張意侗 謝秋芳 梁暉 解紀惠 王冠軍 魏鵬洲 李倩

[摘要] 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是一種最常見的關節(jié)炎，可以導致老年人疼痛、關節(jié)畸形。隨著人口老齡化，KOA的發(fā)病率逐年增加，其治療方法也多種多樣，中醫(yī)外治法治療KOA取得了很好的療效，具有一定的優(yōu)勢。本文通過計算機廣泛檢索中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，并檢索國內近5年來有關KOA中醫(yī)外治法的臨床研究文獻，以了解中醫(yī)外治法治療KOA的最新進展。

[關鍵詞] 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎;中醫(yī)外治法;針灸;推拿手法;外用中藥

[中圖分類號] R684? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（b）-0045-04

Research progress on external therapy of traditional Chinese medicine in treating knee osteoarthritis

ZHANG Yitong? ?XIE Qiufang? ?LIANG Hui? ?XIE Jihui? ?WANG Guanjun? ?WEI Pengzhou? ?LI Qian

Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang? ?050051， China

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） is one of the most common forms of arthritis， which can cause pain and joint deformity in the elderly. With the aging of the population， the incidence of KOA is increasing year by year， and its treatment methods are varied. External treatment of traditional Chinese medicine has achieved good results in the treatment of KOA and has certain advantages. In order to understand the latest advances in the treatment of KOA by external treatment of traditional Chinese medicine， this paper extensively searches Chinese databases such as CNKI， Wanfang database and Vip database， and searches domestic clinical research literature on external treatment of KOA in the past five years.

[Key words] Knee osteoarthritis; External therapy of traditional Chinese medicine; Acupuncture and moxibustion; Tuina manipulation; External Chinese medicine

骨關節(jié)炎（OA）是最常見的關節(jié)炎，也是全世界中老年人殘疾和疼痛的主要原因，其原因是關節(jié)結構的改變導致疼痛、功能障礙和殘疾。在西方國家，大多數(shù)65歲以上的人均患有這種疾病，尤其是膝關節(jié)。根據(jù)美國風濕病學會（ACR）的建議，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）目前的治療方案包括減肥、運動、口服藥物、局部治療、關節(jié)內治療、熱療和外科治療[1]。在這些藥物和非藥物的干預措施中，非甾體抗炎藥（NSAID）和關節(jié)內透明質酸或皮質類固醇在臨床實踐中使用較多[2]。然而，此類治療在某些患者中可能無效或導致嚴重的不良事件[3]，尤其是胃腸道不適和劑量依賴是這些藥物經常出現(xiàn)的問題。所以對這些有藥物不良反應的患者應用療效好且不良反應少的治療方法，顯得尤為重要。KOA屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”的范疇，多因年事漸高或勞作日久，致肝腎虧虛、氣血不足，夾雜風寒濕邪痹阻筋脈，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。近年來，中醫(yī)中藥尤其是中醫(yī)外治在治療KOA方面有諸多方法，均取得了很好的臨床效果，且不良反應少。本文就KOA的中醫(yī)外治法進行綜述。

1 針刺治療

針刺是一種中國特有的治療手段。它是通過經絡、俞穴的傳導作用，以及應用一定的操作法來治療全身疾病，具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的作用。針灸已被廣泛應用于KOA。目前KOA的針刺治療形式多種多樣，包括普通針刺、電針、火針、溫針灸、針刀、水針（穴位注射）等。

