陳 珊，于曉寒，周晴霖，于 飛，杜 建，劉 琳，鄭穎鵑，田大為

目前常見的眼底病變有糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等，對(duì)視力的影響非常大，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致失明，因此早期發(fā)現(xiàn)和防治眼底疾病非常重要。超廣角掃描激光檢眼鏡有助于視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、小兒視網(wǎng)膜病變等各種疾病的早期診斷和及時(shí)干預(yù)，同時(shí)還能通過眼底監(jiān)測全身健康狀況，為腫瘤等全身系統(tǒng)性疾病提供診斷依據(jù)。超廣角掃描激光檢眼鏡有多種成像模式，包括熒光素血管造影、吲哚青綠血管造影、偽彩色血管造影和眼底自動(dòng)熒光。筆者主要對(duì)超廣角掃描激光檢眼鏡的特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 臨床常用的眼底檢查方法

目前臨床上常用的眼底檢查設(shè)備有：雙目間接鏡檢查、糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）標(biāo)準(zhǔn)7視野成像檢查法和Retcam。

臨床上使用最多也是最常用的眼底檢查設(shè)備是雙目間接檢眼鏡檢查。間接檢眼鏡照明度高、視野大、有立體感等，是最方便、最優(yōu)越的眼底檢查方法。但間接檢眼鏡成像小且為倒像，需散瞳，對(duì)一些眼底的細(xì)微變化不易分辨。這種檢查方法雖直觀有效，但操作困難，適合專業(yè)醫(yī)生使用。在實(shí)際操作過程中，檢查者需低頭站立，頭戴間接檢眼鏡、手持物鏡，面對(duì)大量而集中的檢查容易疲勞，檢查速度受到限制。并且只能通過手繪對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行描述，沒有任何客觀記錄。

ETDRS標(biāo)準(zhǔn)7視野法通過對(duì)每只眼睛拍攝7張立體照片，評(píng)估后極部視網(wǎng)膜病變的位置和范圍。缺點(diǎn)是，ETDRS標(biāo)準(zhǔn)7視野僅占全視網(wǎng)膜面積的34%，實(shí)質(zhì)性糖尿病視網(wǎng)膜病變可存在于ETDRS標(biāo)準(zhǔn)7視野以外的視網(wǎng)膜周邊部，可能會(huì)出現(xiàn)病灶評(píng)估遺漏的情況。Retcam是一種嬰幼兒常用的手持式眼底相機(jī)，以數(shù)字格式對(duì)周邊視網(wǎng)膜成像，成像范圍是35°～50°。檢查完整的眼底包括周邊有時(shí)需要10余張照片，而且每一張都要調(diào)整亮度、焦點(diǎn)等，對(duì)檢查者的要求高，耗時(shí)長，圖像質(zhì)量也相對(duì)較差。而超廣角激光檢眼鏡無需散瞳，可在瞳孔直徑2 mm的情況下快速成像（0.4 s），圖像分辨率高，患者無不適、無損傷。連續(xù)、動(dòng)態(tài)、客觀的監(jiān)測眼底變化，檢查傳統(tǒng)技術(shù)無法檢查到的周邊眼底，評(píng)價(jià)已存在或潛在的眼底病變，幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)有效的診治。

2 超廣角掃描激光檢眼鏡的臨床應(yīng)用

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinitis，DR） 經(jīng)過多年的研究發(fā)現(xiàn)超廣角掃描激光檢眼鏡檢查在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中周邊視網(wǎng)膜檢查的重要性[1-2]。

