尚培民， 李燕萍

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常性疾病，患兒表現(xiàn)為先天性姿勢(shì)異常及運(yùn)動(dòng)障礙，臨床發(fā)病率較高，根據(jù)姿勢(shì)異常癥狀臨床分為痙攣型、強(qiáng)直型、共濟(jì)失調(diào)型、不隨意運(yùn)動(dòng)型、肌張力低下型及混合型，其中痙攣型腦癱是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙類型，占60%～70%[1-2]。目前臨床以神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法等康復(fù)技術(shù)來(lái)改善痙攣型腦癱患兒的異常姿勢(shì)、關(guān)節(jié)活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)功能，但隨著臨床研究的不斷深入，核心肌群的穩(wěn)定與強(qiáng)化對(duì)痙攣型腦癱患兒四肢協(xié)調(diào)能力、控制能力至關(guān)重要。核心穩(wěn)定訓(xùn)練是一種針對(duì)于軀干、骨盆核心部位核心肌群的訓(xùn)練措施，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有積極作用[3]。本研究將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒的治療中，旨在分析對(duì)患兒粗大、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及步行能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年4月至2019年4月洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心收治的痙攣型腦癱患兒103例為研究對(duì)象，按入院先后分為對(duì)照組51例和觀察組52例。對(duì)照組中男33例，女18例；年齡3～6歲，平均(4.81±0.26)歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(GMF-CS)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)25例；平均體質(zhì)量(24.71±4.33)kg。觀察組中男34例，女18例；年齡3～7歲，平均(4.88±0.21)歲；GMF-CS分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)25例；平均體質(zhì)量(25.14±4.03)kg。兩組患兒在性別、年齡、GMF-CS分級(jí)、體質(zhì)量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～7歲；(3)GMF-CS分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有手術(shù)治療史者；(2)合并感覺(jué)及認(rèn)知障礙者；(3)癲癇；(4)先天性發(fā)育畸形。

1.5 方法 對(duì)照組患兒采用常規(guī)康復(fù)措施，使用神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法如Rood療法和Bobath療法控制姿勢(shì)及訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)能力，上下肢被動(dòng)及主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，上下肢牽拉訓(xùn)練及肢體循序漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，每次40 min，每日1次，連續(xù)訓(xùn)練2個(gè)月。

觀察組增加核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，包括靜態(tài)床面訓(xùn)練及動(dòng)態(tài)Bobath球訓(xùn)練，(1)靜態(tài)床面訓(xùn)練：①髖膝踝屈曲訓(xùn)練：患兒仰臥位于床面，雙腿并攏，緩慢將雙腿屈曲，帶動(dòng)髖膝踝關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)至最大角度，醫(yī)務(wù)人員雙手握于患兒雙膝，不增加阻力及助力，防止側(cè)翻。②“橋式”訓(xùn)練：患兒仰臥位，雙手支撐，雙腳用力將軀干及臀部抬起，保持5 s，休息5 s，連續(xù)10次。③髖伸展訓(xùn)練：患兒側(cè)臥位，手放于身體一側(cè)，將下肢緩慢上抬至最大范圍；后將下肢向后伸至最大范圍。④四點(diǎn)支撐及兩點(diǎn)對(duì)角線支撐：患兒呈手膝跪位，保持10 s；手膝兩點(diǎn)對(duì)角線跪位支撐，并交替進(jìn)行，保持10 s。(2)動(dòng)態(tài)Bobath球訓(xùn)練：①軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：患兒坐于Bobath球上，雙上肢向外平伸，向左右交替旋轉(zhuǎn)，帶動(dòng)軀干向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)；采用玩具等引導(dǎo)患兒向側(cè)面、上部、下部等方向屈伸。②軀干支撐訓(xùn)練：患兒雙下肢放置于Bobath球上，雙腳并攏，雙上肢支撐于地面，肘關(guān)節(jié)呈180°，雙手交替單手支撐地面。③“劃槳”訓(xùn)練：患兒坐于Bobath球上，患兒呈劃槳姿態(tài)向軀干兩側(cè)交替運(yùn)動(dòng)。每次40 min，每日1次，連續(xù)訓(xùn)練2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) (1)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能：采用Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育量表(PDMS-FM)評(píng)價(jià)患兒抓握及視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合評(píng)分，其中抓握評(píng)分共26項(xiàng)，視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合評(píng)分共72項(xiàng)，兩者均為三級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。(2)粗大運(yùn)動(dòng)功能：采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM)評(píng)價(jià)，共包含5個(gè)功能區(qū)，四級(jí)評(píng)分制，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明功能越弱。(3)平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)價(jià)患兒的平衡功能，包括坐位、立位平衡，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)。(4)功能獨(dú)立性：采用兒童功能獨(dú)立性評(píng)定表(WeeFIM)評(píng)價(jià)患兒的運(yùn)動(dòng)功能，共包括13項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)功能越優(yōu)。(5)10 m步行測(cè)試：取一平坦14 m地面，患兒在此地面上行走，取中間10 m距離分析，測(cè)量患兒在地面上行走所需時(shí)間及步數(shù)[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組PDMS-FM量表評(píng)價(jià)中抓握、視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合評(píng)分對(duì)比分)

