李秋萍

摘要：目的 中醫(yī)外治法治療糖尿病足的療效。方法 133例糖尿病足患者按中醫(yī)辨證分型分為三型：血瘀阻絡(luò)型，濕瘀釀毒型及體虛邪戀型；血瘀阻絡(luò)型采用活血通絡(luò)熏騰方泡足；濕瘀釀毒型予清熱解毒水劑清創(chuàng)引流，濕敷創(chuàng)面，創(chuàng)面清潔無(wú)膿腐后再予生肌油劑涂搽患處；體虛邪戀型予艾條灸患處及予生肌油劑涂搽患處。結(jié)果 痊愈71例，占總數(shù)比例的53.38%，顯效59例，占總數(shù)比例的44.36%，無(wú)效3例，占總數(shù)比例的2.26%。結(jié)論 中醫(yī)外治法治療糖尿病足療效顯著，能減少糖尿病足潰瘍的發(fā)生，能促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合，減少截肢的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)外治法；糖尿病足；活血通絡(luò)熏騰方；清熱解毒水劑；生肌油劑

近年來(lái)我國(guó)糖尿病患病率在逐年上升，據(jù)2007年統(tǒng)計(jì)已達(dá)9.7%[1]，糖尿病足是致殘致死的重要原因，因糖尿病足而截肢占所有非外傷性截肢的40%[2]。糖尿病足的難治性及其嚴(yán)重后果給患者個(gè)人造成了巨大的痛苦，給家庭和社會(huì)也帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者從2009年～2014年利用中醫(yī)外治法治療糖尿病足患者133例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1糖尿病足的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第一屆糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)按Wagner分級(jí)，分為0～5級(jí)。

1.2中醫(yī)辨證及分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）擬定分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。①血瘀阻絡(luò)型：足部無(wú)潰爛，足部皮膚呈黯紅色，皮溫低，足部有采棉花或異物感，肌膚甲錯(cuò)，趾甲增厚，毛發(fā)不榮，舌淡暗有瘀斑，脈細(xì)澀；②濕瘀釀毒型：足部潰爛，創(chuàng)面有大量黃膿或膿苔，腐肉不脫，瘡周紅腫或暗紅壓痛，口苦，口干不欲飲，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)；③體虛邪戀型：瘡面色淡暗，腐肉少許，新肉不生，分泌物清稀或干枯，瘡周淡暗，全身乏力，或腰酸肢冷，遇寒肢體酸痛，舌淡暗苔白或有瘀斑，脈細(xì)澀或沉細(xì)無(wú)力。

1.3一般資料 選取2009年11月～2014年5月在本院糖尿病科住院治療的糖尿病足患者133例，其中男82例，女51例，年齡38～82歲，平均年齡59.6 歲，病程2～20 年，平均12.6年。22例入院前予胰島素治療，98例予口服藥降糖，13例未服藥。伴有高血壓病82例，伴冠心病85例，伴腦梗死43例，伴下肢動(dòng)脈閉塞癥15例。Wagner 分級(jí)：0級(jí)46 例、1級(jí)5例，2級(jí)12例、3 級(jí)42例、4級(jí)28例。中醫(yī)辨證：血瘀阻絡(luò)型51例，濕瘀釀毒型62例，體虛邪戀型20例。均行血糖、血壓、血脂、肝腎功能、血常規(guī)、創(chuàng)口分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、心電圖等常規(guī)檢查，行雙下肢血管彩聲檢查及下肢多普勒檢查，92例提示有動(dòng)脈硬化改變。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；Wagner分級(jí)0～4級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度心腎功能不全；心肌梗死；糖尿病足5級(jí)；妊娠期或哺乳期婦女。

1.4方法

1.4.1血瘀阻絡(luò)型 此型為糖尿病足0級(jí)及1級(jí)，為壞疽前期，足部無(wú)潰爛或輕微皮膚損害，足部皮膚呈黯紅色，皮溫低，足部有采棉花或異物感，肌膚甲錯(cuò)，趾甲增厚，毛發(fā)不榮，舌淡暗有瘀斑，脈細(xì)澀。糖尿病0級(jí)予中藥活血通絡(luò)熏騰方泡洗雙足，水溫38℃～40℃，20min/次，2次/d。糖尿病足1級(jí)外先予生肌油劑外搽，傷口愈后予合活血通絡(luò)熏騰方泡洗雙足。活血通絡(luò)熏騰方組成：丹參30g、紅花10g、川芎10g、乳香10g、沒(méi)藥10g、田七粉6g、雞血藤30g、透骨草30g、水蛭6g、桂枝10g、細(xì)辛10g、當(dāng)歸10g。上藥研末后泡水約1000ml以泡洗雙足。

