張艷， 黃禮華， 石云， 劉芳， 張文柳， 雷燕波

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是由于從母體受孕到嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷導(dǎo)致的一組中樞性運動障礙和姿勢異常綜合征，可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙等其他異常[1]。目前小兒腦癱仍然是兒童肢體殘疾的最主要原因之一，其中以痙攣型腦癱最為常見，約占60%～70%[2-3]。如何迅速有效地改善痙攣型腦癱患兒的肌張力和運動能力，是當(dāng)前兒童神經(jīng)科和康復(fù)科工作的難點，中醫(yī)中藥與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合在這方面也做了許多有益的探索。我們發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Bobath療法)的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥解痙方洗浴治療痙攣型腦癱具有很好的降低肌張力、改善痙攣，從而能更好地進(jìn)行運動訓(xùn)練、達(dá)到更好的康復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月至2019年5月柳州市中醫(yī)醫(yī)院收治的痙攣型腦癱患兒60例為研究對象，采用簡單隨機化分組方法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男14例，女16例；年齡3～5.9歲，平均(4.07±0.88)歲；對照組中男15例，女15例；年齡3～5歲，平均(4.02±0.57)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》第6版及中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合小兒痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在3歲以上，痙攣癥狀已趨于穩(wěn)定；(3)患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肌張力3級以下；(2)肢體隨意功能較差，肌力3級以下，固定關(guān)節(jié)攣縮，不可逆性骨關(guān)節(jié)畸形者；(3)不能堅持3個月治療的患兒。

1.5 治療方法 兩組痙攣型腦癱患兒均接受Bobath療法為主的運動療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。操作方法：(1)神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Bobath療法)：主要采用反射性抑制手法、關(guān)鍵點控制、姿勢反射促進(jìn)技術(shù)及叩擊法等，根據(jù)患兒運動障礙特點、部位選擇適當(dāng)手法；(2)療程：每次30 min，每日1次，每周5 d，3個月為1個療程。

觀察組：接受康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用中藥解痙方洗浴。(1)方藥組成：寬筋藤、伸筋草、雞血藤、九龍?zhí)?、四方藤、地龍、僵蠶、五爪龍各30 g，每日1劑，水煎取5 000 mL藥液，待藥液溫度適宜后，充分暴露患兒四肢并在藥液中洗浴20 min。(2)療程：每日洗浴1次，連續(xù)洗浴3個月后評定療效。

對照組：單純接受Bobath療法為主的運動療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，治療頻次和療程與觀察組相同。療程結(jié)束后評定療效。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒在治療前和治療3個月后均采用改良Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)和粗大運動功能測試量表(gross motor function measure-88，GMFM-88)進(jìn)行評定并記錄。

1.6.1 MAS評定上肢痙攣程度 (1)0級：無肌張力增高；(2)Ⅰ級：肌張力稍增高，被動活動患肢時出現(xiàn)“卡住”和“突然釋放”感，或在關(guān)節(jié)活動范圍的最后出現(xiàn)最小的阻力；(3)Ⅰ+級：肌張力稍增高，被動活動患肢時在前1/2活動范圍(range of motion，ROM)表現(xiàn)為輕微的卡住感，后1/2 ROM一直伴有最小的阻力；(4)Ⅱ級：肌張力輕度增高，被動活動患肢時在大部分ROM內(nèi)有阻力，但被動活動容易；(5)Ⅲ級：肌張力中度增高，被動活動患肢時在整個ROM內(nèi)有阻力，被動活動困難；(6)Ⅳ級：肌張力重度增高，受累部位僵直于屈曲或伸展位，呈強直狀態(tài)不能動。

1.6.2 GMFM評定 分別在5個功能區(qū)88項評分，并計算實際得分。A區(qū)(臥位和翻身)17項；B區(qū)(坐位)20項；C區(qū)(爬和跪)14項；D區(qū)(站位)13項；E區(qū)(走、跑和跳)24項。實際得分=檢查功能區(qū)得分之和/檢查功能區(qū)數(shù)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 MAS量表法 以腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)為觀察對象。(1)顯效：MAS等級評分降低2級以上；(2)有效：MAS等級評分降低2級；(3)改善：MAS等級評分降低1級；(4)無效：MAS等級評分不變或上升[5]。

