張婉琪，程纓淋，黃惠春，王耿，王振茂

(汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心白內(nèi)障科，廣東 汕頭 515041)

現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入屈光手術(shù)時代，而高度近視的白內(nèi)障手術(shù)患者由于術(shù)前特殊的閱讀習(xí)慣，為滿足其近距離閱讀的舒適性，通常在白內(nèi)障手術(shù)中予預(yù)留部分近視度數(shù)，而術(shù)后由于囊袋的收縮可能造成人工晶狀體的位移，從而導(dǎo)致術(shù)后屈光度的變化[1]。本研究通過眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)定期觀察高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后患者的有效晶狀體位置(effective lens position，ELP)，了解高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后ELP的變化規(guī)律及其變化影響因素，為對高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)中預(yù)留屈光度提供理論依據(jù)和指導(dǎo)，提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心2017年6月至2018年1月確診高度近視合并白內(nèi)障的行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的患者共21例(27眼)，其中男5例(6眼)，女16例(21眼)，年齡49～82(60.48±8.78)歲。術(shù)前晶體混濁按照晶狀體混濁分類系統(tǒng)III(Lens Opacities Classification System, version III，LOCS III)分級，晶體核硬度按照Emery分級，27眼中核硬度II級為13眼，III級為11眼，IV級為3眼。高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)為近視屈光度≥-6.00D或眼軸長度≥26.00 mm。排除晶狀體懸韌帶異常及嚴(yán)重眼底疾患者(如黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等)；術(shù)中或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者，如晶狀體脫位、后囊膜破裂、眼內(nèi)炎等。本研究已獲得汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前3天常規(guī)抗生素滴眼液點(diǎn)眼，并行裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈、眼底鏡檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查、眼部A超及B超、角膜曲率等。行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，同一手術(shù)者施行手術(shù)，術(shù)中采用連續(xù)居中環(huán)形撕囊，直徑大小約5.5 mm，I/A注吸手柄行后囊膜及前囊口囊膜拋光，植入人工晶狀體，本研究共應(yīng)用三種人工晶狀體(Rayner920H 12例、Zeiss509M 9例、SOFTEC HD 6例)。術(shù)后常規(guī)抗生素及激素滴眼液點(diǎn)眼。記錄術(shù)后1天、1周、1個月的裸眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力、屈光度。本研究中所記錄的視力值均需轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的Log MAR視力[logMAR值=log(1/小數(shù)視力值)]。其中，視力為指數(shù)的患者其LogMAR視力值記為2.0，視力為手動的患者其LogMAR視力值記為3.0，視力為光感的患者其LogMAR視力值記為4.0。屈光度檢查使用電腦驗(yàn)光儀結(jié)合綜合驗(yàn)光儀主覺驗(yàn)光所得。眼軸長度及晶狀體厚度均采用IOL Master生物測量儀檢查。使用Tomey SS1000 AS-OCT測量ELP。ELP測量及圖像分析由同一檢查者完成，在自然光條件下進(jìn)行檢查。應(yīng)用Tomey SS1000 AS-OCT自帶的前房測量工具測量中央前房深度和ELP。中央前房深度為瞳孔中心角膜后表面到晶狀體前表面的距離。ELP為在視軸上瞳孔中心角膜后表面到人工晶狀體前表面的距離。人工晶狀體的實(shí)際軸向運(yùn)動為術(shù)后隨訪各時間段ELP變化的均方根(root mean square，RMS)[2]。

n=隨訪次數(shù)-1，i的取值范圍為1～n。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)用于檢測數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布；術(shù)后UCVA，BCVA，ELP的統(tǒng)計分析使用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；配對t檢驗(yàn)用于分析術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)之間ELP的關(guān)系。Spearman相關(guān)系數(shù)用于分析術(shù)后ELPRMS與眼軸長度、晶狀體厚度關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 視力

患者術(shù)后1 d、1周、1個月時的UCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.943，P=0.163)；患者術(shù)后1天、1周、1個月時的BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.039，P=0.369；表1)。

2.2 有效晶狀體位置

術(shù)后1 d、1周、1個月3種不同人工晶狀體ELP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。患者術(shù)后1天ELP為(4.17±0.39) mm，1周為(4.09±0.38)mm，1個月為(4.31±0.44) mm，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。術(shù)后1天與1周ELP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.546，P=0.002)，與1個月ELP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.636，P=0.014)，術(shù)后1周與1月ELP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.077，P＜0.0001)，術(shù)后1 d至1周人工晶狀體輕度前移，1周至1個月人工晶狀體輕度后移。術(shù)后ELP實(shí)際軸向運(yùn)動為(0.19±0.13) mm，術(shù)前晶狀體厚度為(4.47±0.40) mm，術(shù)前眼軸長度為(27.86±3.11) mm。ELPRMS與術(shù)前晶狀體厚度呈正相關(guān)(r=0.648，P＜0.0001)，與術(shù)前眼軸無相關(guān)關(guān)系(r=0.227，P=0.255)。