1.4.2濕瘀阻絡(luò)型 此型為糖尿病足合并感染，足部有潰瘍，有膿腐形成，或肢端有壞疽，或局部紅腫熱痛，可伴低熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。此型予清熱解毒水劑浸泡的紗布濕敷患處15min，再用清熱解毒水劑清洗患處以祛腐排膿。如筋爛肉腐，膿腔形成，應(yīng)開(kāi)創(chuàng)引流減壓，再予清熱解毒水劑清洗，水溫約38℃，如創(chuàng)面膿腐較多，可予清熱解毒水劑清創(chuàng)兩次，用原藥液浸泡的濕紗條內(nèi)置膿腔引流。創(chuàng)面無(wú)膿腐后再予生肌油劑涂搽患處，1次/d。清熱解毒水劑方藥組成：黃連10g、黃柏10g、魚(yú)腥草30g、紫草10g、虎杖30g、透骨草30g，水煎30min，取汁200ml，1劑/d。

1.4.3體虛邪戀型 瘡面色淡暗，腐肉少許，新肉不生，分泌物清稀或干枯，瘡周淡暗，全身乏力，或腰酸肢冷，遇寒肢體酸痛，舌淡暗苔白或有瘀斑，脈細(xì)澀或沉細(xì)無(wú)力。該型用艾條溫灸創(chuàng)面及其周圍，予生肌油劑涂搽患處，1次/d。生肌油劑組成：紅花10g、當(dāng)歸10g、乳香10g、沒(méi)藥10g、三七粉3g、白及10g、 血竭2g、銀花10g、紫草10g，上藥研末后予麻油調(diào)敷。

所有觀察患者均予胰島素降血糖，血糖控制在良好范圍，并對(duì)高血壓病、高脂血癥、感染等疾病采用降壓、調(diào)脂、抗感染等基礎(chǔ)治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢查，以P<0.05為差異具有顯著性。

2 療效觀察

2.1觀察方法 入院開(kāi)始治療前及治療后2個(gè)月分別觀察記錄臨床癥狀、體征、局部潰瘍范圍、下肢多普勒超聲的變化。

2.2療效觀察 臨床痊愈：糖尿病足0級(jí)：下肢麻木疼痛消除，皮膚溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，下肢多普勒超聲示ABI大于0.9，交叉音覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)正常，10g尼倫絲試驗(yàn)陰性。糖尿病足1～4級(jí)：患者肢體麻木疼痛等感覺(jué)減輕，足部潰瘍愈合。①顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍面縮小2/3以上，出現(xiàn)新生組織，分泌物明顯減少；②有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，皮膚顏色明顯改善，潰瘍面縮小1/2以上；③無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，創(chuàng)面沒(méi)有愈合或者患者的病情加重。

2.3結(jié)果 見(jiàn)表1、2。

分析顯示：中醫(yī)外治法分別或綜合應(yīng)用，對(duì)0～4級(jí)患者均有較好的效果，病情分級(jí)重，則療效降低，3例4級(jí)患者因無(wú)效最后采取截肢治療。

