湯云霞，陳倩茵，李夢媛，張賽賽，張靜琳

(愛爾眼科醫(yī)院眼底病科，廣州 510000)

近視已成為日益嚴(yán)重的健康問題，近視眼的患病率隨年齡增長而增加，其中以青少年患病率為最高[1]。近視眼不僅僅是屈光性眼病，還常伴有特征性的后極部和周邊部視網(wǎng)膜病變[2]。視網(wǎng)膜周邊部病變是指正常的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)因退行性變、血管損害或機械性牽拉所致的改變，是導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的主要病因，其發(fā)病原因不詳，但臨床資料[3]表明其與近視明顯相關(guān)。近視患者隨著度數(shù)的增長及眼軸的增加，視網(wǎng)膜周邊部也會有不同程度的改變，并且還可能不斷進展。常見的視網(wǎng)膜周邊部病變性質(zhì)分為霜樣變性、樹枝樣變性、格子樣變性、玻璃體牽引灶、囊樣變性、非壓迫性發(fā)白、視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離[4]。近幾年又將霜樣變性、樹枝樣變性及蝸牛跡樣變性均歸類于視網(wǎng)膜格子樣變性[5]。視網(wǎng)膜裂孔、格子樣變性、玻璃體牽引灶及囊性視網(wǎng)膜突起病變均為視網(wǎng)膜脫離的危險因素。因此，應(yīng)對近視患者進行詳細(xì)的術(shù)前眼底篩查，對發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜周邊部病變的近視患者應(yīng)從嚴(yán)掌握屈光手術(shù)的適應(yīng)證。準(zhǔn)備做屈光手術(shù)的患者，術(shù)前若發(fā)現(xiàn)有臨床意義的周邊部視網(wǎng)膜病變，需預(yù)防性處理這些潛在的視網(wǎng)膜病變[6]。目前尚無快速、有效的檢查設(shè)備應(yīng)用于屈光手術(shù)前眼底的篩查，歐堡Daytona超廣角眼底成像系統(tǒng)是最新一代的眼底檢查儀器，具有免散瞳、非接觸、超廣角等特點[7-8]，一次即可顯示眼底200°的范圍，明顯提高了工作效率，同時也避免了散瞳帶來的危險和不舒適感。愛爾眼科醫(yī)院應(yīng)用歐堡Daytona 200度超廣角激光掃描檢眼鏡及三面鏡對屈光手術(shù)前患者進行眼底周邊部視網(wǎng)膜病變的篩查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：2017年6月至2018年3月在愛爾眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心就診患者1 000例(2 000只眼)，年齡18～40歲，眼壓＜21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，近視度數(shù)小于-12.00 DS，矯正視力≥0.8。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有其他眼部手術(shù)史；有眼外傷史；有斜弱視病史；有圓錐角膜及角膜斑翳者；有明顯的晶狀體或玻璃體混濁。本臨床研究已通過愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查和批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。

1.2 檢查方法

屈光手術(shù)前的常規(guī)檢查包括裸眼遠近視力、裂隙燈檢查、電腦驗光、綜合驗光儀驗光、非接觸式眼壓計測量眼壓、角膜地形圖等，并做好詳細(xì)記錄。

連續(xù)檢查患有不同程度近視患者1 000例(2 000只眼)，先于小瞳下在暗室內(nèi)由1名技師應(yīng)用歐堡Daytona 200度超廣角激光掃描檢眼鏡拍攝眼底圖像(正位、上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)方位)，保存圖像，并記錄檢查的時間。由1名醫(yī)師單獨通過歐堡超廣角激光眼底鏡的掃描圖像作出診斷并記錄病變的眼別、類型及位置。散瞳后再由另1名臨床經(jīng)驗較豐富的醫(yī)師對患者進行三面鏡檢查，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果及檢查時間。為便于描繪檢查所見，以渦靜脈壺腹作一環(huán)形連線作為眼底后極部和周邊部的分界線。將檢查結(jié)果分類匯總，對比2種不同檢查方法對于眼底周邊視網(wǎng)膜病變的檢出陽性率的一致性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，分別統(tǒng)計歐堡Daytona超廣角眼底成像檢查和三面鏡檢出周邊部各種視網(wǎng)膜病變眼數(shù)，將結(jié)果進行Kappa一致性檢驗分析，以Kappa值的大小和范圍來評判兩種檢查方法的一致性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究對1 000例(2 000只眼)患者進行眼底檢查，其中男455例(910只眼)，女545例(1 090只眼)，平均年齡27.12歲；平均近視病史12.69年；平均眼壓16.88 mmHg。