1.1 普通針刺

針灸治療KOA以循經取穴與局部取穴相結合，進行辨證施治，主要分布于足陽明胃經及經外奇穴等，常用穴位：犢鼻、陽陵泉、血海、足三里、內膝眼、梁丘、陰陵泉、鶴頂、阿是穴、委中、三陰交、膝陽關等[4]。其主要是通過改善局部微循環(huán)、調節(jié)炎性介質表達起到治療KOA的作用[5]。李衛(wèi)東[6]采用拔河針法（主穴取足三里和鶴頂兩穴，于針刺得氣后做相向頂或反向抽，作拔河狀）治療50例KOA患者，取得了良好效果。劉俊宏[7]應用針灸（主穴：腎俞、復溜、氣海、膝眼、陽陵泉、梁丘、足三里）治療KOA，可緩解關節(jié)疼痛，減輕關節(jié)僵硬，改善關節(jié)功能，降低腫瘤壞死因子（TNF）-α水平。王海華等[8]應用針刺運動療法可以明顯快速緩解KOA患者的癥狀，改善患側膝關節(jié)運動功能。

1.2 火針

火針是用火燒紅的針尖迅速刺入穴內，以治療疾病的一種方法。早在《靈樞·官針》中就記有“淬刺者，刺燔針則取痹也?！北痉ň哂袦亟浬⒑?，通經活絡的作用。董春江[9]用火針（內膝眼、外膝眼、血海及阿是穴）治療增生性KOA取得了較好的療效。何天峰等[10]應用火針配合毫針治療KOA，在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能、精神健康評分方面均有所改善，具有良好的療效。

1.3 溫針灸

溫針炙是針刺與艾灸相結合的一種方法，又稱針柄灸。即在留針過程中，將艾絨搓團捻裹于針柄上點燃，通過針體將熱力傳入穴位。本法具有溫通經脈、行氣活血的作用。適用于寒盛濕重，經絡壅滯之證，如關節(jié)痹痛，肌膚不仁等。多數(shù)學者[11]采用溫針灸來治療KOA均取得了良好的療效。夏循富等[12]用溫針灸治療KOA可使關節(jié)液白細胞介素（IL）-1β、TNF-α含量明顯下降，抑制炎癥。李永凱等[13]應用溫針灸聯(lián)合康復療法治療虛寒型KOA，在疼痛、晨僵、最大行走距離及日?；顒釉u分等方面均有緩解。

1.4 電針

電針是針刺入俞穴得氣后，在針上通以（感應）人體生物電的微量電流波以刺激穴位，治療疾病的一種療法。具紫勇等[14]采用電針治療KOA，可降低血清相關細胞因子水平、WOMAC及VAS評分，說明電針可改善KOA患者的臨床癥狀，可能是通過調控細胞因子的表達起到緩解癥狀的作用。韓超等[15]采用“髕四穴”（即髕韌帶兩側及股四頭肌腱兩側凹陷處）電針治療KOA可明顯提高步行速度，增加步行穩(wěn)定性。郭艷明等[16]應用電針圍刺治療早中期KOA，能減輕關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，提高患者生活質量。

1.5 針刀

針刀療法是在中國古代九針的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學外科用手術刀而發(fā)展形成的，是與軟組織松解手術有機結合的產物，其適應證主要是軟組織損傷性病變和骨關節(jié)病變。其治療KOA主要選點為內側副韌帶、外側副韌帶、髕下脂肪墊、外膝眼、內膝眼、髕上囊、鵝足腱、髕內側支持帶、髕外側支持帶、髕骨下緣[17]。作用機制可能是通過松解軟組織粘連、改善血液循環(huán)降低骨內壓、延緩軟骨細胞退變和降低疼痛刺激信號的傳入來恢復KOA的膝關節(jié)生物力學平衡和改善臨床癥狀[18]。王翔等[19]采用針刀松解術治療KOA的臨床療效顯著。

1.6 穴位注射（水針）

穴位注射又稱“水針”，是選用中西藥物注入有關穴位以治療疾病的一種方法，是以傳統(tǒng)經絡理論為基礎進行的。由于使用現(xiàn)代提純的藥物進入經絡，所以更能起到相應療效。其治療KOA可能的作用機制是可增加透明質酸的分泌以潤滑關節(jié)并促進炎癥吸收，穴位主要為膝周局部穴位及阿是穴，常用的藥物為活血化瘀、改善骨代謝等藥物[20]。李騰輝等[21]應用骨瓜提取物穴位注射（雙膝眼、梁丘、血海、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里、鶴頂、阿是穴等穴位中的兩處）聯(lián)合玻璃酸鈉膝關節(jié)腔注射，可有效減輕Kellgren-Lawrence Ⅲ、Ⅳ級KOA患者膝關節(jié)的腫脹和日常活動時的疼痛程度，改善日?；顒幽芰Α?/p>