表1 術(shù)后各時間點(diǎn)UCVA，BCVATable 1 UCVA and BCVA of 1 day, 1 week and 1month after surgery

表2 三種人工晶狀體術(shù)后各時間點(diǎn)有效晶狀體位置的比較Table 2 Comparison of effective lens position of the different IOL

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療高度近視合并白內(nèi)障的首選方案，有效晶狀體位置反映的是白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體在眼球內(nèi)的縱向位置，即視軸上角膜后頂點(diǎn)至人工晶狀體前表面的距離。Nejima等[3]對普通白內(nèi)障術(shù)后患者進(jìn)行有效晶狀體位置的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d至1周人工晶狀體輕度前移，1周至1個月人工晶狀體輕度后移，1～6個月相對平穩(wěn)。由于高度近視患者長眼軸、較大囊袋及晶狀體懸韌帶松弛的解剖特點(diǎn)[4-6]，術(shù)后可能引起人工晶狀體的軸向運(yùn)動，但這類患者術(shù)后的有效晶狀體位置變化未見報道。

本研究采用日本TOMEY SS1000眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀測量患者術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)ELP。眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀為科研人員提供一種無接觸式、不受手術(shù)操作限制的獲取患者眼前節(jié)參數(shù)的手段。其更高的空間分辨率、高速圖像采集、掃描標(biāo)準(zhǔn)化能力、非接觸性和專業(yè)知識的最低要求使OCT方法優(yōu)于UBM[7]。TOMEY SS1000眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀系統(tǒng)自帶軟件可以用來進(jìn)行有效晶狀體位置分析。本研究主要應(yīng)用了其前房模式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，前房模式的對焦位置主要在角膜及人工晶狀體前表面，用于測量ELP。

本研究對高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d至1周人工晶狀體輕度前移，1周至1個月人工晶狀體輕度后移，這與Nejima等[3]的研究結(jié)果一致。而產(chǎn)生這種人工晶狀體的位置變化有研究認(rèn)為是由于白內(nèi)障術(shù)后前囊膜下及赤道部殘留的晶狀體上皮細(xì)胞的遷移、增殖而引起囊袋纖維化和收縮所導(dǎo)致的[8]。Eleftheriadis等[9]在電鏡下觀察囊袋內(nèi)的晶狀體上皮細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后晶狀體上皮細(xì)胞增生，分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)、內(nèi)含束狀排列膠原纖維，且細(xì)胞外基質(zhì)和成纖維細(xì)胞以前囊口邊緣最多。囊膜中殘留的晶狀體上皮細(xì)胞可導(dǎo)致后囊膜混濁、囊袋收縮綜合征等相關(guān)白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥[10]。Khambhiphant等[11]發(fā)現(xiàn)人工晶狀體的軸向運(yùn)動是由于晶狀體上皮細(xì)胞增殖遷移引起前囊口和后囊膜皺縮，產(chǎn)生向前向后的力量，當(dāng)向前的力大于向后的力時人工晶狀體向前移動，反之向后移動。因此考慮在本研究中出現(xiàn)的術(shù)后有效晶狀體位置變化也與晶狀體囊膜的皺縮相關(guān)，但仍需進(jìn)一步對術(shù)后晶狀體前囊口及囊膜情況觀察研究去證明。有學(xué)者研究表明白內(nèi)障術(shù)后1～6個月的人工晶狀體位置已穩(wěn)定[3]，故本研究觀察時間至術(shù)后1個月。此外，本研究中術(shù)后各時間點(diǎn)的視力變化無差異，雖然術(shù)后有效晶狀體位置有所變化，但其變化未對視力造成明顯影響。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后人工晶狀體的實(shí)際軸向運(yùn)動與患者術(shù)前晶狀體厚度呈正相關(guān)，即白內(nèi)障術(shù)前擁有較厚晶狀體的患者，術(shù)后更容易發(fā)生人工晶狀體的位移。但與術(shù)前眼軸長度無相關(guān)性。Ishibashi等[12]觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后人工晶狀體狀襻部與囊袋的相互作用力弱則不能有效地抑制晶狀體上皮細(xì)胞的遷移，從而引起囊袋皺縮。而本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前晶狀體厚度更大的患者，術(shù)后人工晶狀體位移更明顯，考慮可能是由于更厚的晶狀體有著更大的囊袋，囊袋更易皺縮，則更容易引起人工晶狀體位移。

從本研究的病例隨訪結(jié)果來看，高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后1 d至1周人工晶狀體輕度前移而造成近視偏移，但至術(shù)后1個月時人工晶狀體輕度后移而造成遠(yuǎn)視偏移，且術(shù)前晶狀體厚度越大，術(shù)后有效晶狀體位置位移越大，故在高度近視合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)時，人工晶狀體預(yù)留度數(shù)的估算應(yīng)考慮到術(shù)后人工晶狀體后移所帶來的遠(yuǎn)視漂移，從而使術(shù)后屈光度更解近目標(biāo)值。