2012年Silva等[3]分別用超廣角掃描激光檢眼鏡和ETDRS常規(guī)7視野眼底成像、常規(guī)檢眼鏡檢查對(duì)103例糖尿病患者（206只眼）進(jìn)行眼底檢查。超廣角和ETDRS，顯示二者判斷結(jié)果一致性為84%，K值0.85；超廣角和臨床散瞳檢眼鏡檢查，二者判斷結(jié)果一致性為70%，K值0.77；說明三者檢查結(jié)果有很高的一致性和實(shí)質(zhì)相關(guān)性。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)超廣角比散瞳的ETDRS的時(shí)間節(jié)省近1/2，還不包括散瞳時(shí)間。2017年，林秀琴[4]選取了120例（240只眼）糖尿病患者進(jìn)行DR篩查，對(duì)比超廣角掃描激光檢眼鏡與7視野眼底圖像兩種檢查方法在DR診斷方面的準(zhǔn)確性、特異性和敏感性。結(jié)論是超廣角掃描激光檢眼鏡操作簡單、診斷率高，是篩查DR的最佳方法。與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查比較，超廣角熒光血管造影能夠發(fā)現(xiàn)糖尿病患者更多的眼底血管病變，優(yōu)于糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷和分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)七視野眼底檢查。許阿敏等[5]發(fā)現(xiàn)，判斷DR分期時(shí)，超廣角熒光眼底血管造影與7視野30度的眼底檢查高度一致。與7視野檢查比較，超廣角掃描激光檢眼鏡所覆蓋的視網(wǎng)膜可見面積、視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管區(qū)、全視網(wǎng)膜激光光凝面積大小分別是前者的3.16、3.38、2.22、3.15倍。其中視網(wǎng)膜病變有8只眼是經(jīng)超廣角熒光血管造影發(fā)現(xiàn)的，在標(biāo)準(zhǔn)7視野檢查中未發(fā)現(xiàn)。

2.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 超廣角掃描激光檢眼鏡熒光素血管造影可用來診斷、管理和治療由于靜脈阻塞帶來的視覺后遺癥，如新生血管和黃斑水腫[6]。高鴿等[7]納入了40例（41只眼）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者的傳統(tǒng)偽彩色血管造影和超廣角偽彩色血管造影進(jìn)行了研究分析。與傳統(tǒng)偽彩色血管造影圖像相比，超廣角偽彩色血管造影圖像的視網(wǎng)膜可視面積、無灌注區(qū)面積、所需激光面積是傳統(tǒng)偽彩色血管造影圖像的2.03、1.57、1.96倍。未激光治療的27只眼中有無灌注區(qū)的是22只眼，其中15只眼合并黃斑水腫（14只眼在赤道部以前）；激光治療的14只眼中有黃斑水腫的是9只眼，其中7只眼合并無灌注區(qū)（6只眼在赤道部以前）。結(jié)果表明超廣角熒光素血管造影對(duì)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的診療有臨床意義，病變觀測范圍可以擴(kuò)大到極周邊。

2.3 小兒視網(wǎng)膜疾病 有文獻(xiàn)已經(jīng)證明，在一組5～12歲的16名兒童中，超廣角熒光素血管造影在多種疾病中的應(yīng)用，包括葡萄膜炎、遺傳性視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良、兒童視網(wǎng)膜血管疾病、外傷、感染和腫瘤等[8]。還有研究使用超廣角掃描激光檢眼鏡在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和其他增殖性視網(wǎng)膜病變中獲得了非常有臨床意義的圖像[9]。這些小兒患者可以口服熒光素完成熒光素血管造影檢查，為門診小兒患者提供了一種侵入性較小的成像選擇。此外可以使用靜脈熒光素，但由于很難對(duì)患者進(jìn)行快速定位，因此可能會(huì)錯(cuò)過早期血管充盈[10]。超廣角掃描激光檢眼鏡在小兒視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用需要在未來的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4 視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離 超廣角成像在某些情況下可以更精確的記錄視網(wǎng)膜脫離和裂孔的范圍、大小等，但對(duì)上、下外周病變檢測的敏感性較低[10-11]，通過眼位引導(dǎo)可以克服這一缺點(diǎn)。有研究者證實(shí)，患者凝視正前方時(shí)，未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，但讓患者向下看，通過眼位引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)了下方的視網(wǎng)膜脫離[8]。

在Khandhadia等[12]向眼科部門報(bào)告的219例患者中，眼科醫(yī)師檢測到7例視網(wǎng)膜脫離患者，而獨(dú)立審查員通過超廣角掃描激光檢眼鏡，也檢測到7例視網(wǎng)膜脫離患者。Bonnay等[11]另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，向視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師就診的可能為視網(wǎng)膜脫離的患者，通過超廣角成像，除了由專家診斷為視網(wǎng)膜脫離的56只眼，使用超廣角掃描激光檢眼鏡還檢測到兩個(gè)視網(wǎng)膜脫離，一個(gè)上象限和一個(gè)下象限?？梢姵瑥V角掃描激光檢眼鏡不僅可用于記錄視網(wǎng)膜脫離和裂孔的位置、大小和范圍，而且可為術(shù)后監(jiān)測提供有用的功能信息。

