□ 汪恒 WANG Heng 李顏 * 何旋 HE Xuan

生產(chǎn)實習(xí)從醫(yī)學(xué)生本科教育的第五學(xué)年開始，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院的相關(guān)科室(內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實習(xí)。生產(chǎn)實習(xí)是醫(yī)學(xué)生通過臨床實踐培養(yǎng)臨床技能、臨床思維能力、職業(yè)道德的關(guān)鍵時期，是醫(yī)學(xué)教育的重要階段[1]。生產(chǎn)實習(xí)是醫(yī)學(xué)生完成學(xué)生到醫(yī)生身份轉(zhuǎn)變的重要階段，為了讓醫(yī)學(xué)生盡快適應(yīng)身份的轉(zhuǎn)變，盡早適應(yīng)并勝任實習(xí)醫(yī)師的工作，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范的崗前培訓(xùn)，對于保障醫(yī)療安全，保障臨床工作質(zhì)量和效率，減少醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患關(guān)系具有積極意義[2]。

生產(chǎn)實習(xí)崗前培訓(xùn)的作用

醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入生產(chǎn)實習(xí)前，均在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的學(xué)習(xí)。進(jìn)入生產(chǎn)實習(xí)后，需要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成臨床診斷和臨床操作。剛進(jìn)入生產(chǎn)實習(xí)的醫(yī)學(xué)生由于對臨床環(huán)境不適應(yīng)、應(yīng)變能力較弱，要在較短的時間內(nèi)由學(xué)生身份轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙?xí)醫(yī)師，需要過渡銜接的橋梁。因此，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)行生產(chǎn)實習(xí)前，進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使其盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境、強化臨床技能、培養(yǎng)良好的溝通能力，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從心理、態(tài)度、臨床知識、臨床技能、溝通技巧等方面完成實習(xí)醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)變。一方面，崗前培訓(xùn)可以縮短醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵙?xí)醫(yī)師的適應(yīng)時間，提高實習(xí)效果；另一方面，可以充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和使命感，使其從進(jìn)入臨床工作開始就具有高度的責(zé)任心，以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待臨床工作。

崗前培訓(xùn)課程設(shè)計與實施

一直以來，我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)生在生產(chǎn)實習(xí)前，均安排崗前培訓(xùn)，時間為兩周，培訓(xùn)課程采用理論培訓(xùn)和臨床技能培訓(xùn)模式，培訓(xùn)內(nèi)容涉及臨床基本技能、醫(yī)療法規(guī)、實習(xí)管理制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等方面。

1.理論培訓(xùn)。通過采用專家督導(dǎo)、帶教教師和已完成生產(chǎn)實習(xí)的醫(yī)學(xué)生座談的形式，調(diào)研生產(chǎn)實習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀，了解醫(yī)學(xué)生思想動態(tài)和實習(xí)中遇到的常見問題，梳理出理論培訓(xùn)的內(nèi)容，主要包括：國家醫(yī)療法律法規(guī)、生產(chǎn)實習(xí)管理規(guī)章制度，醫(yī)療糾紛防范教育、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科實習(xí)準(zhǔn)備課、臨床溝通技巧、臨床工作中的醫(yī)護(hù)合作、病歷書寫規(guī)范、電子病歷系統(tǒng)使用、實習(xí)期間的學(xué)習(xí)方法等(見表1)。理論培訓(xùn)的教師由醫(yī)院具備理論授課資格的臨床教師、相關(guān)管理部門教師和醫(yī)院教學(xué)管理委員會專家組成。

表1 理論培訓(xùn)計劃

2.臨床技能培訓(xùn)。醫(yī)院教育處組織教學(xué)管理委員會專家依據(jù)生產(chǎn)實習(xí)教學(xué)大綱，梳理醫(yī)學(xué)生在生產(chǎn)實習(xí)過程中常見操作項目，確定臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容，包括：內(nèi)科體格檢查、心肺聽診、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、外科體格檢查、消毒鋪巾、穿脫手術(shù)衣、穿脫隔離衣、切開縫合、婦產(chǎn)科體格檢查、雙合診與骨盆外測量、兒科問診、兒科體格檢查、X線閱片16 項基本操作。臨床技能培訓(xùn)依托醫(yī)院醫(yī)學(xué)模擬中心開展，由醫(yī)院具備臨床帶教資格的臨床教師完成。

為保障培訓(xùn)效果，培訓(xùn)形式為小組授課模式，每組安排10 ～12 名同學(xué)。同時，醫(yī)院依托教學(xué)管理平臺，為醫(yī)學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻與臨床技能操作指南。按照技能操作的難易程度，每項技能操作培訓(xùn)時長為1 ～3 學(xué)時，培訓(xùn)時，首先由帶教教師講解標(biāo)準(zhǔn)化操作的流程和注意事項，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化技能操作演示；隨后醫(yī)學(xué)生自由練習(xí)，由授課教師現(xiàn)場糾正手法；最后由帶教教師對學(xué)生的操作進(jìn)行點評與考核。臨床技能培訓(xùn)課后，醫(yī)學(xué)生也可以預(yù)約醫(yī)學(xué)模擬中心教學(xué)模具進(jìn)行課后復(fù)習(xí)。

