□ 王建群 WANG Jian-qun 林曉非 LIN Xiao-fei 陳艷艷 CHEN Yan-yan

急性白血病(Acute leukemia，AL)是造血干細胞的惡性克隆性疾病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]?；颊咦≡浩陂g會常規(guī)進行大劑量化療、使用糖皮質(zhì)激素等，治療時間較長，以致患者自身免疫力下降，增加院內(nèi)感染的幾率[2]。國外研究報道，急性白血病患者的院內(nèi)感染率可達30%～45%[3]。國內(nèi)文獻數(shù)據(jù)顯示，急性白血病患者院內(nèi)感染率為40%～76%[4-5]。院內(nèi)感染增加了患者的痛苦和死亡率，其中至少20%是外源性的，能夠進行防控[6]。因此，本研究通過加強對急性白血病患者院內(nèi)感染危險因素的分析，建立院內(nèi)感染風險評估表，根據(jù)評估結(jié)果制定針對性的系統(tǒng)化防控措施，從而降低和控制院內(nèi)感染的發(fā)生。

資料與方法

1.一般資料。通過自制的院內(nèi)感染風險評估表，對患者進行風險評分，將評分≥8 分定義為院內(nèi)感染高風險患者。將2017年1 月至6 月的高風險患者納入對照組，共86 例，其中男45 例、女41 例，平均年齡為48.21±17.92 歲，風險評分為8.90±2.74分；將2017 年8 月至2018 年1 月的高風險患者納入觀察組，共88 例，其中男45 例、女43 例，平均年齡為50.10±17.32 歲，風險評分為9.01±2.66 分。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合急性白血病相關(guān)診斷標準[7]，經(jīng)遺傳學、組織學等確診為急性白血?。?2)年齡≥18 歲；(3)符合《院內(nèi)感染診斷標準》[8]，確診為院內(nèi)感染。排除標準：因非感染因素導致死亡的患者?；颊咦栽竻⒓樱炇鹬橥鈺?。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

2.方法

2.1 確立危險因素。通過查閱文獻，篩選出急性白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的相關(guān)危險因素，包括：住院天數(shù)、糖皮質(zhì)激素應用史、侵入性操作、合并其他疾病、粒細胞缺乏持續(xù)時間、中性粒細胞計數(shù)、化療周期7 個危險因素，對危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。篩選出可控的危險因素建立評估表，加以賦值。

2.2 干預措施。對照組采取常規(guī)防控措施，包括：注意無菌操作、重視清潔、消毒、隔離等、防止交叉感染、對已經(jīng)發(fā)生的感染進行控制。觀察組在深入分析院內(nèi)感染危險因素的基礎上，實施系統(tǒng)化干預措施對院內(nèi)感染進行防控。系統(tǒng)化的干預措施主要包括：(1)成立院內(nèi)感染工作小組，建立院內(nèi)感染系統(tǒng)化干預措施執(zhí)行情況核查表，定時進行監(jiān)督、核查，保證落實到位。(2)加強對醫(yī)護人員培訓，牢固樹立感染防控意識，嚴格遵循消毒隔離制度，做好分區(qū)管理，強化無菌意識。(3)嚴格探視管理，對探視的人數(shù)、時間、探視人員的自身防護進行監(jiān)督與指導。(4)采取營養(yǎng)支持：患者治療期間胃腸功能較差，自身免疫力低下，可適當為患者進行營養(yǎng)補充，增加蛋白質(zhì)等的攝入。(5)皮膚、口腔等管理：防止口腔、皮膚組織等出現(xiàn)感染；(6)用藥指導：患者對免疫抑制劑、激素、抗生素等藥物不能擅自、長期服用及濫用，要在醫(yī)護人員指導下完成。

3.評價指標。比較兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率及住院時間。

4.統(tǒng)計分析。應用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，危險因素分析采用logistic 回歸，計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.急性白血病患者感染危險因素logistic 回歸情況。研究結(jié)果顯示，住院時間≥15 天、侵入性操作、合并其他疾病、化療周期≥3 天是急性白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素。見表1。

表1 急性白血病患者院內(nèi)感染危險因素的logistic 回歸分析

2.院內(nèi)感染危險因素評估風險賦值。根據(jù)急性白血病患者院內(nèi)感染危險因素分析結(jié)果，對住院時間≥15 天、進行侵入性操作、合并其他疾病、化療周期≥3 天四個危險因素進行賦值，主要依據(jù)表1 中比值比(OR 值)，OR ≥10 賦4 分；5＜OR＜10 分賦3 分；OR ≤5 賦2 分，評分范圍0 ～16 分，總分≥ 8分定義為高風險患者[9]。見表2。

3.兩組患者的感染發(fā)生率及住院時間情況。通過危險因素分析，采用系統(tǒng)化干預措施后，觀察組患者的院內(nèi)感染發(fā)生率(11.36%)明顯低于對照組(32.56%)；與對照組相比，觀察組的住院時間明顯縮短(14.21±3.25 天)，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

表2 急性白血病患者院內(nèi)感染風險因素賦值

表3 患者院內(nèi)感染發(fā)生率及住院時間

討論

急性白血病是血液系統(tǒng)中較常見的惡性腫瘤，由于原發(fā)病導致患者機體免疫功能低下[10]。在治療過程中，往往需要給予患者化療藥物、免疫抑制劑、激素等，進一步造成機體免疫功能下降，極易發(fā)生感染。一旦感染發(fā)生，需要延長化療間隔、減少藥物用量，嚴重影響遠期效果[11]。國外Vehreschild 等[12]人的研究顯示，急性白血病患者院內(nèi)感染是嚴重威脅患者生命的主要原因之一，極易導致死亡。因此，防控院內(nèi)感染是一項具有極其重要意義的工作。

以往研究大多集中在院內(nèi)感染危險因素的調(diào)查及感染發(fā)生率。而本研究通過對急性白血病患者院內(nèi)感染危險因素的多因素logistic 回歸分析，根據(jù)比值比對危險顯著因素進行賦值，建立院內(nèi)感染風險評估表，篩選出高風險患者，采用系統(tǒng)化的干預措施觀察其干預后的效果。結(jié)果顯示，住院時間≥15 天、侵入性操作、合并其他疾病、化療周期≥3 天是急性白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素，這與李芳等[13]的研究結(jié)果相一致。通過對觀察組患者采用系統(tǒng)化干預措施，其院內(nèi)感染發(fā)生率(11.36%)明顯低于對照組(32.56%)。在開展此項研究前，我院已進行過此類危險因素調(diào)查，但未進行系統(tǒng)化干預措施，患者的住院時間未發(fā)生改變。此次研究結(jié)果顯示，與對照組的住院時間23.72±5.13 天相比，觀察組的住院時間14.21±3.25 天明顯縮短，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。可能的原因是，一方面，通過對院內(nèi)感染高風險患者采取基于危險因素風險評估的系統(tǒng)化干預措施，降低了院內(nèi)感染發(fā)生率，從而縮短了住院時間。另一方面，患者住院時間的減少降低了院內(nèi)感染發(fā)生率，從而提高了患者安全。

本研究僅初步建立了急性白血病患者院內(nèi)感染危險因素的風險評估表，是一項初步探索，高風險的界定僅限于粗略的分組，仍存在許多不足之處。進一步的研究可以針對危險因素系統(tǒng)地建立一個風險評估模型并充分驗證其有效性。