1.7.2 GMFM量表法 分值以百分?jǐn)?shù)表示，分值越低，說明患兒粗大運動功能越差[6]。

1.7.3 安全性觀察 觀察治療期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，是否因不良反應(yīng)影響療效觀察或造成病例脫落。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAS量表評價臨床療效 見表1。

表1 兩組MAS量表評價臨床療效[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.630，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后GMFM量表評分比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后GMFM量表評分比較分)

注：與治療前比較，at=-10.535，-7.803，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前兩組患兒GMFM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后GMFM評分顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后GMFM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 安全性評價 治療期間無一例患兒發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

痙攣型腦癱屬于中醫(yī)學(xué)“五遲、五硬”范疇，《張氏醫(yī)通》認(rèn)為是常因“肝腎氣血不充”“木乘土位”之故。而肌張力增高、肢體痙攣亦屬于經(jīng)筋病，《內(nèi)經(jīng)》有云“脈弗榮則筋急”“病在五臟筋骨以消”，經(jīng)筋病的病因有多方面，但“肝主筋”“肝藏筋膜之氣”，所以治療經(jīng)筋病常選用歸肝經(jīng)之藥味。結(jié)合《靈柩·九針論》中提到的“病生于筋治以熨引”，本研究采用中藥解痙方洗浴，處方中寬筋藤、伸筋草、雞血藤、九龍?zhí)?、四方藤、地龍、僵蠶、五爪龍均歸肝經(jīng)，諸藥合用共奏舒筋活絡(luò)、息風(fēng)止痙之功效，從而改善痙攣型腦癱肌張力增高和肢體痙攣狀態(tài)的臨床體征。

小兒痙攣型腦癱肢體康復(fù)的基礎(chǔ)和難點是降低肌張力、緩解痙攣[7]，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)采用機械物理刺激、注射肉毒素，甚至關(guān)節(jié)活動度矯正術(shù)改善痙攣型腦癱造成的運動障礙、姿勢異常和下肢痙攣[8]，卻存在療效不持久、費用高昂、不良反應(yīng)多等問題。已有臨床研究顯示，中藥藥物洗浴治療可以通過促使下丘腦受熱，提高大腦皮質(zhì)的運動功能，減少對肌肉的牽拉作用，達(dá)到降低肌張力、改善肢體痙攣的治療作用[9-13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，中藥解痙方中的主要藥物寬筋藤、伸筋草、雞血藤、九龍?zhí)?、四方藤等含有二萜類、三萜類、木脂素、生物堿、黃酮類化合物等成分，因此具有良好的清除自由基抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛、舒筋活絡(luò)的生物活性[14-20]，這可能是該中藥外洗方能夠有效降低肌張力、緩解腦癱患兒肢體痙攣狀態(tài)的作用機制。

本研究觀察到：(1)中藥解痙方洗浴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組患兒的肌張力和痙攣改善程度更顯著，改善時間較持久，說明中藥解痙方洗浴可能會改善中樞對病理刺激傳入的干擾、抑制。(2)本組研究中中藥解痙方洗浴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對患兒的粗大運動功能改善未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，可能與研究設(shè)計的觀察時間較短有關(guān)。(3)中藥解痙方洗浴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能夠較持久地鞏固改善肌張力和痙攣的療效，因此這組患兒可能將具有更好的依從性。(4)本組研究未納入肌張力極重度增高和極重度痙攣的患兒，因而中藥解痙方洗浴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對痙攣型腦癱重癥患兒的療效有待今后進(jìn)一步觀察。

本研究運用中藥解痙方洗浴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型腦癱，并采用MAS、GMFM作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)，證明了該療法能夠較好地改善痙攣型腦癱的肌張力和痙攣性姿勢異常，康復(fù)療效更持久，對運動功能訓(xùn)練也具有協(xié)同作用，其操作簡單，毒副反應(yīng)小，安全性高，可以長期運用，增加了腦癱患兒康復(fù)治療的有效性，具有廣闊醫(yī)療市場和推廣應(yīng)用價值，其具體作用機制還有待進(jìn)一步研究。