馬明星， 王雪峰， 單紅梅， 張秀英， 李林峰， 王雅文

原發(fā)性腎病綜合征為兒科常見(jiàn)的、多發(fā)的腎系疾病之一，臨床以全身性浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥最為常見(jiàn)。其主要通過(guò)糖皮質(zhì)激素治療以改善腎小球基底膜通透性，達(dá)到消除蛋白尿作用[1]。大多數(shù)患兒使用糖皮質(zhì)激素治療有效，但40%～50%的患兒由于對(duì)激素耐藥、抵抗或病情反復(fù)、頻復(fù)發(fā)等因素，易發(fā)展為難治性腎病綜合征(acupotomy refractory nephropathy syndrome，RNS)[2]。西醫(yī)常加用環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)等免疫抑制劑治療RNS，但其存在毒副作用大及預(yù)后不佳等問(wèn)題。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)中藥對(duì)減少尿蛋白滲出、增強(qiáng)患兒免疫力、減少感染及減少?gòu)?fù)發(fā)頻率具有明顯優(yōu)勢(shì)[3-4]，大量研究表明中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS有一定療效[5-6]。為尋求治療兒童RNS的有效治療方案，故開(kāi)展本研究，對(duì)中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：于2019年6月1日前在國(guó)內(nèi)外雜志上發(fā)表的中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS的臨床性隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)試驗(yàn)的中、英文文獻(xiàn)。(2)研究對(duì)象：18歲以下RNS患兒；符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟學(xué)組制定的RNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，且均為經(jīng)過(guò)潑尼松中長(zhǎng)程療法系統(tǒng)治療后產(chǎn)生耐藥、依賴(lài)或頻繁復(fù)發(fā)者。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用CTX聯(lián)合中藥治療；對(duì)照組采用CTX治療。(4)結(jié)局指標(biāo)：總有效率、總治愈率、復(fù)發(fā)率、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量及總膽固醇。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)繼發(fā)性腎病綜合征，如遺傳性腎炎、紫癜性腎炎；(2)有嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重感染；(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床觀察或綜述類(lèi)文獻(xiàn)；(4)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(5)無(wú)法獲取有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wanfang Data、VIP、CBM、PubMed、EMbase及The Cochrane Library，發(fā)表時(shí)限均為建庫(kù)至2019年6月1日。中文檢索詞為“難治性腎病綜合征”“激素依賴(lài)型腎病綜合征”“激素抵抗型腎病綜合征”“反復(fù)發(fā)作性腎病綜合征”“頻復(fù)發(fā)型腎病綜合征”“環(huán)磷酰胺”“兒童”“小兒”“隨機(jī)”；外文檢索詞為“refractory nephropathy syndrome(RNS)”“steroid-dependent nephrotic syndrome(SDNS)”“steroid-resistant nephrotic syndrome(SRNS)”“recurrent nephrotic syndrome”“Cyclophosphamide(CTX)”“randomized controlled trials(RCT)”“children”。根據(jù)各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的特征予主題詞結(jié)合自由詞的方法檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 首先由2名研究員嚴(yán)格按照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，將獲取的文獻(xiàn)采選用NoteExpress軟件進(jìn)行查重與去重，最后依次通過(guò)閱讀題目、摘要及全文，確定最終是否納入。使用Excel軟件制作資料提取表，提取內(nèi)容包括：(1)基本信息：研究題目、第一作者、時(shí)間等；(2)研究對(duì)象：性別、年齡、基線(xiàn)等；(3)干預(yù)措施；(4)結(jié)局指標(biāo)；(5)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)要素。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2名研究員獨(dú)立按照Cochrane協(xié)作組針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)制定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、受試者與實(shí)施者的盲法、結(jié)局評(píng)估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告及其他偏倚。最終對(duì)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)做出“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不確定”的判斷。在此過(guò)程中，如遇分歧則進(jìn)行討論決定，如仍不能解決則引入第三方進(jìn)行討論后仲裁。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)表示，效應(yīng)量采用95%CI表示。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，納入結(jié)果異質(zhì)性較小(I2≤50%，P>0.1)時(shí)采用固定效應(yīng)模型合并分析；如存在較大異質(zhì)性時(shí)則進(jìn)行敏感性分析后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。對(duì)于不能合并的資料，用定性描述。采用倒漏斗圖分析文獻(xiàn)是否存在潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)檢出445篇文獻(xiàn)，經(jīng)去重、閱讀題目、摘要和全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最后納入10個(gè)RCTs試驗(yàn)。詳細(xì)過(guò)程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入10個(gè)研究[9-18]，758例患者。其中試驗(yàn)組390例，對(duì)照組368例；男464例，女294例。9個(gè)研究記錄基線(xiàn)可比。納入所有文獻(xiàn)均未提及具體隨機(jī)序列生成、分配隱藏、是否盲法等信息，方法學(xué)質(zhì)量偏低。納入研究基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表1、表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入研究基本特征