注：與治療前比較，at=5.476,8.292,6.761,13.574，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=3.059,6.613,P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療前兩組患兒抓握及視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒抓握、視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合評(píng)分水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組患兒的抓握、視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合評(píng)分水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及功能獨(dú)立性測(cè)試結(jié)果對(duì)比 見(jiàn)表2。

表2 兩組GMFM、BBS、WeeFIM評(píng)分對(duì)比分)

注：與治療前比較，at=29.270，47.903，20.513，30.985，25.065，33.718，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=17.072，10.891，12.505，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療前兩組患兒GMFM評(píng)分、BBS評(píng)分、WeeFIM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒GMFM評(píng)分、BBS評(píng)分、WeeFIM評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組患兒GMFM評(píng)分、BBS評(píng)分、WeeFIM評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒10 m步行測(cè)試結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒10 m步行測(cè)試結(jié)果對(duì)比

注：與治療前比較，at=14.858,22.025,10.528,25.092，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=10.079,13.197,P<0.05。

表3結(jié)果表明，治療前兩組患兒10 m所需時(shí)間及步數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患兒10 m所需時(shí)間及步數(shù)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組患兒10 m所需時(shí)間及步數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱病因復(fù)雜多樣，患兒在出生前后均可發(fā)生腦癱，其中孕婦病毒感染、分娩造成腦缺氧、嚴(yán)重窒息、黃疸及神經(jīng)系統(tǒng)感染等均可造成此病發(fā)生[6]。以痙攣型腦癱最為典型，患兒表現(xiàn)為肢體異常痙攣、四肢強(qiáng)直、髖膝關(guān)節(jié)攣縮屈曲、剪刀步態(tài)等。因此臨床對(duì)于痙攣型腦癱患兒的治療往往注重于降低肌張力、糾正異常姿勢(shì)、提高肌力、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的產(chǎn)生等。人體的核心部位是髖部、腹部及脊柱等，此部位是維護(hù)人體重心的重要位置，加強(qiáng)核心部位核心肌群的訓(xùn)練可增強(qiáng)患兒的肢體運(yùn)動(dòng)控制及重心穩(wěn)定。

核心穩(wěn)定性是指人體在肢體運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通過(guò)控制骨盆、軀干核心肌肉的穩(wěn)定性姿勢(shì)，從而為四肢的活動(dòng)建立一個(gè)穩(wěn)定支點(diǎn)，協(xié)調(diào)四肢的肌肉活動(dòng)及施力，將身體重心及力量控制調(diào)整至最佳狀態(tài)[7]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練最早應(yīng)用于體育運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練中，近年來(lái)逐漸將其應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的主要內(nèi)容是通過(guò)加強(qiáng)訓(xùn)練核心部位軀干、骨盆、髖關(guān)節(jié)等處的深層核心肌肉群，進(jìn)而增強(qiáng)核心部位的肌力，保持身體重心穩(wěn)定，對(duì)四肢活動(dòng)提供穩(wěn)定性支持，從而更好的為機(jī)體提供力量輸出，協(xié)調(diào)全身的肢體活動(dòng)。資料研究顯示，人體在穩(wěn)定狀態(tài)或非穩(wěn)定狀態(tài)下以核心穩(wěn)定性訓(xùn)練有助于四肢協(xié)調(diào)及控制能力的提高，通過(guò)協(xié)調(diào)核心肌群，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能[8]。許晶莉等[9]對(duì)腦癱患兒采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，對(duì)患兒的軀干及骨盆控制具有積極作用，有利于運(yùn)動(dòng)功能及步行能力的提高。