2.5 年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD） Reznicek等[13]證明與健康人比較，AMD患者的外周自發(fā)熒光顯著增加，這種自發(fā)熒光的不規(guī)則性也明顯增加。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的AMD眼有外周異常，這些異?？稍诔瑥V角自發(fā)熒光和假色素上檢測到[14]。隨后進(jìn)行了一項(xiàng)200例AMD患者的大型前瞻性研究，該研究很好地描繪了周圍自發(fā)熒光變化的不同表型[15]。Friberg等[16]研究也指出AMD患者周邊視網(wǎng)膜異常熒光較正常人更常見，大多數(shù)AMD患者中周部視網(wǎng)膜都存在玻璃膜疣，他們認(rèn)為AMD不僅僅是黃斑部病變，其周邊視網(wǎng)膜也同樣受累。此外，宋玥[17]通過超廣角掃描激光檢眼鏡眼底彩照及超廣角眼底自發(fā)熒光發(fā)現(xiàn)，AMD患者特別是濕性AMD人群伴有周邊視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞相關(guān)異常的風(fēng)險(xiǎn)更高。這些發(fā)現(xiàn)還表明，外周異?？梢宰鳛榧膊?yán)重程度的生物標(biāo)記物，甚至可以預(yù)測一個(gè)人患新生血管性AMD的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC） Shin等[18]比較了73只CSC患眼的超廣角掃描激光檢眼鏡眼底自動(dòng)熒光圖像和傳統(tǒng)海德堡眼底自動(dòng)熒光圖像，在合并嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離的患眼中超廣角掃描激光檢眼鏡的眼底自動(dòng)熒光可以更好的顯示病灶的邊界并且對(duì)不伴視網(wǎng)膜脫離的患眼可以更好的檢測其外層視網(wǎng)膜損傷。Pang等[19]對(duì)37例CSC患者65只眼行超廣角掃描激光檢眼鏡自動(dòng)熒光聯(lián)合吲哚菁綠造影，研究發(fā)現(xiàn)57%的患者可見包括延伸至后極部50°范圍外的多種眼底自動(dòng)熒光病變類型。他們認(rèn)為超廣角掃描激光檢眼鏡自動(dòng)熒光聯(lián)合吲哚菁綠造影相較于傳統(tǒng)影像模式可以在單張圖像內(nèi)顯示更大的病變范圍，這對(duì)于 CSC 的診斷、監(jiān)測、治療都有重要意義。

2.7 視網(wǎng)膜血管炎和葡萄膜炎 超廣角熒光素血管造影的出現(xiàn)首次使人們看到了遠(yuǎn)周區(qū)的毛細(xì)血管滲漏。這在2個(gè)用超廣角熒光素血管造影成像的視網(wǎng)膜血管炎患者中首次被證實(shí)[20]。2013年Reeves等[21]應(yīng)用超廣角掃描激光檢眼鏡偽彩色血管造影對(duì)26例后部葡萄膜炎患者進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，確定了26例患者視網(wǎng)膜血管炎的范圍及激光光凝或免疫抑制治療的方案，9例患者治療效果的檢測水平得以提高，并且在13例患者中發(fā)現(xiàn)了常規(guī)的臨床檢查沒能發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜血管炎。2014年Mesquida等[22]對(duì)20例（38只眼）白塞氏病患者的研究發(fā)現(xiàn)，超廣角掃描激光檢眼鏡檢查在16例患者（80%）視網(wǎng)膜血管炎的診斷和范圍確定方面提供了幫助，在13例患者（65%）的藥物治療和激光光凝術(shù)的制定提供了幫助，在11例患者（55%）的眼底病變監(jiān)控方面提供了幫助；33只眼接受了超廣角偽彩色血管造影檢查，其中28只眼（84.8%）發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜血管炎，而在臨床檢查中并未發(fā)現(xiàn)。2016年王齊[23]對(duì)78例葡萄膜炎患者進(jìn)行了研究，傳統(tǒng)眼底熒光素血管造影檢查出葡萄膜炎患者70例，靈敏度89.74%；超廣角眼底熒光素血管造影檢查出葡萄膜炎患者77例，靈敏度98.72%；超廣角眼底熒光血管造影的檢出率和靈敏度明顯高于傳統(tǒng)熒光素血管造影?？梢姡瑥V角眼底熒光血管造影對(duì)視網(wǎng)膜血管炎和葡萄膜炎的靈敏度和檢出率均較高，對(duì)葡萄膜炎的診斷有重要意義，值得臨床應(yīng)用。

