□ 錢秋蟬 QIAN Qiu-chan 金玉蓮 JIN Yu-lian 方春霞 FANG Chun-xia 楊亞芳 YANG Ya-fang 楊曉麗 YANG Xiao-li鄭勝利 ZHENG Sheng-li 陳亞林 CHEN Ya-lin 林崇光 LIN Chong-guang

精神分裂癥不僅難治，而且是發(fā)病率與復發(fā)率高，嚴重擾亂家庭與社會安全的重癥精神疾病，患者的住院治療僅僅是治療的短暫階段，更長的時間、經(jīng)常性的治療是在社區(qū)與家庭[1]。隨著社會的進步，精神病患者的知情權日益受到重視和尊重，患者享有這一權利的前提是患者具有法律所要求的知情同意能力，否則，由其監(jiān)護人代為行使知情同意[2]。面對法律所賦予的責任與義務，一些監(jiān)護人不知如何去承擔與解決。有研究結果顯示，首發(fā)精神分裂癥患者的監(jiān)護人對該病的認識不夠或存在嚴重的病恥感[3-4]，精神壓力很大，存在抑郁、焦慮情緒，面對患者無力承擔監(jiān)護責任[5]。故對患者監(jiān)護人開展疾病相關知識、監(jiān)護人所要承擔的法律責任等培訓，以及通過團體認知行為干預減輕監(jiān)護人的精神壓力與病恥感，依靠團體的力量振作精神，順利掌握精神分裂癥的治療技巧，提升監(jiān)護人的監(jiān)護能力意義重大。

團體認知行為干預[6]是團體過程與認知行為相結合的理論模型，分析認知行為的團體過程與認知策略，教育患者監(jiān)護人認識到疾病認知的重要性及其由認知引發(fā)的情感與行為對患者的影響，以團體共同活動為中介，在團體活動中，成員經(jīng)過互動，彼此訴說自己心中的感受和想法，從而增進成員之間的感情與思想交流以及成功解決患者監(jiān)護人的心理障礙與監(jiān)護能力的問題。

對象與方法

1.研究對象。對2015 年3 月至2016 年3 月在某三級?？漆t(yī)院住院治療的80 名首發(fā)精神分裂癥患者監(jiān)護人進行為期28 周的治療?；颊呒盎颊弑O(jiān)護人納入標準：(1)患者符合ICD10 診斷標準，診斷為精神分裂癥首發(fā)或停止服藥及其他治療三個月以上者；(2)監(jiān)護人符合《中國精神疾病分類與針對標準(第3 版)》的精神分裂癥患者的一級親屬或配偶，每名患者只選1 名主要照顧者為監(jiān)護人。排除標準：(1)重癥難治性精神分裂癥及有嚴重軀體疾病的患者；(2)首發(fā)3 個月內(nèi)沒有明確診斷的患者及其監(jiān)護人；(3)有精神障礙的監(jiān)護人。患者監(jiān)護人平均年齡38±6.03歲；男35 名，女45 名；受教育程度均在初中以上；其中是患者父母48 人，配偶25 人，其他7 人；從事家務18 人，職工21 人，公務員15 人，個體戶16 人，其他10 人?；颊弑O(jiān)護人采取自愿參與的原則，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的同意。

2.干預方法

2.1 成立團體認知行為干預組。組員由每個病區(qū)的責任護士2 名(共12 名)，心理咨詢師4 名，主管醫(yī)生6 名組成。其職責：(1)制定監(jiān)護人監(jiān)護能力測評表。(2)設定干預頻次：團體認知行為干預12 次，前8 次為每周一次，后4 次分別于認知行為干預后第4 周、8 周、12 周與20 周實施。團體認知行為干預時，將干預對象隨機分成4 組，由心理咨詢師負責實施。認知行為訓練，于團體認知行為干預4 次后即刻進行，并到病房實地操作，每兩周1 次，持續(xù)20 周，患者已出院則利用返院開藥的時間實施，每次認知行為訓練為2 小時。