精細(xì)運(yùn)動(dòng)是憑借手指等小肌肉群參與完成的特定活動(dòng)，精細(xì)運(yùn)動(dòng)是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，而痙攣型腦癱患兒四肢處于痙攣狀態(tài)，因此精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能存在嚴(yán)重障礙。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患兒的PDMS-FM評(píng)分中抓握及視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能效果顯著，筆者分析認(rèn)為，核心穩(wěn)定是四肢、頭部等活動(dòng)的重要因素，而上肢的伸展、收縮等運(yùn)動(dòng)對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展至關(guān)重要，在臨床中通過(guò)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練增加患兒脊柱的穩(wěn)定，在靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的訓(xùn)練下擴(kuò)張患兒上肢運(yùn)動(dòng)范圍，建立全新的運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)，增加患兒上肢伸展的能力，保證患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)如抓握、伸手、捏物等的發(fā)展，從而改善患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。

痙攣型腦癱患兒因肌張力增高會(huì)導(dǎo)致平衡能力及粗大運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重下降，而平衡能力及粗大運(yùn)動(dòng)功能是完成各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。核心肌群包括髖關(guān)節(jié)、脊柱等部位的深層肌肉，主要有豎脊肌、腹直肌、臀大肌、腰方肌、髂腰肌等，核心肌群是維持脊柱運(yùn)動(dòng)、軀干控制的關(guān)鍵，通過(guò)訓(xùn)練核心肌群有助于核心區(qū)域的穩(wěn)定，為患兒的運(yùn)動(dòng)及平衡能力創(chuàng)造條件[10]。在本研究中痙攣型腦癱患兒采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，通過(guò)“橋式”運(yùn)動(dòng)及四點(diǎn)支撐及兩點(diǎn)對(duì)角線支撐訓(xùn)練提高患兒腰腹肌群等髖關(guān)節(jié)周圍肌群的控制能力，加強(qiáng)軀干穩(wěn)定性，動(dòng)態(tài)Bobath球訓(xùn)練促進(jìn)患兒脊柱的旋轉(zhuǎn)能力，提高核心肌群及協(xié)調(diào)收縮功能，進(jìn)而促進(jìn)患兒平衡能力得到恢復(fù)，激發(fā)粗大運(yùn)動(dòng)功能的潛力。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后GMFM評(píng)分、BBS評(píng)分高于對(duì)照組，表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力的發(fā)育具有積極作用。另外我們發(fā)現(xiàn)觀察組患兒的WeeFIM評(píng)分高于對(duì)照組，這說(shuō)明患兒通過(guò)改善精細(xì)、粗大運(yùn)動(dòng)功能，使患兒的各項(xiàng)日常運(yùn)動(dòng)能力得到提升，進(jìn)而使患兒日常生活中功能獨(dú)立性進(jìn)一步提高。

“交叉步態(tài)”是痙攣型腦癱患兒的典型步態(tài)，由于下肢肌張力過(guò)高，因此患兒在行走過(guò)程中雙腳呈交叉姿勢(shì)，大大降低了步行能力[11]。本研究中增加核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)患兒髖膝踝關(guān)節(jié)處增加肌力收縮訓(xùn)練，尤其是髖關(guān)節(jié)，此處是四肢運(yùn)動(dòng)的核心支點(diǎn)，增加核心肌群的訓(xùn)練有利于提高患兒站立功能，使雙下肢痙攣減輕，使步行趨于正?；M(jìn)而提高患兒在行走過(guò)程中的步行周期質(zhì)量，不僅可以緩解“交叉步態(tài)”，并能夠提升步速。對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患兒的10 m所需時(shí)間及步數(shù)均低于對(duì)照組，表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可提升患兒的步行質(zhì)量及速度。

綜上所述，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練通過(guò)加強(qiáng)痙攣型腦癱患兒的核心肌群力量，促使核心部位的穩(wěn)定，提高患兒精細(xì)、粗大運(yùn)動(dòng)功能，改善平衡及步行能力，實(shí)用性較強(qiáng)，值得臨床廣泛使用。