2.2 檢查時間

歐堡Daytona 200度超廣角激光掃描檢眼鏡眼底檢查的時間為(2.76±0.45) min；三面鏡檢查時間為(6.48±1.25) min。

2.3 近視度數(shù)與病變分布

低度近視組：＜-3.00 DS為154例(308只眼)，其中超廣角照相發(fā)現(xiàn)45只眼有周邊部視網(wǎng)膜病變，三面鏡下發(fā)現(xiàn)46只眼有周邊部視網(wǎng)膜病變。中度近視組：-3.00～-6.00 DS中度近視為628例(1 256只眼)，其中超廣角照相發(fā)現(xiàn)197只眼有周邊部視網(wǎng)膜病變，三面鏡下發(fā)現(xiàn)204只眼有周邊部視網(wǎng)膜病變；高度近視組：＞-6.00 DS高度近視為218例(436只眼)，其中超廣角照相發(fā)現(xiàn)68只眼有周邊部視網(wǎng)膜病變，三面鏡下發(fā)現(xiàn)72只眼有周邊部視網(wǎng)膜病變。兩種檢查方法對于不同度數(shù)近視的檢出陽性率具有很好的一致性(Kappa值0.8～1.0)，中高度近視周邊部視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率高于低度近視(表1)。

2.4 免散瞳下Daytona 200度超廣角激光掃描檢眼鏡眼底檢查結(jié)果

在2 000只受檢眼中，周邊部視網(wǎng)膜病變發(fā)病率為15.50%，其中各種周邊部視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率分別為：視網(wǎng)膜格子樣變性8.05%，單純視網(wǎng)膜裂孔1.55%，視網(wǎng)膜變性裂孔伴淺脫離0.30%，視網(wǎng)膜非壓迫性發(fā)白2.60%，視網(wǎng)膜鋪路石樣變性1.10%，玻璃體牽拉視網(wǎng)膜病變1.50%，囊性視網(wǎng)膜突起病變0.40%。

2.5 散瞳下三面鏡眼底檢查結(jié)果

在2 000只受檢眼中，周邊部眼底多呈不同程度改變，周邊部視網(wǎng)膜病變發(fā)病率為16.10%。其中各種周邊部視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率分別為：視網(wǎng)膜格子樣變性8.20%，單純視網(wǎng)膜裂孔1.75%，視網(wǎng)膜變性裂孔伴淺脫離0.30%，視網(wǎng)膜非壓迫性發(fā)白2.60%，視網(wǎng)膜鋪路石樣變性1.10%，玻璃體牽拉視網(wǎng)膜病變1.65%，囊性視網(wǎng)膜突起病變0.50%。

以上兩種檢查各種周邊部視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率分別經(jīng)過Kappa一致性檢驗得出Kappa值為0.8～1.0，說明這2種方法具有很好的一致性(表2)。

表1 近視度數(shù)與病變檢出率Table 1 Degree of myopia and detection rate of pathological changes

表2 兩種檢查結(jié)果對比Table 2 Comparison of the results of two types of examinations

2.6 處理及隨訪

上述患者中有視網(wǎng)膜格子樣變性、單純視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜變性裂孔伴淺脫離、玻璃體牽拉視網(wǎng)膜病變及囊性視網(wǎng)膜突起病變215只眼均在愛爾眼科醫(yī)院進行了視網(wǎng)膜激光光凝治療；部分視網(wǎng)膜霜樣變性、視網(wǎng)膜非壓迫性發(fā)白及鋪路石樣變性建議定期觀察。經(jīng)激光光凝治療的患者均于治療后1～2周在小瞳下進行歐堡Daytona 200度超廣角激光掃描檢眼鏡檢查，發(fā)現(xiàn)激光光凝斑反應(yīng)均良好，5例視網(wǎng)膜變性裂孔伴淺脫離患者經(jīng)過視網(wǎng)膜激光治療后連續(xù)觀察3個月，發(fā)現(xiàn)淺脫離范圍無擴大，視網(wǎng)膜下液部分吸收，建議繼續(xù)觀察，暫時未行屈光矯正手術(shù)。其他患者均在1個月后進行了屈光矯正術(shù)，隨訪1～6個月，發(fā)現(xiàn)原病灶周圍激光斑色素形成良好，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