2 灸法

灸法有溫經通絡，升陽舉陷，行氣活血，祛寒逐濕，消腫散結，回陽救逆等作用。其對慢性虛弱性疾病和風、寒、濕邪所致的疾病尤為適宜。艾灸可調節(jié)與炎性反應關系密切的細胞因子表達，起到抗炎作用，同時通過調節(jié)基因傳導通路、激活內源性阿片肽物質、調節(jié)中樞神經系統(tǒng)信號釋放起到緩解KOA癥狀的作用[22]。周艷麗等[23]采用艾灸盒施行艾灸療法（取神闕、內膝眼、犢鼻、血海、梁丘）可以有效減輕KOA患者的疼痛及改善膝關節(jié)功能。張香妮等[24]采用熱敏灸（取穴：內膝眼、外膝眼、足三里區(qū)熱敏化區(qū)域）治療風寒濕痹型KOA具有較好的臨床療效。袁慶東等[25]應用雷火-熱敏灸治療KOA患者，可使其VAS、WOMAC評分均得到改善，療效肯定。楊筱秋等[26]分別采用懸灸、溫針灸兩種灸法（足三里、內外膝眼、梁丘、陰陵泉）治療陽虛寒凝型KOA，均可降低McGill疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)、膝關節(jié)癥狀積分、血COX-2水平，溫針灸效果更為明顯。

3 推拿手法

推拿為一種非藥物的自然療法、物理療法，運用多種手法，起到疏經通絡、推行氣血、祛邪扶正、調和陰陽的作用?？赡苁峭ㄟ^對軟骨代謝、炎性因子、蛋白酶、局部循環(huán)、整合素、氧自由基等因素的影響，從而對治療KOA產生作用[27]。何天翔等[28]采用曹仁發(fā)教授特色理筋整骨推拿手法治療KOA具有一定療效。胡艷平等[29]對40例KOA患者行經穴疏導痛點揉撥推拿手法治療，近期療效明顯。劉順超等[30]應用推拿療法治療KOA，對其膝關節(jié)疼痛耐受度及活動度積分均有所增加。

4 中藥外用

中藥外用是將中藥運用非口服的方法，通過刺激經絡、穴位、皮膚、黏膜、肌肉、筋骨等來防治疾病的一種傳統(tǒng)醫(yī)學療法。清代吳師機的《理渝駢文》中提出了“外治之理，即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法爾”。

4.1 中藥熏洗

中藥熏洗是利用中藥煎湯趁熱在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗的治療方法，此法是借助藥力和熱力，通過皮膚作用于機體，促使腠理疏通、脈絡調和、氣血流暢，從而達到預防和治療疾病的目的。其對KOA可能的作用機制[31]：改善骨內微循環(huán)，降低骨內壓;影響細胞因子并抑制炎癥;促進軟骨細胞增殖修復;松解組織黏連、緩解肌肉痙攣。周勝利等[32]對KOA患者予以中藥膝關節(jié)熏洗（組成：透骨草、伸筋草、雞血藤各30 g，川芎、制乳香、制沒藥、獨活、羌活、骨碎補各20 g，威靈仙、川牛膝、千年健、海桐皮各15 g）結合口服塞來昔布，可以明顯降低VAS評分、提高Lysholm關節(jié)功能評分，以緩解KOA患者的關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能。陳曉波[33]采用中藥熏洗（組成：川芎、蘇木、雞血藤、桂枝、紅花、海桐皮、五加皮、伸筋草、透骨草、木瓜、當歸、威靈仙、絲瓜絡各30 g，川牛膝、乳香、艾葉、沒藥、生川烏、生草烏各20 g，細辛10 g）治療KOA早期合并半月板損傷療效顯著，療程短。王濤等[34]采用健步通絡熏洗方熏洗治療KOA，可明顯緩解膝關節(jié)疼痛、腫脹，改善關節(jié)功能，降低TNF-α、IL-1水平，提高TGF-β水平，療效顯著。