3.崗前培訓(xùn)的考核與評價。為規(guī)范生產(chǎn)實習(xí)崗前培訓(xùn)管理，保障培訓(xùn)效果，制定生產(chǎn)實習(xí)崗前培訓(xùn)考核制度。崗前培訓(xùn)考核成績由平時考勤、理論考試成績和臨床技能考核成績組成。

培訓(xùn)結(jié)束后，對參加培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，主要包括理論培訓(xùn)和臨床技能培訓(xùn)的效果評價，對培訓(xùn)方案和臨床實習(xí)的建議。其中，理論培訓(xùn)效果評價分為從非常好到非常差分為五個等級。教育處依據(jù)《北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部操作指南(2011)》并結(jié)合北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)八年制二級學(xué)科資格考試技能操作評分標(biāo)準(zhǔn)確定臨床技能考核評分表，由臨床技能帶教教師對醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作進(jìn)行評估。

崗前培訓(xùn)效果

1.調(diào)查對象。2017 年對我院已完成臨床課程學(xué)習(xí)，即將進(jìn)入生產(chǎn)實習(xí)階段的2012 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行生產(chǎn)實習(xí)崗前培訓(xùn)，共46 人，其中男生23 人，女生23 人。發(fā)放調(diào)查問卷46 份，回收有效問卷45 份，有效問卷回收率97.8%。

2.統(tǒng)計分析。采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用頻數(shù)，百分比表示；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用配對t 檢驗，以p＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 理論培訓(xùn)效果。調(diào)查結(jié)果顯示，大部分醫(yī)學(xué)生認(rèn)為，崗前培訓(xùn)理論課程的培訓(xùn)效果較好(77.8%～100%)，尤其是溝通技巧培訓(xùn)，所有同學(xué)均認(rèn)為培訓(xùn)效果較好，僅實習(xí)前準(zhǔn)備和病歷相關(guān)培訓(xùn)分別有1 個學(xué)生、實習(xí)學(xué)習(xí)方法有2 個學(xué)生認(rèn)為培訓(xùn)效果較差(見表2)。

表2 理論培訓(xùn)效果 [n(%)]

3.2 臨床技能培訓(xùn)效果。帶教教師認(rèn)為培訓(xùn)前，醫(yī)學(xué)生對臨 床技能操作掌握不熟練，甚至有2 項基本技能未達(dá)到3 分(5 分制)，考核結(jié)果均未達(dá)到良好以上。培訓(xùn)后，臨床基本技能操作的熟練度和準(zhǔn)確度均有提高，評估結(jié)果高于培訓(xùn)前。除兩項技能操作外，醫(yī)學(xué)生在培訓(xùn)前、后對臨床基本技能的掌握程度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。通過學(xué)生參加培訓(xùn)前、后的臨床技能考核結(jié)果對比，說明技能培訓(xùn)效果較好，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床技能。

表3 臨床技能操作得分(分，

表3 臨床技能操作得分(分，

醫(yī)學(xué)生生產(chǎn)實習(xí)崗前培訓(xùn)的思考與建議

合理安排生產(chǎn)實習(xí)前培訓(xùn)能使醫(yī)學(xué)生明確生產(chǎn)實習(xí)目的、內(nèi)容與學(xué)習(xí)方法，有利于醫(yī)學(xué)生盡快適應(yīng)新的學(xué)習(xí)環(huán)境[3-4]。醫(yī)院構(gòu)建了生產(chǎn)實習(xí)教學(xué)質(zhì)量保障體系(包括崗前培訓(xùn)、實習(xí)導(dǎo)師制、實習(xí)期間CBL 培訓(xùn)、出科考核等)，其中，不斷探索成熟的實習(xí)前集中強化培訓(xùn)是其重要組成部分。我院探索采用理論培訓(xùn)結(jié)合臨床技能培訓(xùn)的模式，培訓(xùn)內(nèi)容針對性強，將臨床技能培訓(xùn)與模擬醫(yī)學(xué)教育緊密結(jié)合，取得了較好的培訓(xùn)效果。結(jié)合醫(yī)學(xué)生生產(chǎn)實習(xí)崗前培訓(xùn)的經(jīng)驗[5-7]，今后將從以下幾方面進(jìn)行探索和提高：(1)生產(chǎn)實習(xí)期間是醫(yī)學(xué)生身份轉(zhuǎn)變的重要時期，崗前培訓(xùn)應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹立正確的人生觀和價值觀，加強醫(yī)學(xué)職業(yè)精神培養(yǎng)，堅定職業(yè)理想，充分發(fā)揮生產(chǎn)實習(xí)的育人功能。(2)醫(yī)學(xué)生在臨床工作中需要處理與上級醫(yī)師、護(hù)士和患者多方關(guān)系，臨床溝通技巧部分培訓(xùn)應(yīng)進(jìn)一步加強。(3)崗前培訓(xùn)應(yīng)增加醫(yī)學(xué)生心理調(diào)節(jié)、職業(yè)暴露與防護(hù)相關(guān)內(nèi)容，以幫助其更好地適應(yīng)臨床工作環(huán)境。(4)崗前培訓(xùn)方式應(yīng)與時俱進(jìn)，發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，探索微課培訓(xùn)的模式，讓醫(yī)學(xué)生更好地利用碎片化時間學(xué)習(xí)，增強培訓(xùn)效果。