分析顯示：中醫(yī)外治法分別或綜合應(yīng)用，對(duì)各型患者均有較好的效果，各組間比較療效有顯著差異性，體虛邪戀型療效降低。

3 討論

在糖尿病足的綜合治療中，外治法是不容忽視的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)外治法應(yīng)用中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，針對(duì)不同證型采用不同治療方法。筆者根據(jù)糖尿病足的發(fā)病過(guò)程簡(jiǎn)單分為三型，早期表現(xiàn)為血瘀阻絡(luò)型為主，出現(xiàn)潰瘍或壞疽則以濕瘀釀毒型為主，后期則表現(xiàn)為體虛邪戀型。糖尿病以陰虛為本，日久傷及陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣陰兩虛。陰虛血稠，可致血行瘀滯，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，也可致血瘀，血瘀實(shí)則可以貫穿糖尿病始終。在糖尿病足早期血行不暢，血瘀阻絡(luò)，表現(xiàn)為肢端麻木，剌痛或灼痛，皮膚發(fā)涼，皮色呈暗紅色有瘀斑，或黯紫，皮膚干燥，足畸型改變，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)澀或沉細(xì)。治以活血通絡(luò)為法，故予活血通絡(luò)熏騰方泡足以促進(jìn)足部血液運(yùn)行。方藥中以丹參、紅花為君藥活血祛瘀，當(dāng)歸、川芎、水蛭、乳香、沒(méi)藥、田七粉為臣藥以加強(qiáng)活血祛瘀，佐以雞血藤、桂枝、細(xì)辛溫通經(jīng)脈，透骨草為使藥以舒筋活絡(luò)，使藥物通達(dá)表里。從表1、2可以看出活血通絡(luò)熏騰方可以明顯改善糖尿病足早期癥狀及體征，改善足部的血液運(yùn)行，從而減少足潰瘍的發(fā)生，最終避免截肢的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病足合并感染，局部紅腫熱痛，膿腐形成，中醫(yī)辨證屬于濕瘀釀毒型，局部清創(chuàng)是極為重要的環(huán)節(jié)。清熱解毒水劑可以清潔膿腐，有清熱解毒作用。清熱解毒水劑中主藥為黃連，其功效為清熱燥濕，瀉火解毒。有研究數(shù)據(jù)[4]發(fā)現(xiàn)黃連由黃連素、甲基黃連堿等多種生物堿，具有廣譜抗菌范圍，尤其對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、痢疾桿菌、炭疽桿菌、溶血性鏈球菌等有顯著的抑菌作用，可以縮短抗生素使用時(shí)間，從而避免了長(zhǎng)期使用抗生素所產(chǎn)生細(xì)菌耐藥的副作用，并有特異性收斂作用，減輕炎性滲出，促進(jìn)病灶吸收，為組織生長(zhǎng)提供良好的創(chuàng)面環(huán)境。黃柏性寒味苦，具有清熱解毒療瘡功效。黃柏主含小檗堿，并含巴馬亭藥根堿、黃柏堿等，具有抗菌、消炎、解熱等作用，黃柏抑制磷酸酯酶活性，調(diào)節(jié)免疫功能以及影響糖代謝用于糖尿病的治療及抗氧化作用[5]。魚(yú)腥草性微寒，味苦，具有清熱解毒，消癰排膿作用，體外抑菌試驗(yàn)表明魚(yú)腥草素對(duì)卡他球菌、金黃色葡萄糖球菌、肺炎球菌有明顯抑制作用；并有明顯抗炎作用，魚(yú)腥草煎劑對(duì)大鼠甲醛性足腫脹有較顯著抑制作用，能夠抑制漿液滲出，促進(jìn)組織再生和傷口愈合。紫草性寒，味甘咸，具涼血、活血、解毒功效，可用治瘡瘍，現(xiàn)代藥理研究紫草也具有抗菌作用，對(duì)變形桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、痢疾桿菌等有明顯抑制作用，同時(shí)具有抗炎作用，其機(jī)制可能與抑制花生四烯酸脂氧酶代謝有關(guān)[6]?；⒄刃院犊啵哂谢钛铕?，清熱利濕解毒功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)虎杖對(duì)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、綠膿桿菌等細(xì)菌有抑制作用。組方中透骨草，性味辛溫，具有舒筋活血，散瘀解毒，祛風(fēng)除濕之功效，與以上諸藥相配伍，能減輕苦寒之性，促進(jìn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行。

糖尿病足清創(chuàng)后以及壞疽久不愈合屬于體虛邪戀型均予生肌油劑涂搽患處，起活血生肌斂瘡作用。紅花、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、三七粉具有活血祛瘀作用，血竭止血斂瘡，白及收斂生肌，銀花清熱解解毒，紫草清熱消癰。有研究認(rèn)為濕敷劑、油膏劑對(duì)肉芽組織生長(zhǎng)有利，能為傷口提供平衡濕潤(rùn)的環(huán)境，藥效保持時(shí)間較長(zhǎng)，能使藥力直過(guò)病所。陽(yáng)虛邪戀型加用艾條溫灸創(chuàng)面及其周圍組織，更有溫通經(jīng)脈、疏通氣血功效。

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)中藥活血通絡(luò)熏騰方泡洗足部可以明顯改善糖尿病足0級(jí)癥狀及體征；清熱解毒水劑清潔創(chuàng)面能較快的使創(chuàng)面潔凈；予生肌油劑涂搽患處，陽(yáng)虛者加用艾條溫灸創(chuàng)面及其周圍組織，能明顯縮短足部潰瘍愈合的時(shí)間?？傊嗅t(yī)外治法治療糖尿病足療效顯著，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]余群，劉德潔，龍昭玉.康復(fù)新治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察[J].臨床薈萃，2008，19：313-315.

[2]黃子慧.提膿祛腐液外用治療結(jié)核性竇道32例臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，1 ：221.

[3]符劍玲.中藥泡腳治療糖尿病足24例臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，3：334-336.

[4]謝菁.紅花注射液治療糖尿病足潰瘍臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2010，6：1544-1545.

[5]劉秀英.中藥外洗治療糖尿病足42例[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10，3：349.

[6]韓飛，楊海英，韓新玲，等.芪歸通絡(luò)湯聯(lián)合糖尿病足外洗方治療糖尿病足55例[J].河北中醫(yī)，2010，13，5：21-24.編輯/成森