據(jù)文獻報道在近視的眼底病變中，周邊視網(wǎng)膜病變的危害性僅次于黃斑病變，但由于其不直接影響中心視力，多不易被早期發(fā)現(xiàn)，因而較黃斑病變具有更大的危險性[9]。視網(wǎng)膜周邊部病變的檢出率隨著近視屈光度的增加而增高，說明近視性屈光不正與視網(wǎng)膜周邊部退行性病變之間存在明顯的相關(guān)性，對于低度近視的患者即使無癥狀也應(yīng)定期進行眼底周邊部檢查[10]。本研究檢出的周邊部視網(wǎng)膜病變主要包括視網(wǎng)膜格子樣變性、單純視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜變性裂孔伴淺脫離、視網(wǎng)膜非壓迫性發(fā)白、視網(wǎng)膜鋪路石樣變性、玻璃體牽拉病變及囊性視網(wǎng)膜突起病變。視網(wǎng)膜格子樣變性在本研究中的檢出率為8.05%。有研究[11-12]指出：在視網(wǎng)膜脫離患者中大約是30%，伴有近視的患者其視網(wǎng)膜脫離的危險性明顯增加；囊性視網(wǎng)膜突起與無癥狀的小馬蹄形裂孔和視網(wǎng)膜下少量液有關(guān)。因此對于這些視網(wǎng)膜脫離的高危因素，需要早期發(fā)現(xiàn)和治療。

目前檢查眼底周邊部視網(wǎng)膜病變的主要方法有直接眼底鏡檢查、間接檢眼鏡檢查及三面鏡檢查，要詳細(xì)觀察眼底周邊部病變必須散瞳，但是散瞳檢查眼底需考慮患者的內(nèi)科情況，對患者的眼壓、前方深度等都有一定的要求，且需等待20～30 min瞳孔才能充分散大。直接檢眼鏡是使用較早的較普遍使用的眼底檢查設(shè)備，但由于其檢查距離近、所見范圍小、照明度低，對有屈光間質(zhì)混濁的病變，容易誤診、漏診；間接檢眼鏡放大倍數(shù)較小，眼底的一些細(xì)微病變不易分辨，且為倒像，檢查者不易掌握[13]。三面鏡檢查的范圍大、立體感強，在裂隙燈下使用時其放大倍數(shù)也更大，因此對于較小的病灶如玻璃體牽拉、視網(wǎng)膜較小的裂孔及囊性視網(wǎng)膜突起等這一類病灶有較高的檢出率，但三面鏡檢查時必需接觸患者的角膜，檢查前需滴用表麻藥及角膜保護凝膠，在檢查過程中患者會有較明顯的眼球壓迫感，裂隙燈光照射的刺激感，對于不配合的患者，也會出現(xiàn)一些病變的漏查、漏診，而且檢查出來的病變只有通過醫(yī)生的描述，患者不易理解。以往常用普通眼底照相機對周邊部視網(wǎng)膜病變進行圖像采集，但周邊病變聚焦困難，成像往往會不清晰，對于較大的病灶還需要有經(jīng)驗的技師或醫(yī)師進行多方位拼圖，大大延長了檢查的時間。