4.2 中藥外敷

中藥外敷法是將中藥制成散或膏劑，直接敷于患處，藥物通過滲透作用到達病灶，從而起到祛寒除濕、溫經活血、緩急止痛的作用。崔世奎等[35]給予寒痹散（生川烏、徐長卿、白芷、生附片、樟腦、生防風、生天南星等）外敷治療KOA患者30例有效且安全。張清等[36]采用中藥虎力散膠囊（主要成分：制草烏、斷節(jié)參、云三七、白云參）外敷治療350例KOA患者，在降低VAS評分和改善關節(jié)功能評分方面均顯著優(yōu)于雙氯芬酸二乙胺乳膠劑組。劉錦濤等[37]應用金黃膏（成分：大黃、黃柏、白芷、天花粉、赤芍）外敷治療KOA，可顯著減輕膝部疼痛，改善患者關節(jié)活動能力及生活質量。

4.3 中藥離子導入

中藥離子導入是通過直流電將中藥有效成分離子化，在皮膚組織下隨電流作用形成離子堆，通過生物膜進入機體，同時直流電亦對機體產生一定刺激，從而獲得藥物和穴位刺激的雙重治療效應，有效緩解KOA[38]。傅可琪[39]使30例KOA患者接受中藥離子導入（主要成分：赤芍、當歸各20 g，透骨草、威靈仙、獨活、淫羊藿、羌活、防風、劉寄奴、延胡索、蒼術、桂枝、細辛各15 g，木香、紅花各10 g）結合硫酸氨基葡萄糖片治療效果較好，可促進其癥狀緩解。馮俊奇等[40]在膝關節(jié)局部采用舒筋止痛液（主要成分：透骨草、紫花地丁、當歸、樟木、甘草、羌活、牛膝、紅花、蒲公英和防風等）經離子導入法治療KOA，總體療效、關節(jié)活動度和膝關節(jié)MRI評價均有改善。

綜上所述，近年來中醫(yī)外治法對KOA的治療已經取得了很好的效果，而且其療法多種多樣，與傳統(tǒng)的西醫(yī)藥物治療相比，中醫(yī)外治法具有持久確切的療效、操作簡單、不良反應少等諸多特點。雖然中醫(yī)外治方法眾多，但在選擇治療方案時，一定要遵循辨證論治的原則進行辨證施治，如此才能取得更好的療效。但中醫(yī)外治法在治療KOA時仍存在諸多缺點與不足：①目前對于KOA的辨證缺少相關中醫(yī)方面的治療指南對其進行規(guī)范統(tǒng)一;②針灸、推拿手法等治療均缺少統(tǒng)一的治療穴位及補泄手法等，中藥外用等治療缺少統(tǒng)一的用藥;③中藥外用方法易出現(xiàn)局部皮膚過敏情況，缺少外用中藥的提純萃取以減少變態(tài)反應的發(fā)生;④中醫(yī)治療多聯(lián)合西醫(yī)藥物治療，無法真正體現(xiàn)中醫(yī)特色及優(yōu)勢;⑤中醫(yī)外治法常以多種治療方法聯(lián)合使用，無法對單一中醫(yī)療法進行嚴謹?shù)目茖W分析及研究;⑥中醫(yī)外治法對KOA的作用機制研究甚少。以上問題有待我們今后進行深一步動物實驗及臨床研究，從而完善KOA的中醫(yī)中藥治療體系，相信中醫(yī)在治療KOA方面仍會有長足的進步。

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（收稿日期：2019-04-08? 本文編輯：李亞聰）