2.8 脈絡(luò)膜腫瘤 超廣角掃描激光檢眼鏡可為視網(wǎng)膜周邊的腫瘤成像提供優(yōu)勢，增強(qiáng)對(duì)治療的診斷和監(jiān)測[24]。超廣角掃描激光檢眼鏡外周自發(fā)熒光表現(xiàn)為高熒光的脂褐素堆積，可為具有橘色色素的腫瘤提供有價(jià)值的信息，脂褐素是惡性黑色素瘤生長的危險(xiǎn)因素[25]。Peer等[26]使用超廣角激光檢眼鏡對(duì)104例黑色素瘤患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表明超廣角掃描激光檢眼鏡測量的腫瘤基底直徑比超聲測量的腫瘤直徑要大，可能是因?yàn)樯匮由斓讲∽兎秶酝?。另一?xiàng)研究評(píng)估了使用超廣角掃描激光檢眼鏡測量黑色素細(xì)胞病變的準(zhǔn)確性，并與超聲測量結(jié)果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在這2種模式之間腫瘤基底的測量結(jié)果有顯著的相關(guān)性[27]。

超廣角掃描激光檢眼鏡紅綠激光以及自發(fā)熒光成像可區(qū)分脈絡(luò)膜色素痣和黑色素瘤。脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤在紅色激光通道較暗，在綠色激光通道較亮，在紅綠激光圖像中都可顯示，而脈絡(luò)膜色素痣只在紅通道顯示[28]。在一項(xiàng)研究中，脈絡(luò)膜黑色素瘤的超廣角掃描激光檢眼鏡自發(fā)熒光信號(hào)明顯低于脈絡(luò)膜痣的自發(fā)熒光信號(hào)[29]，但在紅色或綠色反射成像上無明顯差異[27]。這些影像學(xué)特征與其他惡性腫瘤危險(xiǎn)因素相結(jié)合，顯示出超廣角掃描激光檢眼鏡檢測惡性腫瘤的高度敏感性和特異性[27]。

超廣角自發(fā)熒光對(duì)于鑒別和監(jiān)測視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤是至關(guān)重要的。有研究猜想，與常規(guī)熒光素血管造影或臨床檢查相比，使用超廣角掃描激光檢眼鏡熒光素血管造影對(duì)病變檢測的敏感性要高得多[30]。超廣角成像已成為監(jiān)測可疑或已治療病變的必要手段，但僅在確定腫瘤的惡性潛能和診斷方面起輔助作用，補(bǔ)充臨床檢查、光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）和超聲檢查。隨著吲哚青綠血管造影甚至可能是OCT集成到超廣角成像設(shè)備中，它將有可能成為所有眼科腫瘤學(xué)診斷方面的必備手段。

3 疾病篩查

超廣角掃描激光檢眼鏡還可用于周邊視網(wǎng)膜退行性病變[31-33]、屈光手術(shù)前[32]、飛行體檢[33]的眼底篩查。

Chou[31]在新英格蘭眼科中心選取了150例患者進(jìn)行雙盲對(duì)照研究，結(jié)果證明超廣角掃描激光檢眼鏡檢查與散瞳檢查的結(jié)果相似。2004年，Jones[32]選取了800例患者，通過超廣角掃描激光檢眼鏡與散瞳雙目間接檢眼鏡檢查的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，超廣角視網(wǎng)膜成像對(duì)周邊病變的漏診率非常小，與散瞳雙目間接檢眼鏡檢查具有很高的一致性。Kristen[33]選取了170名（330眼）受試者，進(jìn)行了超廣角掃描激光檢眼鏡影像輔助檢查與傳統(tǒng)眼底檢查的比較，結(jié)果表明兩種檢查方法檢出的結(jié)果具有良好的一致性。

