閆風(fēng)彩 李鑫寶 林育林 余春開 周全 李雁

腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是一種罕見臨床腫瘤綜合征，主要特征為大量含腫瘤細胞的膠狀黏液在腹腔內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移，臨床癥狀為腹痛、腹脹、黏液性腹水、進行性腸梗阻，早期診斷困難且易復(fù)發(fā)，發(fā)病率為2～3/100萬。PMP多來源于闌尾黏液性腫瘤，少部分來源于結(jié)直腸、卵巢、臍尿管等腹盆腔臟器［1-2］。既往臨床診斷的卵巢PMP多屬誤診，實際上為闌尾黏液性腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢［3-4］。本研究旨在通過回顧性分析PMP臨床病理資料，研究卵巢來源PMP的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特征及免疫組織化學(xué)表型，為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2010年1月至2019年1月272 例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院確診為PMP患者的臨床病理資料，其中闌尾來源者245例（90.1%）、非闌尾來源者27 例（9.9%）。卵巢來源的PMP 患者僅5 例（1.8%）。研究內(nèi)容包括臨床資料、病理特征及免疫組織化學(xué)表型。研究方案獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學(xué)法檢測 對卵巢及腹膜病變廣泛多處取材、闌尾全部取材，常規(guī)石蠟包埋，4μm 切片行H&E 染色和免疫組織化學(xué)法標(biāo)記，標(biāo)記抗體包括CK7、CK20、CEA、Villin、CDX2、SATB2、ER、PR、WT-1、PAX8、CA125、MUC1、MUC2、P53、Ki-67（購自美國OriGene 公司），按操作規(guī)程設(shè)立陽性對照和空白對照。

1.2.2 結(jié)果判定 病理切片復(fù)診由2位高年資病理醫(yī)師完成。按照腹膜表面腫瘤國際聯(lián)盟共識，PMP病理類型分為無細胞性黏液、腹膜低級別黏液癌、腹膜高級別黏液癌、腹膜高級別黏液癌伴印戒細胞4類［5］。免疫組織化學(xué)標(biāo)記判斷標(biāo)準(zhǔn)為細胞質(zhì)中CK7、CK20、CEA、Villin、CA125、MUC1、MUC2 陽性，細胞核中CDX-2、SATB2、ER、PR、WT-1、PAX8、P53、Ki-67陽性。

1.2.3 隨訪 患者隨訪13～97 個月，1 例隨訪13 個月未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，其余4例均帶瘤生存。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床病理特征

5例卵巢來源PMP患者均為單側(cè)發(fā)生，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛及大量腹水，影像學(xué)檢查腹盆腔囊實性占位，部分可見薄壁、線樣分隔，盆腔積液（圖1、表1）。

2.2 病理特征

2.2.1 卵巢 卵巢來源PMP大體病理檢查顯示多房囊實性，體積為4 cm×3 cm×3 cm～35 cm×28 cm×11 cm，2例患者囊腫破裂并有膠凍狀黏液溢出，切面為多房囊性，可見薄壁纖細分隔及大量膠凍狀黏液（圖2A），部分區(qū)域囊壁厚0.3～1 cm，可見少量油脂及毛發(fā)，質(zhì)地軟。鏡下檢查顯示5例患者中卵巢黏液性囊腺瘤為4例，囊壁襯覆單層柱狀上皮，腫瘤細胞無-輕度異型，未見核分裂像（圖2B）；交界性黏液性囊腺瘤為1例，黏液柱狀上皮呈多級乳頭狀增生，核輕度異型（圖2C）；2例可見合并成熟性囊性畸胎瘤，其多胚層成分含皮膚及附屬器、呼吸道上皮、甲狀腺（圖2D）及脂肪。

2.2.2 闌尾 大體病理檢查顯示闌尾部分漿膜層稍粗糙，存在管腔結(jié)構(gòu)。鏡下檢查顯示闌尾四層結(jié)構(gòu)完整，黏膜未見腫瘤，間質(zhì)少量急/慢性炎細胞浸潤，3例患者漿膜層可見少量黏液（圖3）或低級別黏液上皮。

2.2.3 腹膜 術(shù)中及大體檢查，可見腹腔大量膠凍狀積液，腹膜上播散膠凍狀、葡萄狀結(jié)節(jié)，切面膠凍狀。鏡下檢查顯示5例患者的腫瘤黏液池豐富，均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯。其中2例為無細胞性黏液（圖4A），2例腹膜低級別黏液癌患者的癌組織呈單層排列或呈條索狀、小島狀，癌細胞呈腹膜柱狀或扁平、無-輕度異型、核小且規(guī)則（圖4B），1 例腹膜高級別黏液癌患者的癌組織呈簇狀及乳頭狀，癌細胞復(fù)層排列，異型明顯，灶狀壞死（圖4C）。

2.2.4 免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果 免疫組織化學(xué)法標(biāo)記抗體CK20（圖5A）、CEA、Villlin、CDX2（圖5B）、MUC2均陽性，CA125、PAX8、WT-1、ER均陰性，1例胞漿PR陽性。5例患者中3例MUC1、CK7陽性，2例卵巢黏液性囊腺瘤的SATB2陰性（圖5C），2例合并成熟性囊性畸胎瘤的SATB2部分陽性（圖5D），1例SATB2灶狀陽性，Ki-67增殖指數(shù)為10%～60%（表2）。