注：T：試驗(yàn)組，C：對(duì)照組。CTX：環(huán)磷酰胺，Pre：潑尼松。①總有效率，②總治愈率，③復(fù)發(fā)率(1年或2年)，④血清白蛋白，⑤24 h尿蛋白定量，⑥總膽固醇

表2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 共10個(gè)研究記錄了總有效率，涉及758例患兒。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示，各研究存在較小異質(zhì)性(I2=16%)，可采用固定效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.16，95%CI(1.10，1.23)，P<0.000 01]，提示中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS總有效率較對(duì)照組高。見(jiàn)圖2。

圖2 總有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 總治愈率 共9個(gè)研究記錄了總治愈率，涉及702例患兒。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示，各研究無(wú)異質(zhì)性(I2=0%)，可采用固定效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.33，95%CI(1.15，1.55)，P=0.000 2]，提示中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS總治愈率較對(duì)照組高。見(jiàn)圖3。

圖3 總治愈率的Meta分析森林圖

2.3.3 復(fù)發(fā)率 4個(gè)研究分別記錄了1年、2年復(fù)發(fā)率，涉及226例患兒。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示，各研究無(wú)異質(zhì)性(I2=0%)，可采用固定效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，治療后1年、2年復(fù)發(fā)率分別為[RR=0.28，95%CI(0.13，0.62)，P=0.002]、[RR=0.33，95%CI(0.20，0.54)，P<0.000 01]，合并后結(jié)果[RR=0.31，95%CI(0.20，0.47)，P<0.000 01]，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低。見(jiàn)圖4。

2.3.4 血清白蛋白 共4個(gè)研究記錄了血清白蛋白，涉及283例患兒。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示，各研究存在較大異質(zhì)性(I2=90%)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=6.28，95%CI(4.20，8.36)，P<0.000 01]，提示中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS血清白蛋白顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)圖5。其異質(zhì)性較大的原因可能與納入患兒的病程長(zhǎng)短不同有關(guān)。

2.3.5 24 h尿蛋白定量 共5個(gè)研究記錄了24 h尿蛋白定量，涉及539例患兒。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示，各研究存在較大異質(zhì)性(I2=69%)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-1.05，95%CI(-1.45，-0.64)，P<0.000 01]，提示中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS 24 h尿蛋白定量顯著低于對(duì)照組。見(jiàn)圖6。從森林圖可以看出，其中1個(gè)研究[9]與其他4個(gè)研究存在明顯差異，追溯原文發(fā)現(xiàn)，此研究的試驗(yàn)組與對(duì)照組樣本量與其他4個(gè)研究存在較大差異，分析此異質(zhì)性原因可能與樣本量大小及性別有關(guān)。剔除1個(gè)研究后，其他4個(gè)研究重新分析顯示[RR=-1.19，95%CI(-1.47，-0.92)，I2=29%，P<0.000 01]。