2.2 具體操作方法。團體認知行為干預具體操作如下：(1)情緒認知。心理咨詢師用蘇格拉底式提問，鼓勵監(jiān)護人講述自己的生活、工作、病恥感、無助感、恐懼感帶來的壓力，包括：夸大危險(怕各種不良事件的出現(xiàn))、消極思維(自責、自罪)、不合理認知(剝奪、挫敗、失落)、希望渺茫(患者的將來、自己的將來)；處理能力的認知：應對無效(對疾病缺乏認識，不知如何處理與應對)。(2)ABC 情感分析。干預初期，對患者監(jiān)護人原來核心信念進行ABC 情緒分析，讓患者監(jiān)護人主動找出自己的不良認知與錯誤信念，此過程心理咨詢師不做對與錯判定，只是分析、舉例說明、角色扮演、現(xiàn)身說法、并列舉精神分裂癥患者治愈出院后能從事工作、生活情況。(3)核心信念矯正[7]。通過對患者監(jiān)護人進行ABC 理論分析，使監(jiān)護人對自己原來的核心信念產(chǎn)生動搖，嘗試改變自己的核心信念，此過程需重復評價癥狀，更新設立的目標，同時利用團隊共鳴、互助因素，共同實施認知重建，改變監(jiān)護人對患者病情嚴重程度的認知；要認識到患者需要家人的支持與幫助；自己行為舉止對患者的影響與結果；與患者一起生活、工作、運動能起到緩解患者疲勞、減輕壓力、減少復發(fā)的重要作用；由于患者自知力較差、受精神癥狀的影響導致的不良行為與結果都是可以原諒與理解的；自己今后要承擔的角色是監(jiān)護責任，要做到確保安全，同時要呵護患者維持其社會功能，促使監(jiān)護人建立協(xié)助患者治療的信念，改變與患者溝通的方式，教會監(jiān)護人如何讓患者的異常行為合理化(如患者受幻覺等精神癥狀的影響會產(chǎn)生自言自語時，教會患者外出時帶上耳機，讓別人感覺患者是在通話等)。協(xié)助監(jiān)護人緩解情緒并授之以實用性技術：運動疏導壓力，重新調(diào)節(jié)環(huán)境與對患者期望值。

對監(jiān)護人的認知行為訓練包括：住院期間及出院后的健康宣教。①患者住院期間，其監(jiān)護人經(jīng)過培訓后，按設計好的課程在病房里與責任護士一起對患者進行觀察與護理，責任護士負責對監(jiān)護人介紹患者癥狀并傳授干預方法，如：如何對患者進行保護性約束；患者精神癥狀活躍時，如何讓患者在安全空間里活動；護士教會監(jiān)護人如何配合患者；如何識別患者癥狀；患者日常生活能力如何培養(yǎng)；如何觀察患者服藥情況，特別要教會監(jiān)護人如何發(fā)現(xiàn)患者藏藥的情況，如果發(fā)現(xiàn)患者一直服藥，但癥狀沒有改善，要交待監(jiān)護人提高警惕，觀察患者是否有藏藥情況。如果在家里發(fā)生類似情況，要警惕患者病情復發(fā)，及時送患者到醫(yī)院復查或住院。如果患者對藥物不耐受、怕發(fā)胖等，護士要向監(jiān)護人說明藥物的不良反應。如觀察患者的睡眠情況，要讓監(jiān)護人明白睡眠情況好壞是判定患者病情復發(fā)的重要依據(jù)。每周讓監(jiān)護人記錄心得體會，記錄觀察掌握的內(nèi)容與感受，由責任護士查閱并給予評價和指導。②患者出院后健康教育。發(fā)放精神分裂癥注意事項小冊子，告知監(jiān)護人支持系統(tǒng)的獲取方式，如患者出院病情復發(fā)，患者不配合監(jiān)護人到醫(yī)院治療時，如何向當?shù)孛窬蛏鐓^(qū)請求支援；如何申請低保與困難補助；如何利用社區(qū)資源對患者進行康復；充分調(diào)動患者的自主能力，讓患者做力所能及的事，但要確保安全，最好能與信任的人一起做事，盡量保持患者的社會功能。強調(diào)監(jiān)護人以身作則的重要性，帶頭養(yǎng)成良好習慣。

3.評價指標與測量方法

3.1 監(jiān)護人監(jiān)護能力測評表。該測評表是研究組成員參考相關文獻[8]，結合研究目標自行設計，經(jīng)過預測并修改完善后確定，內(nèi)容包括：(1)監(jiān)護人了解和掌握疾病的相關知識12 個條目，詳見表1。(2)態(tài)度信念4 個條目，行為習慣5 個條目，詳見表2。剛入組時，分別對每位監(jiān)護人進行1 次全面測評，并做好相關記錄。經(jīng)過28 周團體認知行為干預后，再次進行測評并進行對比分析。

3.2 抑郁自評量表(Self-RatingDepressionScale，SDS)[9]。此量表含有20 個條目，每個條目采用Likert4 級評分。將各條目的得分相加，總分乘以1.25 取整數(shù)，即得標準分。53 ～62 分者為輕度抑郁，63 ～72 分者為中度抑郁，72 分以上者為重度抑郁。接受28 周治療后，將治療前后進行對比與分析。