表1 5例卵巢來源PMP患者主要臨床病理特征

圖2 卵巢來源PMP大體及組織病理特征

圖3 卵巢來源PMP闌尾組織病理特征

圖4 卵巢來源PMP累及腹膜病理特征

圖5 PMP患者的免疫組織化學(xué)法標(biāo)記結(jié)果（Envision法×200）

表2 5例卵巢來源PMP患者的免疫組織化學(xué)法檢測結(jié)果

3 討論

PMP是由產(chǎn)生黏液蛋白的腫瘤破裂，而導(dǎo)致腹腔內(nèi)廣泛播散種植的“果凍腹”綜合癥（Jelly-Belly syn?drome），典型特征為膠凍狀黏液性腹水、進行性腹脹及腹痛。PMP原發(fā)腫瘤可來源于眾多臟器，最常見的是闌尾，其他有卵巢、輸卵管、胰腺、臍尿管和結(jié)直腸等［5-6］。若病理的鏡下檢查見闌尾從正常黏膜上皮至低級別闌尾黏液性腫瘤/高級別闌尾黏液性腫瘤或者黏液腺癌的過渡并有腫瘤破裂，則是PMP原發(fā)于闌尾的直接組織學(xué)證據(jù)。女性PMP患者的闌尾及卵巢常同時受累，且卵巢轉(zhuǎn)移性黏液性病變同樣可以有良性、交界性及惡性的演變。

卵巢來源PMP罕見，研究顯示PMP有來源于黏液性上皮合并卵巢成熟性畸胎瘤，也有來源于卵巢黏液性腫瘤破裂導(dǎo)致腹腔種植轉(zhuǎn)移的病例［7-8］。本研究中卵巢來源PMP鏡下見急/慢性闌尾炎，漿膜層見少量無細胞性黏液或低級別黏液性腫瘤上皮，5例患者中2例為成熟性囊性畸胎瘤合并黏液性囊腺瘤、3例為卵巢黏液性囊腺瘤。研究顯示，某些組織學(xué)形態(tài)（如黏液性上皮細胞、不規(guī)則出芽性腺體及腺體周圍組織收縮間隙）可提示闌尾來源PMP［9］，但本研究中3例（畸胎瘤除外）均未見類似的組織學(xué)特征。研究顯示，卵巢來源PMP患者以無細胞性黏液和腹膜低級別黏液癌為主（80%），預(yù)后優(yōu)于闌尾及結(jié)直腸來源的PMP［10］。

在卵巢原發(fā)性上皮性腫瘤組織中，免疫組織化學(xué)標(biāo)記物CA125、ER、PR、PAX8及WT-1有不同程度的陽性表達，而本研究中5例患者的CA125、ER、PAX8及WT-1均陰性，無鑒別意義。Gleeson等［11］對54例闌尾來源PMP患者行免疫組織化學(xué)法檢測發(fā)現(xiàn)，雖3例（6%）PR陽性，但無明確意義；CEA雖也是用于消化道腫瘤的敏感標(biāo)記物，但特異性低，評估PMP來源價值有限；CK7是卵巢原發(fā)上皮性腫瘤的相對特異性標(biāo)記；在下消化道腫瘤中CK20、CDX、CDH17強陽性。該研究綜合以上結(jié)果，卻仍不能完全區(qū)分PMP是來源于卵巢黏液性囊腺瘤還是結(jié)直腸或闌尾的黏液性腫瘤。研究顯示，SATB2是下消化道黏膜高度特異性核表達蛋白質(zhì)，在結(jié)直腸黏膜的正常上皮和超過81%的原發(fā)性結(jié)直腸癌及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中SATB2陽性［12-13］，在卵巢黏液性腫瘤（畸胎瘤除外）中SATB2陰性，與CK7、CK20、CDX2等抗體結(jié)合，可綜合判斷腫瘤來源［13-14］。通過對現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫中的PMP分析，發(fā)現(xiàn)闌尾來源的PMP患者組織中SATB2絕大部分呈彌漫一致的強陽性，本研究中2例卵巢黏液性囊腺瘤來源的PMP患者的SATB2陰性，而1例（畸胎瘤除外）呈灶狀陽性，考慮可能由于卵巢腫物取材的局限性，而導(dǎo)致畸胎瘤未被檢測出。本研究5例PMP均為卵巢單側(cè)來源，闌尾全部取材制片后呈急/慢性闌尾炎和/或漿膜層有少量腫瘤細胞附著，同時排除其他臟器的原發(fā)性病變，免疫組織化學(xué)法檢測結(jié)果進一步佐證卵巢來源的結(jié)論。

綜上所述，卵巢來源PMP較為罕見，診斷要點包括對于剖腹探查或者腹腔穿刺提示PMP患者應(yīng)常規(guī)行闌尾切除并探查雙側(cè)卵巢，診斷需行闌尾全部取材制片并結(jié)合病史、術(shù)中情況及組織形態(tài)學(xué)等進行綜合分析，免疫組織化學(xué)抗體CK7、CK20、CDX2、SATB2、ER、PR及PAX8的組合可輔助判斷PMP來源。