圖4 復(fù)發(fā)率的Meta分析森林圖

圖5 血清白蛋白的Meta分析森林圖

圖6 24 h尿蛋白定量的Meta分析森林圖

2.3.6 總膽固醇 共5個(gè)研究記錄了總膽固醇，涉及539例患兒。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示，各研究存在較大異質(zhì)性(I2=86%)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-1.80，95%CI(-2.46，-1.15)，P<0.000 01]，提示中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS總膽固醇顯著低于對(duì)照組。見(jiàn)圖7。從森林圖可以看出，其中2個(gè)研究[12,15]與其他3個(gè)研究存在明顯差異，追溯原文發(fā)現(xiàn)，1個(gè)研究[12]的病程與其他研究存在明顯差異，1個(gè)研究[15]的樣本量較大與其他研究存在明顯差異，考慮其異質(zhì)性原因與樣本量及病程長(zhǎng)短有關(guān)。剔除2個(gè)研究后，其他3個(gè)研究重新分析顯示[RR=-2.31，95%CI(-2.69，-1.93)，I2=0%，P<0.000 01]。

2.4 發(fā)表偏倚 分別以納入文獻(xiàn)的RR值為橫坐標(biāo)，以SE[log(RR)]為縱坐標(biāo)，中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS總有效率進(jìn)行漏斗圖分析，發(fā)現(xiàn)其顯示不對(duì)稱(chēng)，提示可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖8。

圖7 總膽固醇的Meta分析森林圖

圖8 總有效率的漏斗圖

3 討論

RNS屬中醫(yī)“水腫”“尿濁”等范疇。其常因小兒形氣未充，肺脾腎三臟不足，外邪侵襲、肺失宣降、脾失運(yùn)化、腎失溫煦而致水濕內(nèi)停，氣血痹阻，延綿日久而發(fā)病。臨床長(zhǎng)予補(bǔ)益脾腎、清熱利濕、活血化瘀之法。“脾為之衛(wèi)”“四季脾旺不受邪”。脾屬土，水唯畏土，脾健則可減少周身浮腫。腎為先天之本，主藏精，脾為后天之本，主升清，補(bǔ)益脾腎則可控制精微下泄，維持臟腑功能[19-20]。濕熱為貫穿水腫病始終的病理產(chǎn)物之一，主要通過(guò)侵害機(jī)體正氣、阻滯氣機(jī)而致病。薛生白認(rèn)為“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫?！睗駸嶂盀殡y治性腎病復(fù)發(fā)及遷延難愈的重要因素?！皾駸犭y消，蛋白難除”，清熱利濕是治療RNS的關(guān)鍵[21]。“血不利則為水”“久病必瘀”，故在治療水腫時(shí)應(yīng)注意予活血化瘀之法?，F(xiàn)代研究表明，健脾益腎，則可增強(qiáng)機(jī)體防御力，提高免疫功能，減少感染致病菌[20，22-23]?；钛鲱?lèi)中藥可降低尿蛋白，改善腎血液循環(huán)及血液灌注，保護(hù)腎臟功能[24]。

目前RNS治療時(shí)以抑制免疫療法為首選，現(xiàn)有的免疫抑制劑包括CTX、他克莫司、環(huán)孢素A等。其中CTX是屬于細(xì)胞毒類(lèi)免疫抑制劑，主要通過(guò)抑制機(jī)體體液免疫、細(xì)胞免疫阻止特異性抗體產(chǎn)生，而發(fā)揮其藥理作用。有研究表明，CTX與其他免疫抑制劑治療RNS相比，療效無(wú)明顯差異[25-26]。但其他免疫抑制劑存在價(jià)格昂貴、腎毒性等毒副作用明顯、復(fù)發(fā)率較高等問(wèn)題,故CTX仍為治療兒童RNS首選免疫抑制劑。

RNS臨床治療中以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX為經(jīng)典治療方案。糖皮質(zhì)激素具有減輕炎癥滲出、減少纖維蛋白沉著的作用，可直接影響效應(yīng)細(xì)胞，起效快但作用時(shí)間短[27-28]。加用CTX治療可起到協(xié)同互補(bǔ)，減少激素用量的作用。但二者長(zhǎng)期使用可影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育、抑制骨髓，嚴(yán)重者可有致癌危險(xiǎn)[29]。臨床發(fā)現(xiàn)使用中藥聯(lián)合治療RNS可減少激素及免疫抑制劑的副作用，維持患兒身高呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，減少感染，降低復(fù)發(fā)率，改善生活質(zhì)量，提高臨床療效[30-31]。