歐堡Daytona 200度超廣角眼底成像系統(tǒng)是以激光共焦掃描檢眼鏡為基礎(chǔ)，結(jié)合橢圓鏡面的設(shè)備，橢圓鏡面的優(yōu)點是具有兩個共軛焦點，其優(yōu)勢在于：1)免散瞳。即使在小瞳下也可以避開瞳孔的影響形成寬角掃描；2)超廣角。眼底成像系統(tǒng)能夠一次拍攝到視網(wǎng)膜的大部分范圍，按眼內(nèi)角計算約為200°(約占視網(wǎng)膜面積的80%)，通過眼位的引導(dǎo)(上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)4個方位)，就可拍攝到220°～240°整個視網(wǎng)膜的圖像[14]，對于較大的病灶可以在一張圖像上就能完全展現(xiàn)；3)省時。Daytona眼底成像系統(tǒng)平均檢查時間為(2.76±0.45) min；三面鏡平均檢查時間為(6.48±1.25) min，節(jié)省了近2倍的時間；4)圖像清。200°超廣角眼底成像拍攝照片的分辨率高達3 900像素×3 072像素，對于微小的病變還可以使用“放大鏡”功能；5)臨床實用價值。200°超廣角眼底成像系統(tǒng)具有強大的圖像數(shù)據(jù)庫管理功能，能更好地存儲患者多次的影像資料，便于患者復(fù)查時進行前后的對比，還可以通過互聯(lián)網(wǎng)或局域網(wǎng)實現(xiàn)遠程瀏覽圖像，對于有周邊部視網(wǎng)膜病變的患者，醫(yī)生可以更客觀直接地和患者一起查看并解釋病變的類型、范圍等，這樣患者更容易理解病變的危害性，更容易接受進一步的治療。本研究尚存在以下不足：1)由于檢查者操作經(jīng)驗不足、患者配合程度不佳、睫毛太長等因素的影響，有時視網(wǎng)膜上方及下方的成像欠清晰，本研究中有3只眼的視網(wǎng)膜格子樣變性，4只眼的視網(wǎng)膜裂孔，3只眼的玻璃體牽拉和2只眼的囊性視網(wǎng)膜突起在超廣角照相中均未被發(fā)現(xiàn)；2)由于歐堡Daytona 200度超廣角激光掃描檢眼鏡利用共軛雙焦點的原理成像，圖片可存在輕微變形失真，需醫(yī)師熟練掌握調(diào)整圖片的色調(diào)、亮度、對比度等閱片技術(shù)，同時還需要醫(yī)師對于視網(wǎng)膜異常的判斷有一定的臨床經(jīng)驗積累[15]。

本研究中歐堡Daytona 200度超廣角激光掃描檢眼鏡共檢出310只眼，檢出率為15.50%，而三面鏡檢查共檢出322只眼，檢出率為16.10%。有學(xué)者[16]曾對LASIK術(shù)前4 248眼進行大樣本病例檢查，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊變性率為18.31%，與本研究中Daytona 200度超廣角眼底成像對視網(wǎng)膜周邊部病變15.50%的檢出率無明顯差異。通過兩種檢查方法的結(jié)果分析對比可發(fā)現(xiàn)：對于視網(wǎng)膜裂孔伴淺脫離、視網(wǎng)膜非壓迫性發(fā)白及視網(wǎng)膜鋪路石樣變性病灶，2種檢查方法的檢出率是一致的；而對于部分視網(wǎng)膜格子樣變性、單純視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體牽拉及囊性視網(wǎng)膜突起這類病灶，歐堡Daytona 200度超廣角激光掃描檢眼鏡下會有小部分的遺漏，主要是由患者眼位引導(dǎo)的不配合及睫毛的遮擋而造成，但通過檢出率的統(tǒng)計學(xué)分析，兩組檢查結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；其中有臨床意義的視網(wǎng)膜格子樣變性、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜變性裂孔伴淺脫離、玻璃體牽拉視網(wǎng)膜病變及囊性視網(wǎng)膜突起病變215只眼均已行預(yù)防性視網(wǎng)膜激光光凝治療。

綜上所述，歐堡Daytona 200度超廣角激光掃描檢眼鏡不僅可以應(yīng)用于屈光手術(shù)前眼底檢查，為屈光手術(shù)術(shù)前發(fā)現(xiàn)眼底周邊部視網(wǎng)膜病變提供了一條省時高效的途徑，可輔助醫(yī)師術(shù)前評估患者手術(shù)時機的選擇，術(shù)后可能出現(xiàn)的眼底變化及視力變化情況，從而建立手術(shù)患者的個性化手術(shù)方式選擇及隨訪，最大程度地降低患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險，也可以應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期篩查和隨訪，可以幫助更多的臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)各種眼底病變，特別是周邊部的視網(wǎng)膜病變，并及時治療，更好地為患者服務(wù)。