更高［6-9］。表明SMGGNs患者可能與單發(fā)GGN 患者的EGFR 突變狀態(tài)相似，結(jié)節(jié)中磨玻璃成分越多，EGFR突變的可能性越小。提示無論是GGN還是SMGGNs，影像學(xué)均表現(xiàn)為以mGGN為主的IAC，具有更高的EGFR突變率。

關(guān)于SMGGNs 基因突變狀態(tài)的研究鮮有報道。有研究報道，80%非小細(xì)胞肺癌患者攜帶驅(qū)動基因突變［10］。但其研究具有一定的局限性，其中包括較小的樣本量、多種病理類型以及除外EGFR基因后的驅(qū)動基因的突變率較低等。由于亞洲人群具有較高的EGFR 突變率，本研究對SMGGNs 患者EGFR 基因進(jìn)行了對比分析研究。在具有多例可行EGFR 基因檢測的手術(shù)切除GGN的患者中，每例患者的不同結(jié)節(jié)，其EGFR 基因表達(dá)的不一致性高達(dá)85.2%。提示SMGGNs可能具有不同的發(fā)病起點(diǎn)。然而，對于該結(jié)果可能原因?yàn)槟[瘤的異質(zhì)性造成EGFR 基因表達(dá)的測量偏差。有報道稱，6.3%～30%病例由于腫瘤異質(zhì)性造成瘤內(nèi)病變的EGFR 突變狀態(tài)存在差異［11-12］。因此，表現(xiàn)為SMGGNs的診斷不能依賴于其不同的基因表達(dá)狀態(tài)，但不同的基因表達(dá)狀態(tài)對區(qū)分原發(fā)性多發(fā)肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌提供理論支持，從而可以提高臨床病理診斷的準(zhǔn)確性［13-15］。

本研究存在多方面的局限性。獲得的EGFR 基因突變狀態(tài)僅為全基因組或外顯子基因組中很小的片段，并不能代表全部基因組的表達(dá)狀態(tài)；且研究未納入不可手術(shù)切除的GGN 及其相對應(yīng)的EGFR 基因突變狀態(tài)；人種原因也造成本研究具有較高的EGFR突變率。

綜上所述，對于SMGGNs患者，女性、不吸煙和病理類型為IAC 的患者，其EGFR 基因的突變率更高。在本研究中，患者的不同結(jié)節(jié)存在較高的EGFR表達(dá)差異。SMGGNs 患者的不同結(jié)節(jié)具有不同的起源及獨(dú)立的發(fā)展過程，將為制定SMGGNs的診療策略提供更多的信息。