□ 何俊 HE Jun 王偉文 WANG Wei-wen

乳腺癌居全球女性惡性腫瘤排行榜的首位，我國乳腺癌新增病例數(shù)占全球新增病例數(shù)的12.2%，死亡例數(shù)占全球的9.6%，受到國內(nèi)乳腺癌研究人員的高度重視[1]。近年來，隨著乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)及現(xiàn)代診治技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的死亡率已逐漸降低，且乳腺癌長期幸存者數(shù)量逐年增加。乳腺癌患者中大部分會存在癌因性疲乏癥狀，且強(qiáng)度會隨著疾病的進(jìn)展而不斷增加，影響其日?；顒优c睡眠，甚至出現(xiàn)性生活障礙、骨質(zhì)疏松或認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[2]。為了最大限度地改善癌癥患者生活質(zhì)量，探索對患者延伸健康指導(dǎo)，并協(xié)助患者提高生活質(zhì)量的方式十分重要。結(jié)構(gòu)式家庭治療是以家庭為單位，重建患者家庭結(jié)構(gòu)、情感等級、行為模式等，并幫助患者與家庭成員之間加強(qiáng)溝通、建立更有效的家庭互動形式的心理治療，提高患者生活質(zhì)量[3]。本研究將探討基于結(jié)構(gòu)式家庭治療的隨訪管理對乳腺癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏及其對結(jié)構(gòu)式家庭治療滿意度的影響。

資料與方法

一般資料。選取2016 年1 月至2017 年7 月我院乳腺癌術(shù)后化療患者共108 例，將2016 年9 月至2017 年7 月基于結(jié)構(gòu)式家庭治療隨訪管理的62 例女性患者納入觀察組，另將2016 年1 月至2016 年8 月行常規(guī)隨訪管理的46 名女性患者納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合乳腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均行手術(shù)治療；(3)滿足術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥，且已完成術(shù)后第一周期化療；(4)已婚、未離異且丈夫健在患者，夫妻雙方溝通、理解、表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎、肺等重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)既往存在抑郁癥等精神疾病史者；(3)癌細(xì)胞已發(fā)生轉(zhuǎn)移者；(4)預(yù)計(jì)生存時間低于2 年或無法完成本研究干預(yù)者。經(jīng)分析，兩組患者年齡、病程、TNM分期、文化程度、治療方式等臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核、批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

2.治療方法。為兩組患者建立個人檔案，并對其進(jìn)行乳腺癌術(shù)后化療相關(guān)的健康教育，且均隨訪干預(yù)1 年。對照組患者接受每月1 次電話隨訪、1 次門診復(fù)查的常規(guī)化療后隨訪管理。觀察組基于結(jié)構(gòu)式家庭治療，將家庭作為個案，組建隨訪團(tuán)隊(duì)，包括：1 名心理咨詢師、2 名護(hù)理人員以及乳腺外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)治療師等，對隨訪團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)知識及技能培訓(xùn)，并通過電話隨訪、門診隨訪、家庭隨訪以及團(tuán)體訪視的隨訪形式對每個個案家庭進(jìn)行隨訪管理。結(jié)構(gòu)式家庭治療隨訪主要包括4 個階段：

(1)接觸階段。在患者首次化療結(jié)束后，隨訪團(tuán)隊(duì)成員以“一對一”訪談的形式，將患者的個人治療轉(zhuǎn)化為對其家庭成員的治療，充分挖掘患者生活環(huán)境、心理狀況、經(jīng)濟(jì)情況、社會交往與支持、家庭角色等資源與能力，從而達(dá)到明確患者家庭成員關(guān)系，獲取與患者相關(guān)的有價值的信息。

(2)評估階段。評估患者的家庭結(jié)構(gòu)、家庭所有成員的身心情況、社會交往表現(xiàn)情況；另外，站在家庭成員、專業(yè)以及非專業(yè)的角度審視、分析患者存在的問題、癥狀，并鼓勵進(jìn)行自我描述。掌握患者及配偶的現(xiàn)狀、背景等；詢問患者及配偶“化療后影響生活質(zhì)量的最大問題有哪些？”等開放性問題，盡可能明確問題的關(guān)鍵所在。

(3)互動階段。住院期間，組織相同病癥患者到其他病癥患者病房中進(jìn)行訪視?；颊叱鲈汉?，在隨訪時尋找已出院患者幫助，一同進(jìn)行訪問。舉辦各類主題的聯(lián)誼活動，分享患者抗癌經(jīng)驗(yàn)、生活或情感經(jīng)驗(yàn)，交流各自的抗癌歷程，并在醫(yī)療服務(wù)人員的引導(dǎo)下獲得抗癌的信息與自尊。隨訪團(tuán)隊(duì)成員在隨訪時，要注意家庭成員的哪些言行會引起家庭關(guān)系失調(diào)，集體談?wù)摗澳愕膿?dān)心從哪里來的？”“為什么要持續(xù)下去”等，家庭成員相互交流，幫助患者家庭梳理家庭失調(diào)問題，并重新建立起家庭結(jié)構(gòu)和家庭成員互動方式，以求完成事先設(shè)置的階段性目標(biāo)和總目標(biāo)。

(4)評價階段。護(hù)士參考隨訪時患者生理、心理等的變化，推送相關(guān)信息至團(tuán)隊(duì)每一位成員手機(jī)或郵箱中，要求團(tuán)隊(duì)成員每周登錄系統(tǒng)1 ～2 次，以及時處理問題。在隨訪過程中，隨訪團(tuán)隊(duì)成員多用積極的語言，并在系統(tǒng)中使用規(guī)范的評價語言來測量和評價目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度。