郝更生等[34]對(duì)擬行準(zhǔn)分子激光手術(shù)的患者312例（624只眼），進(jìn)行了超廣角掃描激光檢眼鏡鏡和散瞳后前置鏡結(jié)合三面鏡檢查。前置鏡結(jié)合三面鏡共檢出眼底病變70例（108只眼），檢出率為17.3%；超廣角掃描激光檢眼鏡共檢出眼底病變69例（107只眼），檢出率為17.1%；2種檢查方法的檢出一致性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。2008年，王麗[35]選取了1 281名航空人員，超廣角掃描激光檢眼鏡與傳統(tǒng)直接檢眼鏡檢查兩種檢查方法的一致性較高（93.4%，Kappa=1.00），但是采用超廣角掃描激光檢眼鏡有著更高的檢出率（26.85%＞ 20.75%）。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療

超廣角掃描激光檢眼鏡更適合醫(yī)療衛(wèi)生條件不發(fā)達(dá)的邊遠(yuǎn)地區(qū)或海島、艦船上的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療。視網(wǎng)膜疾病的遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷已經(jīng)在小兒視網(wǎng)膜病變[36]，巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎[37]和糖尿病視網(wǎng)膜病變[38]的多項(xiàng)研究中得到廣泛應(yīng)用和驗(yàn)證。美國航天局也曾經(jīng)使用超廣角掃描激光檢眼鏡對(duì)航天員的視網(wǎng)膜血管進(jìn)行監(jiān)測和遠(yuǎn)程醫(yī)療[39]。超廣角掃描激光檢眼鏡在醫(yī)療落后地區(qū)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個(gè)特殊優(yōu)勢是患者可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)的專家會(huì)診并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，使患者得到更專業(yè)的診療和護(hù)理，節(jié)約醫(yī)生、患者的金錢、時(shí)間和精力，滿足大眾的醫(yī)療需求。

5 局限性

視網(wǎng)膜82%的成像面積，其計(jì)算是基于兩個(gè)假設(shè)：眼睛的半徑和鋸齒緣位于230°內(nèi)。因此，超廣角掃描激光檢眼鏡200°的視網(wǎng)膜眼底成像，無法對(duì)整個(gè)外圍的鋸齒緣成像，可能會(huì)漏掉視網(wǎng)膜前病變[40-41]。由于成像系統(tǒng)沒有將圖像標(biāo)準(zhǔn)化到眼睛的特定軸上，圖像上的距離和面積的測量可能與眼睛的實(shí)際尺寸不一致[40]。超廣角掃描激光檢眼鏡使用紅綠激光而不是傳統(tǒng)的彩色眼底成像導(dǎo)致眼底圖片存在一定程度的變形或失真。整個(gè)眼底的圖像對(duì)比度不均勻，特別是在非散瞳狀態(tài)下[41]。超廣角掃描激光檢眼鏡的景深非常大，可能會(huì)導(dǎo)致患者的睫毛或鼻子出現(xiàn)在圖像中，使用窺器蓋可能會(huì)減少這種偽像，但不能完全消除[42]。

6 結(jié)論和展望

超廣角掃描激光檢眼鏡克服了傳統(tǒng)眼底檢查設(shè)備的不足，可為醫(yī)學(xué)鑒定提供客觀手段，但是該技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用還有待進(jìn)一步證實(shí)。超廣角掃描激光眼底鏡有可能更廣泛地用于患者的疾病篩查和遠(yuǎn)程醫(yī)療，此外還可協(xié)助患者制定治療干預(yù)計(jì)劃，例如激光治療，并且還可在患者的疾病記錄中發(fā)揮作用，這在當(dāng)前的醫(yī)療法律環(huán)境中日益重要。未來還需要進(jìn)一步明確超廣角掃描激光檢眼鏡在患者周邊視網(wǎng)膜病變應(yīng)用中的臨床意義，以及它如何為管理決策提供信息，超廣角掃描激光檢眼鏡數(shù)字化眼底檢查技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)?huì)發(fā)揮重要的醫(yī)學(xué)價(jià)值。