3.3 焦慮自評量表(Self-RatingAnxietyScale.SAS)[9]。該量表含有20 個條目，采用Likert 4 級評分，有15 個正向評分和5個反向評分，將20 個條目的得分相加，總分乘以1.25 取整數(shù)，即得標準分。低于50 分者為正常，50 ～59 分者為輕度焦慮，60 ～69 分者為中度焦慮，70 分以上者為重度焦慮。接受28 周治療后，將治療前后進行對比與分析。

4.統(tǒng)計學處理。采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差s)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(%)描述，行χ2檢驗及配對樣本t 檢驗。以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

2.1 團體認知行為干預結果。經(jīng)過28 周的時間，針對80 位患者監(jiān)護人，開展了12 次由心理咨詢師實施的團體認知干預，44 次在病房由責任護士指導的認知行為訓練后，患者監(jiān)護人對精神分裂癥相關知識有了了解與掌握，能采取正確的溝通技巧督促患者服藥與自理日常生活，在觀察患者病情變化以及患者異常行為的合理化方法較干預前有很大改善。同時，患者監(jiān)護人自己的抑郁、焦慮情緒有所緩解，與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表1、表2。

表1 干預前后患者監(jiān)護人相關知識了解和掌握情況

表2 干預前后患者監(jiān)護人態(tài)度信念和行為改變情況

2.患者監(jiān)護人在治療前后SDS 與SAS 評分比較。80 例患者監(jiān)護人經(jīng)團體認知行為干預后，其SDS、SAS 分值均有明顯改善，干預前后數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 干預前后患者監(jiān)護人焦慮、抑郁自評量表得分

討論

精神分裂癥是一種病因不明的重癥精神疾病，表現(xiàn)為思維、情感和意志行為異常，發(fā)病率在精神障礙中高居榜首，疾病反復發(fā)作，患者病情變化引發(fā)的肇事肇禍突發(fā)事件給患者本人、家庭以及社會帶來巨大傷害。家庭是患者接觸最密切、時間最長的群體，是患者支持系統(tǒng)最主要的來源之一，穩(wěn)定、和睦、能為患者提供幫助的家庭是患者康復的重要保障[10]。

本研究對患者監(jiān)護人實施團體認知行為干預，矯正了監(jiān)護人對自己和他人的負面和扭曲的認知[11]。心理咨詢師幫助監(jiān)護人認識目前存在的問題，提供正確應對患者的能力，不斷給予情感支持，減輕監(jiān)護人的心理壓力，從而更好地為患者提供支持、幫助與指導。同時，通過指導監(jiān)護人營造溫馨、有利于患者康復的家庭氛圍，使患者有信心戰(zhàn)勝病魔，從而減輕監(jiān)護人的負性情緒[12]。本研究結果顯示，對監(jiān)護人進行團體認知干預后，監(jiān)護人態(tài)度信念和行為改變情況、憂郁自評量表與焦慮自評量表評分均有改善，具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。在良好信念的支持下，通過由護士督導的44 次認知行為訓練(前4 次認知行為訓練是在團體認知干預后實施，起到理論與實際訓練相結合的作用)確保了監(jiān)護人在實際觀察與訓練中熟練掌握對精神分裂癥患者的監(jiān)護能力。12 次團體認知行為干預的后4 次分別是在實地操作訓練的第4周、8 周、12 周、28 周實施，起到了反饋、糾正、鞏固的作用。從監(jiān)護人監(jiān)護能力以及精神分裂癥相關知識了解和掌握的情況看，各項能力均有提高，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.01)。出院后，健康教育對監(jiān)護人監(jiān)護能力起到鞏固與持續(xù)的作用，對監(jiān)護人的健康教育已成為精神病康復的重要措施之一[13]。

社會支持系統(tǒng)被認為是精神分裂癥患者的保護網(wǎng)，是患者治療、康復和回歸社會的重要保證。國內(nèi)學者認為，社會支持直接影響精神病患者的心理健康，患者感受到的社會支持越多，獲得的積極效應也越大[14]。目前，有關精神病患者社會支持系統(tǒng)的研究越來越受到重視，監(jiān)護人作為社會支持系統(tǒng)的重要組成部分起到幫扶患者康復、回歸社會的作用，監(jiān)護人的情緒不但影響其自身的心理健康，同時也影響患者的情緒及治療與康復[15]。

團體認知行為干預以團體互動和認知行為干預為手段，幫助患者監(jiān)護人樹立正確的疾病認知，消除監(jiān)護者不良的思想情緒與負擔，以規(guī)范的方式為監(jiān)護人提供促進患者康復的宣教活動，有效地提升了患者監(jiān)護人的監(jiān)護能力。