3.觀察指標(biāo)。通過CFS 量表[5]評價兩組患者管理前、隨訪管理1 年時的癌因性疲乏情況，量表包括：軀體疲乏、情感疲乏以及認(rèn)知疲乏三個維度的內(nèi)容，共15 項(xiàng)(其中軀體疲乏共7 項(xiàng)，情感疲乏共4 項(xiàng)，認(rèn)知疲乏共4 項(xiàng))，每項(xiàng)均采用5 級評分制，1 分為無疲乏狀態(tài)，2 分為極少疲乏狀態(tài)，3 分為有一點(diǎn)疲乏狀態(tài)，4 分為相當(dāng)多疲乏狀態(tài)，5 分為嚴(yán)重疲乏狀態(tài)，總分75 分，得分越高，表示患者疲乏情況越嚴(yán)重。

利用自制滿意度調(diào)查問卷比較兩組患者隨訪管理1 年時的滿意情況，包括：非常滿意、基本滿意與不滿意。滿意度= (非常滿意數(shù)+基本滿意數(shù))/總數(shù)×100.0%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS17.0 對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者隨訪管理的滿意度；計(jì)量資料用s)表示，采用t 檢驗(yàn)比較兩組患者隨訪管理前后CFS 評分，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組CFS 評分比較。接受管理前，兩組患者CFS 三個維度(軀體疲乏、情感疲乏以及認(rèn)知疲乏)得分及CFS 總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；管理1 年時隨訪，兩組患者CFS 三個維度得分、總分均明顯低于管理前，表示患者軀體疲乏、情感疲乏以及認(rèn)知疲乏方面的疲乏情況明顯得以改善；且觀察組CFS 各維度得分及總分均低于對照組，即表示觀察組患者癌因性疲乏改善情況優(yōu)于對照組；上述差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。詳見表2。

表2 隨訪干預(yù)管理前后CFS 評分(分，

表2 隨訪干預(yù)管理前后CFS 評分(分，

注：與管理前比較，觀察組：t 軀體疲乏=5.413，t 情感疲乏=6.755，t 認(rèn)知疲乏=5.786，t CFS 總分=5.692；對照組：t 軀體疲乏=3.401，t 情感疲乏=3.132，t 認(rèn)知疲乏=3.207，t CFS 總分=3.135；p 均p＜0.05

2.兩組患者滿意度比較。隨訪管理1 年，觀察組患者滿意度為96.77% (60/62)，對照組患者滿意度為80.43% (37/46)，觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 患者滿意情況

討論

癌因性疲乏是乳腺癌患者及幸存者臨床常見的癥狀之一，是指患者與癌癥、癌癥治療相關(guān)的痛苦、持續(xù)并且主觀的身心癥狀及認(rèn)知疲憊，是對患者正?；顒釉斐筛蓴_的長期癥狀[6]。雖然，目前臨床上乳腺癌化療相對較為成功，并且可以通過醫(yī)學(xué)治療聯(lián)合行為及心理干預(yù)等方式對乳腺癌患者癌因性疲乏進(jìn)行治療。但是，定期隨訪常常發(fā)現(xiàn)患者化療期間不必要的擔(dān)憂、認(rèn)知障礙、疲勞、神經(jīng)病變等依舊存在，且可能導(dǎo)致患者減少化療藥物、甚至停止治療，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[7]。因此，選擇更合適的隨訪管理方式改變?nèi)橄侔┗颊叩慕】到Y(jié)局是醫(yī)院與患者家庭的共同目標(biāo)。

結(jié)構(gòu)式家庭治療為系統(tǒng)性的延續(xù)護(hù)理方案，能針對個人與家庭的關(guān)系進(jìn)行治療，家庭中的每個成員發(fā)揮著不同的作用，共同面對并解決問題，在臨床護(hù)理干預(yù)模式中得以日益廣泛地應(yīng)用[8]。本研究結(jié)果顯示，在結(jié)構(gòu)式家庭治療的指導(dǎo)下，觀察組患者隨訪管理1 年時，CFS 三個維度得分及CFS 總分均較管理前降低，且均明顯低于對照組，觀察組患者滿意度明顯高于對照組患者。說明以結(jié)構(gòu)式家庭治療為指導(dǎo)的隨訪管理應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后化療患者時，能較常規(guī)隨訪管理更有效地降低患者癌因性疲乏水平，患者對此隨訪管理方式的滿意度更高，與陳和月[7]等的研究結(jié)果相近。

以結(jié)構(gòu)式家庭治療為指導(dǎo)的隨訪管理相較于常規(guī)隨訪管理，更加認(rèn)同家庭在促進(jìn)患者康復(fù)、改善生活質(zhì)量的作用。隨訪團(tuán)隊(duì)成員能深入患者家庭，通過適當(dāng)?shù)募彝コ蓡T溝通，促進(jìn)患者家庭關(guān)系改善，提升家庭成員之間的感情，給予患者更有力的情感支持，使家庭功能得以充分發(fā)揮，從而促使乳腺癌患者家庭生活朝著積極的預(yù)期發(fā)展。幫助患者恢復(fù)心理健康，最終減輕患者癌因性疲乏，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)式家庭治療的隨訪管理能顯著地降低乳腺癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏水平，提高患者滿意度，是一種應(yīng)用價值較高的隨訪管理方式。