通過(guò)對(duì)納入本研究的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治法以健脾益腎、活血化瘀為主，選方多為防已黃芪湯、六味地黃丸、參苓白術(shù)散、二至丸等辨證加減。中藥多以補(bǔ)氣健脾、利水消腫、活血化瘀藥物為主，其中藥物頻次排名前六位分別為黃芪、茯苓、益母草、黨參、川芎、白茅根。所有方中均用到了黃芪，黃芪為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”，長(zhǎng)于補(bǔ)氣固表、利水消腫，可加強(qiáng)肺衛(wèi)外之功，從而減少外邪入侵[32]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有保護(hù)腎臟的作用，可同時(shí)降低尿蛋白和改善脂質(zhì)代謝，也可通過(guò)調(diào)控TGF-β信號(hào)通路同時(shí)改善炎癥反應(yīng)和纖維化[33]。方中用到的補(bǔ)氣健脾藥包括黨參、太子參、人參等參類(lèi)藥物及白術(shù)、山藥、甘草等，使用此類(lèi)藥物可達(dá)到補(bǔ)氣固脫、健脾益氣的作用；利水消腫藥物包括茯苓、澤瀉等，方中多配合白術(shù)、白茅根使用可達(dá)利尿消腫，改善微循環(huán)之效；活血化瘀藥物包括益母草、丹參、澤蘭、牡丹皮、紅花等，腎病患兒易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，配合川芎使用可達(dá)到降脂、抗凝的作用。此外，還用到了女貞子、墨旱蓮、菟絲子、山茱萸、續(xù)斷等補(bǔ)益肝腎藥物，加用此類(lèi)藥物可起到保肝護(hù)腎的功效。納入本研究的用藥以補(bǔ)氣藥、利水消腫藥及活血化瘀藥相互配伍治療兒童RNS，與張毅等[34]有關(guān)RNS用藥規(guī)律分析一致，此用藥規(guī)律可供臨床提供參考。

本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS療效進(jìn)行Meta分析。通過(guò)文獻(xiàn)下載及篩選，最終納入10個(gè)研究，涉及758例患者。Meta分析結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合CTX與對(duì)照組相比，可明顯提高總有效率[RR=1.16，95%CI(1.10，1.23)，P<0.000 01]、提高總治愈率[RR=1.33，95%CI(1.15，1.55)，P=0.000 2]、減少?gòu)?fù)發(fā)率[RR=0.31，95%CI(0.20，0.47)，P<0.000 01]。同時(shí)還可顯著升高血清白蛋白[RR=6.28，95%CI(4.20，8.36)，P<0.000 01]、顯著減少24 h尿蛋白定量[RR=-1.05，95%CI(-1.45，-0.64)，P<0.000 01]、顯著降低總膽固醇[RR=-1.80，95%CI(-2.46，-1.15)，P<0.000 01]。

本研究證實(shí)了中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，但本研究仍存在一定局限性：(1)方法學(xué)質(zhì)量上，納入的10篇文獻(xiàn)均未提及具體隨機(jī)序列生成、分配隱藏及是否盲法，易導(dǎo)致選擇性及實(shí)施偏倚。(2)納入研究采用的中藥成分及CTX沖擊方案不同，可能對(duì)結(jié)局穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。(3)多數(shù)研究未記錄RNS的復(fù)發(fā)率，故對(duì)本研究中的RNS復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)可能存在偏倚。

綜上所述，通過(guò)對(duì)中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步證實(shí)了中藥聯(lián)合CTX治療兒童RNS的療效確切，可提高總有效率及總治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，極大改善患兒生活質(zhì)量。但本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，上述結(jié)論仍需更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證。